胸部常見疾病CT診斷與鑒別診斷

第一節(jié)正常胸部CT影像一、縱隔二、肺第1頁/共122頁第一頁，共123頁。檢查方法體位、呼吸：仰臥位，深吸氣屏氣掃描范圍：依病情范圍定層厚、層間距：一般為5mm/5mm掃描時(shí)間造影增強(qiáng)鑒別血管性與非血管性病變明確病變與縱膈血管的關(guān)系了解病變的血供，協(xié)助定性第2頁/共122頁第二頁，共123頁。一、縱隔－－分區(qū)九分法六分法第3頁/共122頁第三頁，共123頁。一、縱隔－－淋巴結(jié)前縱隔淋巴結(jié)前胸壁淋巴結(jié)血管前淋巴結(jié)中縱隔淋巴結(jié)氣管旁淋巴結(jié)氣管支氣管淋巴結(jié)奇靜脈淋巴結(jié)支氣管肺淋巴結(jié)（肺門淋巴結(jié)）隆突下淋巴結(jié)后縱隔淋巴結(jié)沿食管及降主動(dòng)脈分布，與隆突下淋巴結(jié)交通第4頁/共122頁第四頁，共123頁。一、縱隔－－正常CT圖像六個(gè)基本縱隔平面縱隔胸腔入口平面胸骨柄平面主動(dòng)脈弓平面主動(dòng)脈窗平面氣管分叉平面左心房平面第5頁/共122頁第五頁，共123頁。觀察縱隔結(jié)構(gòu)采用縱隔窗窗位：30~60Hu，窗寬：300~500Hu縱隔胸腔入口平面

胸骨柄平面第6頁/共122頁第六頁，共123頁。

主動(dòng)脈弓平面主動(dòng)脈窗平面第7頁/共122頁第七頁，共123頁。氣管分叉平面左心房平面第8頁/共122頁第八頁，共123頁。二、肺－－肺野和肺門肺野含有空氣的肺所顯示的低密度區(qū)域。肺紋理自肺門向肺野呈放射分布的樹枝狀影，由粗漸細(xì)，由肺A、V，支氣管及淋巴管組成。主要成分是肺動(dòng)脈分支，正常時(shí)上細(xì)下粗，表現(xiàn)為條形、橢圓形或圓形。肺葉肺段支氣管與肺動(dòng)脈伴行，且管徑相當(dāng)。肺門肺A、V大分支是肺門的主要組成部分。左側(cè)肺門高于右側(cè)1~2㎝。第9頁/共122頁第九頁，共123頁。二、肺－－肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)肺實(shí)質(zhì)肺實(shí)質(zhì)：肺部具有氣體交換功能的含氣間隙結(jié)構(gòu)，包括肺泡及肺泡壁。肺間質(zhì)肺間質(zhì)：支氣管和血管周圍，肺泡間隔及臟層胸膜下由結(jié)締組織所組成的支架和間隙。第10頁/共122頁第十頁，共123頁。二、肺－－肺葉及肺段如何識(shí)別肺葉葉間裂：兩側(cè)相鄰肺葉的邊緣部分，是識(shí)別肺葉的標(biāo)志，普通CT上表現(xiàn)為無血管結(jié)構(gòu)的透明帶，HRCT上表現(xiàn)為線狀影。肺段右肺有10個(gè)肺段，左肺有8個(gè)肺段?；拘螒B(tài)為尖端指向肺門的錐狀體。CT圖像上不能顯示肺段的界限，只能根據(jù)肺段支氣管及血管的走行定位。

觀察肺結(jié)構(gòu)采用肺窗窗位：-400~-700Hu，窗寬：1000~1500Hu第11頁/共122頁第十一頁，共123頁。識(shí)別葉間裂CT圖HRCT普通CT第12頁/共122頁第十二頁，共123頁。肺段的劃分第13頁/共122頁第十三頁，共123頁。

