葛堪憶冠心病心律失常治療

今后5～25年面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)心律失常發(fā)病率可能翻一倍心力衰竭心臟性猝死冠心病患者的心律失常類(lèi)型突發(fā)心律失常（猝死）：急性心肌缺血。再灌注心律失常：室性，房性？慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。冠心病與心律失常的關(guān)系因急性冠狀動(dòng)脈綜合征死亡病例中，一半以上為猝死。80%-90%猝死由室性心律失常所致。室顫/室速最常發(fā)生在AMI發(fā)病4小時(shí)之內(nèi)。心律失?；颊唠S年齡增加，院內(nèi)死亡率和猝死率增加。心肌梗死后，LVEF和室性早搏數(shù)量對(duì)預(yù)后的影響心肌梗死后，復(fù)雜性室性早搏與猝死的關(guān)系心肌梗死后，左室功能和室性早搏數(shù)量對(duì)預(yù)后的影響室性心律失常發(fā)生機(jī)理電解質(zhì)毒性物質(zhì)解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常缺血缺氧機(jī)械牽拉自主神經(jīng)體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物VT/VF危險(xiǎn)因素

（高血壓、年齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙）動(dòng)脈粥樣硬化、左室肥厚心梗AF心衰腦卒中、死亡、其他事件冠心病心律失常治療原則基礎(chǔ)治療血運(yùn)重建（PCI/CABG）β–阻滯劑ACE抑制劑或ARB他汀類(lèi)抗血栓治療：抗血小板、抗凝針對(duì)心律失常的治療：改善癥狀，預(yù)防猝死，減少其他臨床事件冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（旁路手術(shù)）可減少猝死的發(fā)生率降低心梗后病人猝死危險(xiǎn)德國(guó)Munich和芬蘭Oulu研究（1996-2000），2130例，心梗后最佳治療：血運(yùn)重建（PCI/CABG），阿司匹林，β–阻滯劑，ACE抑制劑，他汀。每年心臟性猝死發(fā)生率低。（2.4%）接受最佳治療所有措施者：猝死發(fā)生率1.2%。未接受全部最佳治療措施者：猝死發(fā)生率3.6%（P<0.01）-M?kikallioTHetal：AmJCardiol2006；97：480-484

心梗后與心臟猝死相關(guān)的危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度（95%CI）P未接受最佳治療2.6（1.4－5.9）<0.01未作血運(yùn)重建2.1（1.2－3.7）<0.01未用他汀1.6（0.9－2.7）NS未用ACEI或ARB1.1（0.6－1.9）NSEF<35％1.6（1.2－2.1）<0.01年齡>65歲1.4（1.3－1.6）<0.001糖尿病1.3（1.1－1.5）<0.001女性1.2（1.1－1.9）<0.001-M?kikallioTHetal：AmJCardiol2006；97：480-484冠心病室性心律失常的治療抗心律失常藥物非藥物：ICD，手術(shù)，導(dǎo)管消融藥物治療對(duì)死亡率的影響試驗(yàn)名稱(chēng)入選病例標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)藥物隨訪(fǎng)時(shí)間(月)死亡率P治療組對(duì)照組CASTⅠ心梗后LVEF降低1455英卡胺氟卡胺107.7%3.0%＜0.01CASTⅡ心梗后，LVEF＜40%1325莫雷西嗪1817%3.0%＜0.02SWORD心梗后，LVEF＜40%3121D-索他洛爾185.0%3.1%＜0.01EMIAT心梗后，LVEF＜40%1486胺碘酮2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF＜40%1202胺碘酮216.2%8.3%NSGESICA心梗后，LVEF＜35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF＜40%674胺碘酮4539%44%NSCASTⅠ試驗(yàn)：英卡胺和氟卡胺雖可有效減少室性早搏，但死亡率增加。提前終止試驗(yàn)。CAST試驗(yàn)CardiacArrhythmiaSuppressionTrial

1987~1992MI患者4,400例多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照英.氟卡胺對(duì)照組n730725Death5622Mortality%7.73P<0.01

NEnglJMed

1989～1991

結(jié)論英.氟.乙嗎噻嗪可降低:AMI后VP70%以上,

非持續(xù)VT90%以上.但死亡率卻升高150%以上.Coplen等奎尼丁Af復(fù)律后一年維持竇律比例25%,死亡風(fēng)險(xiǎn)利多卡因減少AMI后致命性VT/Vf,但死亡率

Circulation199082:1106

研究發(fā)現(xiàn):

抗心律失常藥的促心律失常作用(proarrhythmia)

I類(lèi)導(dǎo)致QT延長(zhǎng),造成復(fù)極不均一，形成折返。

IC

類(lèi)明顯減慢心肌內(nèi)傳導(dǎo),延長(zhǎng)不應(yīng)期.負(fù)性變力作用,尤其IC類(lèi),使心衰惡化.交感神經(jīng)張力,加重心肌缺血..BASIS研究目的：評(píng)價(jià)抗心律失常治療對(duì)MI伴無(wú)癥狀復(fù)雜性心律失?；颊咚劳雎实挠绊?。方法：312例AMI患者，24小時(shí)ECG顯示LOWN3-4b級(jí)心律失常。分為3組：抗心律失常（I類(lèi)）組N=100胺碘酮組(200mg/d)N=98對(duì)照組N=114

JACC，1990;16:1711-8BASIS研究研究終點(diǎn)：總死亡率和心律失常事件（猝死﹑持續(xù)性VT/VF）隨訪(fǎng)1年結(jié)論：與對(duì)照組比較，顯著降低總死亡率61%，(P=0.048)顯著降低心律失常事件發(fā)生率66%。(P=0.024)JACC，1990;16:1711-8

