病歷無紙化的必要條件

病歷無紙化的必要條件

無紙化一直是數(shù)字化和信息化的最終目標(biāo)，在很多行業(yè)，比如郵政、質(zhì)檢、海關(guān)、稅務(wù)等，全部或者大半部分日常業(yè)務(wù)處理已經(jīng)實現(xiàn)了無紙化，但是在醫(yī)療行業(yè)，尤其是病歷無紙化的進(jìn)展還依舊緩慢。病歷無紙化的意義病歷無紙化所需要的條件我院在病歷無紙化方面所作的嘗試展望綱要1病歷無紙化的意義從微觀層面，病歷無紙化能夠為醫(yī)護(hù)人員的日常工作提供方便，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，為知識庫的建立提供基礎(chǔ)，降低消耗等。從宏觀層面，病歷資料在醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院之間，醫(yī)院與其他單位（如保險、醫(yī)保）之間交換和共享更便捷。是臨床數(shù)據(jù)中心的前提條件。2病歷無紙化的必要條件電子病歷從幾個方面展現(xiàn)了其功能可能性?？傮w上可歸納為三個方面：醫(yī)療信息的記錄、存儲和訪問功能；利用醫(yī)學(xué)知識庫輔助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策的功能；為公共衛(wèi)生和科研服務(wù)的信息再利用功能。這三個方面只是高度概括，在具體的功能形態(tài)方面有廣泛的多樣性和伸縮性?！袊t(yī)院信息化發(fā)展研究報告（白皮書）法律層面的條件醫(yī)療信息的全數(shù)字化醫(yī)療操作過程的全數(shù)字化支撐病歷內(nèi)容的可追溯數(shù)據(jù)長期存儲和安全法律層面的條件2004年頒布的《中華人民共和國電子簽名法》中，明確電子簽名法不適用于“法律、行政法規(guī)規(guī)定的不適用電子文書的其他情形”2009年7月衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》，2009年12月試行2009年9月衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范（征求意見稿）》，明確了電子病歷的用途，2010年2月試行醫(yī)療信息的全數(shù)字化依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。依據(jù)《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中對電子病歷的定義：是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和知道干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。醫(yī)療操作過程的全信息化支撐醫(yī)療工作中除了病歷資料之外，還需要醫(yī)囑執(zhí)行單、各類申請單、知情同意書等醫(yī)療文書。如果實現(xiàn)病歷的全電子化，必須要對這些文書提供信息化的支撐。例如，護(hù)士醫(yī)囑床旁執(zhí)行，檢查預(yù)約系統(tǒng)等。病歷內(nèi)容的可追溯性無紙化病歷需要解決病歷內(nèi)容的可追溯問題，即需要記錄病歷內(nèi)容在何時、由何人修改或者書寫的日志。電子簽名能解決所有問題嗎？醫(yī)療設(shè)備直接生成的報告如何處理？如何準(zhǔn)確記錄醫(yī)療過程時間？知情同意書的電子化支撐。尚缺乏監(jiān)管機(jī)制。數(shù)據(jù)長期保存和存儲安全按現(xiàn)行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》規(guī)定，病人的門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。解放軍總醫(yī)院僅放射科PACS年數(shù)據(jù)年增量為10T，僅僅按照目前規(guī)模計算，30年僅放射科就需要300T的數(shù)據(jù)存儲空間。病歷資料是患者的隱私，需要較高級別數(shù)據(jù)訪問的控制。3我院所作的嘗試2001年承擔(dān)北京市自然基金課題《電子病歷的研究與實現(xiàn)》，在電子病歷結(jié)構(gòu)化、數(shù)字簽名、時間戳等方面進(jìn)行了深入的研究。醫(yī)院陸續(xù)建設(shè)了HIS、檢驗、放射PACS、超聲、內(nèi)鏡、DSA、病理、核醫(yī)學(xué)、心電圖、眼科、耳鼻喉科等信息系統(tǒng)。與浙江大學(xué)聯(lián)合開發(fā)了電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)生病歷書寫的電子簽名。病案掃描系統(tǒng)，對病歷資料（不包含檢驗報告）進(jìn)行掃描存儲。主要目的是解決調(diào)閱和復(fù)印的問題。2010年國家科技部十一五科技支撐計劃“軍民協(xié)同共建醫(yī)療服務(wù)示范工程”順利結(jié)題，對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息的共享進(jìn)行了探索和實踐。4展望

醫(yī)療信息共享是醫(yī)療信息化的最終目標(biāo)之一。醫(yī)療病歷無紙化是必然過程。病歷無紙化的推進(jìn)過程，是促進(jìn)醫(yī)療過程數(shù)字化建設(shè)的過程，是促進(jìn)醫(yī)療