第二節(jié)基本病變CT表現(xiàn)第14頁/共122頁第十四頁，共123頁。一、支氣管阻塞及其后果腔內(nèi)阻塞腫塊、異物、先天性狹窄、分泌物郁積、水腫、血塊及痙攣收縮等原因腔外阻塞外在壓迫，如腫瘤、增大的淋巴結(jié)部分阻塞引起阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎完全阻塞引起阻塞性肺不張第15頁/共122頁第十五頁，共123頁。肺氣腫定義：終末細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的含氣腔隙過度充氣，異常擴(kuò)大同時(shí)伴有不可逆行肺泡壁的破壞。病理基礎(chǔ)：細(xì)支氣管炎及狹窄導(dǎo)致不完全性阻塞，引起活瓣樣通氣，致使終末細(xì)支氣管以遠(yuǎn)含氣腔隙過度充氣，繼發(fā)肺泡壁的破壞、合并成肺大泡。分類小葉中心型肺氣腫：小葉中心部透亮度升高，多見于肺上部全小葉型肺氣腫：透亮區(qū)累及整個(gè)小葉，多合并肺大泡，好發(fā)于中下葉間隔旁型肺氣腫：累及小葉邊緣部分，多表現(xiàn)為胸膜下的小氣泡，常合并胸膜下肺大泡第16頁/共122頁第十六頁，共123頁。CT表現(xiàn)兩肺透亮度升高，可見肺大泡肺紋理稀疏，變細(xì)，變直桶狀胸，前后徑增寬懸垂心第17頁/共122頁第十七頁，共123頁。阻塞性肺不張

支氣管完全阻塞后，肺內(nèi)氣體多在18~24小時(shí)內(nèi)被循環(huán)的血液吸收，肺葉萎縮，同時(shí)肺泡產(chǎn)生一定量的滲液。分類：一側(cè)性、葉性、肺段性和小葉性CT表現(xiàn)直接征象：不張的肺組織密度升高，體積縮小，呈大片狀、三角形或小片狀，邊緣清楚銳利，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化?？娠@示梗阻的原因。間接征象：鄰近肺組織代償性膨脹，縱隔可向患側(cè)移位，肺門血管可以移位，膈肌上升，肋間隙變窄。第18頁/共122頁第十八頁，共123頁。第19頁/共122頁第十九頁，共123頁。二、肺部基本病變肺部病變主要有以下幾個(gè)方面滲出與實(shí)變鈣化結(jié)節(jié)與腫塊空洞與空腔肺間質(zhì)性改變：網(wǎng)狀、細(xì)線狀及條索狀影第20頁/共122頁第二十頁，共123頁。滲出與實(shí)變病理終末細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的含氣腔隙內(nèi)的空氣被病理性液體、細(xì)胞或組織所替代，常見的病理改變?yōu)檠仔詽B出、水腫液、血液、肉芽腫或腫瘤組織。CT表現(xiàn)腺泡結(jié)節(jié)影、片狀邊緣模糊影、肺段或肺葉分布的均勻致密影、蝴蝶翼狀分布大片影、磨玻璃樣陰影以及在實(shí)變陰影內(nèi)出現(xiàn)空氣支氣管征。第21頁/共122頁第二十一頁，共123頁。結(jié)節(jié)與腫塊直徑≤2cm的稱結(jié)節(jié)，＞2cm的為腫塊。最常見為腫瘤，其他有囊腫、結(jié)核球、炎性腫塊等。表現(xiàn)形式多樣良性：有包膜，邊緣銳利光滑，生長(zhǎng)慢，一般不壞死惡性：無包膜，多分葉，有毛刺，呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)快，中心可壞死囊腫隨呼吸，形態(tài)有改變轉(zhuǎn)移瘤，多發(fā)，胸膜下多見第22頁/共122頁第二十二頁，共123頁。空洞及空腔空洞

肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死，壞死組織經(jīng)引流支氣管排除而形成。常見于肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、肺霉菌感染和壞死性肉芽腫等?？斩幢诳捎蓧乃澜M織,肉芽組織,纖維組織,腫瘤組織,洞壁周圍的薄層肺不張所形成。多見于結(jié)核、肺癌。依病理變化可分為三種：蟲蝕樣空洞----無壁空洞是大片壞死組織內(nèi)的空洞,較小,形狀不一,多發(fā),洞壁由壞死組織形成第23頁/共122頁第二十三頁，共123頁。CT:實(shí)變肺實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)的透明區(qū),輪廓不整,蟲蝕狀,多見于干酪性肺炎

薄壁空洞洞壁薄,在3mm以下,由薄層纖維組織及肉芽組織形成CT:境界清晰,內(nèi)壁光滑,圓形透明區(qū),一般無液面,周圍很少實(shí)變影.常見于結(jié)核.厚壁空洞壁厚大于3mmCT:形狀不規(guī)則透明影,周圍由密度高的實(shí)變區(qū),內(nèi)壁凸凹不平,或光滑整齊,多為新形成的空洞.見于膿腫(有液平),肺結(jié)核(少),及腫瘤(內(nèi)不平).第24頁/共122頁第二十四頁，共123頁。第25頁/共122頁第二十五頁，共123頁?？涨皇欠蝺?nèi)生理腔隙的病理性擴(kuò)大，如肺大泡、含氣的肺囊腫及肺氣囊。CT：與薄壁空洞相似，但其壁較空洞壁薄，后約1mm。第26頁/共122頁第二十六頁，共123頁。肺間質(zhì)病變是發(fā)生在肺間質(zhì)的彌漫性病變，主要分布于支氣管、血管周圍、小葉間隔及肺泡間隔，而肺泡內(nèi)無或僅有少許病變?？砂l(fā)生在許多疾?。喝缏蚤g質(zhì)性肺炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)締組織病及塵肺等。CT表現(xiàn)索條狀、網(wǎng)狀、蜂窩狀及廣泛小結(jié)節(jié)狀影等第27頁/共122頁第二十七頁，共123頁。第28頁/共122頁第二十八頁，共123頁。三、胸膜病變胸腔積液氣胸及液氣胸胸膜肥厚、粘連、鈣化胸膜腫塊第29頁/共122頁第二十九頁，共123頁。胸腔積液胸腔積液,可由多種疾病侵犯胸膜引起積液胸腔積液可分：滲出液漏出液膿液血性積液乳糜性積液但CT表現(xiàn)大致相同,難以區(qū)別其性質(zhì),由于其量的大小不同及位置不同,可有以下幾種類型:第30頁/共122頁第三十頁，共123頁。游離積液：為后胸壁下弧形窄帶狀或新月形液體樣密度影，邊緣光滑整齊。包裹性積液：胸膜炎時(shí),臟壁層發(fā)生粘連,使積液局限于胸膜腔的某一部位.為自胸壁向肺野突出的凸鏡形液體樣密度影，基底寬而緊貼胸壁，與胸壁的夾角多呈鈍角，邊緣光滑，鄰近胸膜多有增厚，形成胸膜尾征。葉間積液：為葉間片狀或帶狀的高密度影，有時(shí)呈梭狀或球狀，積液量多時(shí)可形似腫瘤。

肺底積液：肺底與橫隔之間的胸腔積液。第31頁/共122頁第三十一頁，共123頁。第32頁/共122頁第三十二頁，共123頁。第33頁/共122頁第三十三頁，共123頁。第34頁/共122頁第三十四頁，共123頁。氣胸及液氣胸氣胸：空氣進(jìn)入胸腔則成進(jìn)入途徑壁層胸膜破壞臟層胸膜破壞病變引起臟層胸膜破裂由劇咳引起臟層胸膜破裂,自發(fā)性氣CT表現(xiàn)無肺紋理的透光區(qū)液氣胸：胸腔內(nèi)液體與氣體并存CT表現(xiàn)橫貫胸腔的液面,液面上方為空氣及壓縮的肺,有膈肌粘連時(shí),也可形成多房性液氣胸第35頁/共122頁第三十五頁，共123頁。第36頁/共122頁第三十六頁，共123頁。第37頁/共122頁第三十七頁，共123頁。第38頁/共122頁第三十八頁，共123頁。第三節(jié)常見胸部疾病的CT表現(xiàn)支氣管擴(kuò)張肺炎肺膿腫肺結(jié)核肺腫瘤縱隔原發(fā)性腫瘤第39頁/共122頁第三十九頁，共123頁。多見于兒童及青壯年病因：繼發(fā)于支氣管、肺的化膿性炎癥，肺不張及肺纖維化，少數(shù)先天性。發(fā)病機(jī)制：

慢性感染管壁破壞支氣管腔內(nèi)分泌物淤積、咳嗽管內(nèi)壓增高肺不張及纖維化管壁牽拉臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳血和咳大量膿痰支擴(kuò)一、支氣管擴(kuò)張第40頁/共122頁第四十頁，共123頁。柱狀支擴(kuò)：當(dāng)支氣管水平走行與CT層面平行時(shí)可表現(xiàn)為“軌道征”；當(dāng)支氣管和CT層面呈垂直走行時(shí)可表現(xiàn)為管壁圓形透亮影，呈“戒指征”。囊狀支擴(kuò)：支氣管遠(yuǎn)端呈囊狀膨大，成簇的囊狀擴(kuò)張可形成葡萄串狀陰影，合并感染時(shí)囊內(nèi)可出現(xiàn)液平及囊壁增厚。曲張形支擴(kuò)：表現(xiàn)支氣管徑呈粗細(xì)不均的囊柱狀改變，壁不規(guī)則，可呈串珠狀。當(dāng)擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)充滿粘液栓時(shí)，表現(xiàn)為棒狀或結(jié)節(jié)狀高密度陰影，類似“指狀征”改變。CT表現(xiàn)第41頁/共122頁第四十一頁，共123頁。Case1第42頁/共122頁第四十二頁，共123頁。Case2第43頁/共122頁第四十三頁，共123頁。Case3第44頁/共122頁第四十四頁，共123頁。二、肺炎大葉性肺炎支氣管肺炎（小葉性肺炎）間質(zhì)性肺炎第45頁/共122頁第四十五頁，共123頁。由肺炎雙球菌引起，好發(fā)冬春季，多見于青壯年臨床特征：起病急，以突然高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳鐵銹色痰病理分期及相應(yīng)的CT表現(xiàn)充血期：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張,充血,肺泡內(nèi)漿液滲出充血期:早期無陽性發(fā)現(xiàn),或只表現(xiàn)病變區(qū)肺紋理增多,透明度略低,或稍高的模糊影.病理分期CT表現(xiàn)大葉性肺炎第46頁/共122頁第四十六頁，共123頁。紅肝樣變期:病變發(fā)展至實(shí)變期,大量纖維蛋白及紅、白細(xì)胞等滲出，使肺組織變硬.灰肝樣變期:肺泡內(nèi)紅細(xì)胞減少，代之以大量的白細(xì)胞，切面呈灰色消散期炎性滲出物逐漸被吸收,消散,肺泡重新充氣.實(shí)變期:密度均勻的致密影,病變累及肺的一部分,其邊緣模糊.可見支氣管氣像.炎癥累及的范圍不同,CT表現(xiàn)也不一樣,隨解剖區(qū)域不一樣.消散期:實(shí)變區(qū)密度逐漸減低,先從邊緣開始,消散是不均勻的,可表現(xiàn)為大小不等的片狀影,分布不規(guī)則.進(jìn)一步吸收,呈少量索條狀影或完全消散.病變的吸收晚于癥狀的好轉(zhuǎn)兩周內(nèi)吸收完,少數(shù)時(shí)間較長(zhǎng),1~2月.偶可機(jī)化成機(jī)化性肺炎第47頁/共122頁第四十七頁，共123頁。Case1第48頁/共122頁第四十八頁，共123頁。Case2第49頁/共122頁第四十九頁，共123頁。Case3第50頁/共122頁第五十頁，共123頁。支氣管肺炎（小葉性肺炎）常為鏈球菌,葡球菌,肺炎雙球菌感染.多見于嬰幼兒、老年、或術(shù)后并發(fā)癥支氣管炎,細(xì)支氣管炎可發(fā)展為小葉性肺炎病理:小支氣管壁充血水腫,肺間質(zhì)內(nèi)炎癥浸潤(rùn),以及肺小葉滲出和實(shí)變的混合病變范圍:小葉性的,可融合成片

CT表現(xiàn):兩肺中、下野，中內(nèi)帶支氣管及周圍間質(zhì)的炎變，肺紋理增多,增粗,模糊.小葉性滲出與實(shí)變，沿肺紋分布的斑片狀模糊致密影,密度不均,可融合成片.第51頁/共122頁第五十一頁，共123頁。第52頁/共122頁第五十二頁，共123頁。間質(zhì)性肺炎第53頁/共122頁第五十三頁，共123頁。三、肺膿腫系化膿性細(xì)菌引起的肺壞死性炎性疾病急性慢性早期為化膿性炎變，繼之發(fā)生壞死液化形成膿腫第54頁/共122頁第五十四頁，共123頁。感染途徑:⑴吸入性最常見途徑,從口腔,鼻腔吸入含菌分泌物、壞死組織和異物;也可繼發(fā)于大葉性肺炎,小葉性肺炎和肺不張.⑵血源性繼發(fā)于金葡菌引起的膿毒血癥,病灶多發(fā).⑶附近器官感染直接蔓延胸壁感染,膈下膿腫,肝膿腫等蔓延累及肺部.

第55頁/共122頁第五十五頁，共123頁。發(fā)病機(jī)理:感染物吸入—支氣管阻塞，細(xì)菌繁殖—局部肺組織炎癥,壞死液化—經(jīng)支氣管排出,形成空洞空洞外周有明顯的炎性浸潤(rùn),病變可累及肺段,肺葉或擴(kuò)展至另一肺葉第56頁/共122頁第五十六頁，共123頁?？斩崔D(zhuǎn)歸:急性期經(jīng)恰當(dāng)治療，空洞內(nèi)容物排凈，周圍炎癥逐漸吸收消散，空洞縮小，消失（約3月)，病灶消失或僅留少量纖維性變持續(xù)不愈，超過3月，轉(zhuǎn)為慢性?？斩粗車w維增生，洞壁增厚。炎癥經(jīng)竇道形成多房膿腫；鄰近支氣管感染、阻塞、粘連及牽引，可至支氣管擴(kuò)張貼近肺表面的病灶，引起胸膜肥厚、粘連、或破入胸腔，至膿胸、膿氣胸第57頁/共122頁第五十七頁，共123頁。臨床癥狀:高熱,寒戰(zhàn)咳嗽,胸痛咳膿臭痰腥臭味，帶血，靜置分三層泡沫層混懸粘液(膿性)壞死組織第58頁/共122頁第五十八頁，共123頁。肺膿腫CT表現(xiàn)急性化膿性炎癥階段肺內(nèi)有大片致密影，邊緣模糊，密度均勻，范圍可大可小。病變中心肺組織壞死液化,出現(xiàn)空洞。空洞內(nèi)有液平，內(nèi)壁略不規(guī)整?？砂橛猩倭啃厍环e液第59頁/共122頁第五十九頁，共123頁。第60頁/共122頁第六十頁，共123頁。第61頁/共122頁第六十一頁，共123頁。第62頁/共122頁第六十二頁，共123頁。四、肺結(jié)核致病菌人型、牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。結(jié)核病是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，病理變化比較復(fù)雜。第63頁/共122頁第六十三頁，共123頁。病理改變主要決定于機(jī)體的免疫力細(xì)菌的致病力這兩個(gè)因素決定了病變的性質(zhì)、病程和轉(zhuǎn)歸。結(jié)核桿菌侵入肺組織引起的基本病變滲出→結(jié)核性肺泡炎增殖→結(jié)核性結(jié)節(jié)肉芽腫1998年中華結(jié)核病學(xué)會(huì)制定了新的結(jié)核病分類方法：第64頁/共122頁第六十四頁，共123頁。(一)原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ）為初次感染所發(fā)生的結(jié)核，多見兒童，也見于青年。全身癥狀和體征都不明顯。原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)綜合征

Primarycomplex胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核第65頁/共122頁第六十五頁，共123頁。原發(fā)綜合癥

侵入肺結(jié)核菌肺中部近胸膜處↓病灶周圍炎急性滲出性病變（原發(fā)灶）↓結(jié)核菌沿淋巴管侵入相應(yīng)肺門及縱隔淋巴結(jié)↓

淋巴管炎↓

淋巴結(jié)炎第66頁/共122頁第六十六頁，共123頁。CT表現(xiàn)原發(fā)綜合癥原發(fā)灶及周圍炎淋巴管炎縱隔淋巴結(jié)炎邊緣模糊的云絮狀影，可大可小，病灶中心可見相對(duì)低密度干酪樣壞死區(qū)數(shù)條索條狀致密影，可被病灶周圍炎掩蓋。可表現(xiàn)為腫塊第67頁/共122頁第六十七頁，共123頁。預(yù)后

原發(fā)灶

淋巴結(jié)干酪灶 難吸收

完全吸收 纖化、鈣化 ↓ 抵抗力↓愈合

干酪樣化、液化干酪壞死物↓

空洞 經(jīng)支氣管播散到它處 進(jìn)入血液

干酪性肺炎

血行播散第68頁/共122頁第六十八頁，共123頁。Case1第69頁/共122頁第六十九頁，共123頁。Case2第70頁/共122頁第七十頁，共123頁。(二)血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ）根據(jù)結(jié)核桿菌進(jìn)入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機(jī)體的反應(yīng)，可分為：急性粟粒型肺結(jié)核亞急性粟粒型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核第71頁/共122頁第七十一頁，共123頁。急性粟粒型肺結(jié)核大量菌一次或短期內(nèi)數(shù)次→血→播散至肺臨床：發(fā)病急高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難咳嗽頭痛、昏睡、腦膜刺激征血沉快，結(jié)核菌素試驗(yàn)（—）體征少第72頁/共122頁第七十二頁，共123頁。CT表現(xiàn):CT掃描可早于胸片作出診斷,尤其是HRCT

早期：整個(gè)肺實(shí)質(zhì)呈毛玻璃樣，密度增高↓約10日后出現(xiàn)大小一致，分布均勻，密度相同，1.5~2mm的粟粒狀病灶，與支氣管走行無關(guān)適當(dāng)治療 惡化數(shù)月內(nèi)逐漸病灶吸收偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化愈合病灶融合

小、大片狀邊緣模糊影可干酪壞死→空洞第73頁/共122頁第七十三頁，共123頁。第74頁/共122頁第七十四頁，共123頁。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核少量菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)入血循環(huán)，播散致肺，患者抵抗力較好，病灶多以增殖為主。臨床表現(xiàn)：可不明顯反復(fù)的發(fā)熱、寒戰(zhàn)低熱、盜汗、乏力、消瘦由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特點(diǎn)第75頁/共122頁第七十五頁，共123頁。CT表現(xiàn)：a.大小不一：小如粟粒，大如結(jié)節(jié)b.密度不均 c.分布不均：主要分布兩肺上中肺野d.病灶新舊：早期的已鈣化，近期的為滲出增殖病程發(fā)展較慢→病灶新病灶舊病灶惡化

治療吸收纖維鈣化愈合融合形成空洞

逐漸遷移慢纖空第76頁/共122頁第七十六頁，共123頁。第77頁/共122頁第七十七頁，共123頁。(三)繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ）繼發(fā)型肺結(jié)核，為成年人中結(jié)核最常見類型多為已靜止的原發(fā)病灶重新活動(dòng)偶為外源性再感染由于機(jī)體已產(chǎn)生特異性免疫力，病變趨向于局限，多在肺的肺尖、鎖骨下區(qū)、下葉背段臨床表現(xiàn)：癥狀不一，一般有中毒癥狀痰菌陽性高血沉快第78頁/共122頁第七十八頁，共123頁。CT表現(xiàn)：表現(xiàn)多種多樣1.結(jié)核性肺內(nèi)浸潤(rùn)(舊稱浸潤(rùn)型肺結(jié)核)一般呈陳舊病灶周圍炎，鎖骨上、下區(qū)。中心高密度，邊緣模糊的致密影也可出現(xiàn)新的滲出病灶小片狀云絮狀影，病灶大時(shí)→肺段、肺葉受浸潤(rùn)多呈慢性過程可有滲出、增殖、播散、纖維、空洞等多種性質(zhì)病灶同時(shí)存在。第79頁/共122頁第七十九頁，共123頁。第80頁/共122頁第八十頁，共123頁。2．結(jié)核球

為纖維組織包繞干酪樣結(jié)核病變或干酪樣物質(zhì)充填空洞形成CT表現(xiàn)：圓、橢圓及分葉狀φ2~4cm，單發(fā)（也可多發(fā)）鎖骨下區(qū)（或其它部位）密度均勻，輪廓光滑（可有空洞）可有層狀、環(huán)狀、斑點(diǎn)狀鈣化影衛(wèi)星灶第81頁/共122頁第八十一頁，共123頁。第82頁/共122頁第八十二頁，共123頁。3.干酪性肺炎

見于抵抗力極差，對(duì)結(jié)核桿菌高度過敏者，臨床癥狀重。大葉性——大片滲出性炎變干酪壞死小葉性——干酪壞死經(jīng)支氣管播散而成CT表現(xiàn)：大葉性：肺段或殘肺葉的大部分呈致密的實(shí)變，似大葉肺炎，但密度較高，可見蟲蝕樣空洞。小葉性：兩肺內(nèi)分散的小葉性致密影，有時(shí)與大葉性同時(shí)存在。第83頁/共122頁第八十三頁，共123頁。第84頁/共122頁第八十四頁，共123頁。

4.纖維空洞性肺改變?yōu)榉谓Y(jié)核的晚期類型。出現(xiàn)肺纖維化,肺體積縮小，肺門上提，下肺野的肺紋理拉直呈垂柳狀，縱隔向患側(cè)移位，可出現(xiàn)多個(gè)蟲蝕樣空洞。預(yù)后與病灶的大小有關(guān)。第85頁/共122頁第八十五頁，共123頁。(四)結(jié)核性胸膜炎型（Ⅳ）最常見的胸膜炎。漿液性多，可獨(dú)立或復(fù)合出現(xiàn)。結(jié)核性干性胸膜炎肺部可無異常表現(xiàn)；無滲液、僅表現(xiàn)為胸膜增厚結(jié)核性滲出性胸膜炎胸膜增厚、粘連，胸腔積液

(五）其他肺外結(jié)核（Ⅴ）第86頁/共122頁第八十六頁，共123頁。第87頁/共122頁第八十七頁，共123頁。五、肺腫瘤分類原發(fā)性：良性、惡性,惡性中98%為原發(fā)支氣管肺癌，簡(jiǎn)稱肺癌。少數(shù)為肺肉瘤。轉(zhuǎn)移性

肺癌

起源于支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和腺體上皮。1、按部位分類：

中心型：主支、肺葉支、肺段支外周型：肺段以下至細(xì)支以上，如發(fā)生在肺尖的癌，稱為肺上溝癌（Pancoasttumor）細(xì)支氣管肺泡癌：細(xì)支或肺泡上皮第88頁/共122頁第八十八頁，共123頁。2、按生長(zhǎng)方式分類：

管內(nèi)型：自粘膜表面向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，息肉或菜花樣，逐漸引起阻塞管壁型：沿支氣管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，管壁厚，狹窄、阻塞管外型：向壁外生長(zhǎng)，在肺內(nèi)形成腫塊，支氣管行于腫塊中肺段以下較小支氣管：向肺內(nèi)生長(zhǎng)，易形成腫塊細(xì)支、肺泡上皮：早期小結(jié)節(jié)狀，晚期彌漫性肺炎樣或粟粒狀癌灶第89頁/共122頁第八十九頁，共123頁。3、世界衛(wèi)生組織肺癌組織學(xué)分型:小細(xì)胞肺癌：發(fā)病年齡輕，多為中央型，轉(zhuǎn)移早非小細(xì)胞肺癌鱗癌：常見，占40％，男性多見，多為中央型，生長(zhǎng)慢，轉(zhuǎn)移晚腺癌：占30％，女性多見，多為周圍型，轉(zhuǎn)移早復(fù)合癌：同一腫瘤內(nèi)有兩種類型的癌細(xì)胞，腺鱗癌多見

大細(xì)胞未分化癌：少見，多為周圍型，轉(zhuǎn)移早第90頁/共122頁第九十頁，共123頁。臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳血及呼吸困難等上腔靜脈阻塞綜合癥，喉返、膈神經(jīng)麻痹，胸痛及血性胸水，Horner綜合癥（肺上溝瘤）杵狀指及肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病等內(nèi)分泌癥狀1、周圍型及肺泡癌癥狀出現(xiàn)晚2、中央型癥狀出現(xiàn)早第91頁/共122頁第九十一頁，共123頁。管內(nèi)、管壁生長(zhǎng)向管壁外生長(zhǎng)腫塊大，壞死瘤體與縱隔結(jié)構(gòu)間脂肪間隙消失，分界不清縱隔L橫徑＞15mm,肺門L＞10mm遠(yuǎn)處其他臟器侵犯支氣管壁增厚，＞3mm支氣管腔狹窄、閉塞阻塞性肺氣腫阻塞性肺炎阻塞性肺不張肺門腫塊:不規(guī)則形，偏心空洞侵犯縱隔結(jié)構(gòu)縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

CT表現(xiàn)：與腫瘤發(fā)生的部位密切相關(guān)早晚1、中央型肺癌第92頁/共122頁第九十二頁，共123頁。Case1第93頁/共122頁第九十三頁，共123頁。Case2第94頁/共122頁第九十四頁，共123頁。Case3第95頁/共122頁第九十五頁，共123頁。瘤體內(nèi)部：空泡征、支氣管充氣征、鈣化、空洞等。瘤體－肺交界：分葉征、毛刺征、棘突征等。瘤體鄰近結(jié)構(gòu)改變：胸膜凹陷征、血管束集征等。轉(zhuǎn)移征象：淋巴、骨、腦等。增強(qiáng)掃描：呈密度均勻的中等強(qiáng)化，CT值可增加20HU以上。2、周圍型肺癌第96頁/共122頁第九十六頁，共123頁。Case1第97頁/共122頁第九十七頁，共123頁。Case2第98頁/共122頁第九十八頁，共123頁。Case3第99頁/共122頁第九十九頁，共123頁。Case4第100頁/共122頁第一百頁，共123頁。早期：可為孤立的結(jié)節(jié)狀（＜3cm），其中多有空氣支氣管征、空泡征、毛刺征及胸膜凹陷征晚期：可為彌漫性改變一肺或兩肺彌漫分布腺泡結(jié)節(jié)狀或斑片狀影，大小不等（多＜

1cm），境界不清，常伴肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 進(jìn)一步發(fā)展癌性實(shí)變?nèi)诤铣纱笃窝讟訉?shí)變（近肺門部可見空氣支氣管征）3、細(xì)支氣管肺泡癌肺泡癌時(shí)由于癌細(xì)胞分泌多量粘液，實(shí)變區(qū)內(nèi)密度較低，可見其內(nèi)高密度的血管影，為其重要特征第101頁/共122頁第一百零一頁，共123頁。4、轉(zhuǎn)移性腫瘤原發(fā)灶血行、淋巴或直接蔓延至肺部CT特征：多發(fā)、球形，直徑1～數(shù)cm不等，邊緣光滑，密度均勻或有空洞、鈣化和骨化。第102頁/共122頁第一百零二頁，共123頁。Case1肝癌病史第103頁/共122頁第一百零三頁，共123頁。Case2第104頁/共122頁第一百零四頁，共123頁。六、縱隔原發(fā)性腫瘤發(fā)病率居前六位的有：神經(jīng)源性腫瘤——神經(jīng)組織。惡性淋巴瘤——淋巴組織。胸腺癌——胸腺組織。畸胎瘤——原始生殖細(xì)胞。胸內(nèi)甲狀腺——異位、頸部甲狀腺。支氣管囊腫——胚胎期氣管芽突脫落演變。第105頁/共122頁第一百零五頁，共123頁。a.早期：無明顯癥狀或有胸骨后不適及隱痛b.晚期：壓迫癥狀上腔V綜合癥——頭、面、頸腫脹、青紫氣管受壓——?dú)饧?、刺激性干咳喉反N——聲嘶交感N——霍納氏綜合癥迷走N——心率慢、惡心、嘔吐膈N——呃噎、胸麻痹食管——吞咽困難皮樣囊腫、畸胎瘤與氣管相通，可咳毛發(fā)及豆渣樣脂物胸腺瘤：1/3胸腺瘤患者有重癥肌無力。胸骨后甲狀腺可出現(xiàn)甲亢（少數(shù)）。

臨床表現(xiàn)第106頁/共122頁第一百零六頁，共123頁。a腫瘤的部位

前縱膈——胸腺癌、畸胎瘤、甲狀腺腫中縱膈——急性淋巴瘤、支氣管囊腫后縱膈——神經(jīng)源性腫瘤b腫瘤的形態(tài)、密度

分葉、邊緣不規(guī)則——惡性邊銳、光滑密度均勻——良性含骨、牙——畸形瘤c腫瘤的活動(dòng)甲狀腺隨呼吸上下移動(dòng)支氣管囊腫隨呼吸與氣管活動(dòng)一致，并形態(tài)改變

縱隔腫瘤影像診斷中注意事項(xiàng)第107頁/共122頁第一百零七頁，共123頁。（一）前縱隔腫瘤1、胸腺瘤ThymomaCT表現(xiàn)（良/惡）位于前縱隔的中部偏上圓形、類圓形或梭形，惡性者可呈分葉狀密度高而均勻，或內(nèi)可見壞死、鈣化良性者邊界光滑、銳利；惡性邊界不清，可侵及鄰近組織，引發(fā)胸膜反應(yīng)。第108頁/共122頁第一百零八頁，共123頁。Case1第109頁/共122頁第一百零九頁，共123頁。Case2第110頁/共122頁第一百一十頁，共123頁。2．畸胎瘤

Teratoma先天性腫瘤，來自原始生殖細(xì)胞。囊性：皮樣囊腫含外胚層衍生物，如毛發(fā)、皮脂物，少量中胚在衍生物，多良性實(shí)質(zhì)性：含三胚層衍生物，毛發(fā)、牙、骨、