CAMIAT研究目的：評(píng)價(jià)胺碘酮對(duì)MI后伴頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作VP需復(fù)蘇的VF和心律失常死亡的危險(xiǎn)。隨機(jī)﹑雙盲﹑安慰劑對(duì)照方法：1202名MI后6-45天伴頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作

VP患者。（10次/h或至少發(fā)作VT1次）.胺碘酮負(fù)荷量：10mg/Kg/d×2W胺碘酮量:300-400mg/d,3-5m200-300mg/d,4m200/d,(5-7d/w)16m隨訪(fǎng)：2年

Lancet1999;349:675-82

CAMIAT試驗(yàn)結(jié)果胺碘酮安慰劑n=385n=44437例死亡50例死亡30例心臟性7例非心臟性44例心臟性6例非心臟性15例心律失31例心律失常所致猝死常所致猝死CAMIAT試驗(yàn)結(jié)果：胺碘酮對(duì)死亡率無(wú)影響CAMIAT研究結(jié)論：胺碘酮降低需復(fù)蘇的室顫或心律失常死亡的危險(xiǎn)48.5%。但對(duì)總死亡率無(wú)影響.Lancet1999:349:675-82EMIAT試驗(yàn)?zāi)康模涸u(píng)價(jià)胺碘酮對(duì)AMI合并左心功能不全患者總死亡率﹑心源性死亡率及心律失常死亡率的影響。對(duì)象：AMI后5-21天，LVEF≤40%患者1486例，分胺碘酮/安慰劑對(duì)照兩組。方法：胺碘酮800mg/d×14400mg/d×14

維持量200mg/d

Lancet,1997;349:667EMIAT試驗(yàn)結(jié)果：胺碘酮降低心律失常死亡率35%；

P＝0.05，總死亡率無(wú)明顯差異。結(jié)論：低劑量胺碘酮顯著降低AMI后高危人群心律失常發(fā)生率及死亡率。

Lancet,1997;349:667GESICA試驗(yàn)?zāi)康模涸u(píng)價(jià)低劑量胺碘酮治療對(duì)嚴(yán)重CHF患者的臨床療效方法：516例CHF患者（LVEF≤35%）分為二組，胺碘酮組N=260，負(fù)荷量600mg/d，×12天維持量300mg/d，2年隨訪(fǎng)：2年GESICA試驗(yàn)結(jié)果：胺碘酮顯著↓總死亡率28%，↓因心衰惡化死亡危險(xiǎn)23%；↓因心衰住院的危險(xiǎn)31%；改善心功能至少一個(gè)級(jí)別。結(jié)論：首次證明胺碘酮可早期﹑持續(xù)﹑杰出地降低嚴(yán)重CHF患者死亡率和住院率。

THELANCETSaturday20August,1994;Vol344No8921P493-98

CHFSTATCHF存活者抗心律失常藥物治療研究對(duì)象：674例CHF患者LVEF≤40%，心胸比＞50%，LVED≥55mm，多形性VP≥10次/h。（336vs338)方法：胺碘酮800mg/d×14400mg/d×50周維持量300mg/d

Circulation,1996,93:2128CHFSTAT結(jié)果：胺碘酮可降低室性心律失常的發(fā)生率，對(duì)非缺血性心衰有改善生存的趨勢(shì)（P＝0.07)，且提高LVEF。但在↓總死亡率和猝死率方面無(wú)顯著差異。

Circulation,1996,93:2128AMAT-胺碘酮研究薈萃分析6500多臨床病例，AMI占78%，CHF22%。胺碘酮負(fù)荷量400～800mg/d，維持量200mg/d。結(jié)果：胺碘酮↓心律失?；蜮缆?9%，↓總死亡率13%；對(duì)其它非心律失常死亡無(wú)影響。

Lancet,1997,350:1417胺碘酮的藥理作用廣譜的抗心律失常作用。延長(zhǎng)動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，以II相為主。降低竇房結(jié)自律性﹑減慢房室傳導(dǎo)和旁路傳導(dǎo)﹑但不影響室內(nèi)傳導(dǎo)。SWORD試驗(yàn)結(jié)果：

d-索他洛爾增加死亡率，提前終止試驗(yàn)3121例d-索他洛爾安慰劑

n=1549n=1572死亡死亡

n=78(5.0%)n=48(3.1%)隨訪(fǎng)5個(gè)月隨訪(fǎng)5個(gè)月藥物治療：結(jié)論對(duì)冠心病和心力衰竭病人，Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥雖可抑制室性早搏，但增加死亡率。對(duì)心肌梗塞后的病人，d-索他洛爾增加死亡率。胺碘酮對(duì)總死亡率無(wú)影響，但能減少心律失常所致猝死,對(duì)心衰病人心功能無(wú)影響.長(zhǎng)期藥物治療的目的和問(wèn)題降低死亡率—減少致命性室性心律失常的發(fā)生。問(wèn)題，藥物促心律失常作用；血液動(dòng)力學(xué)惡化；缺血事件增多。改善生活質(zhì)量—減少室性心律失常的發(fā)作次數(shù)。問(wèn)題：藥物不良反應(yīng)；心衰加重；藥物促心律失常作用—死亡率增加。不同危險(xiǎn)人群猝死發(fā)生率和事件發(fā)生總數(shù)冠心病患者植入ICD后

的抗心律失常藥物治療OPTIC（OptimalPharmacologicalTherapyinICDpatients）胺碘酮+β–阻滯劑與單用β–阻滯劑比較，一年減少電擊次數(shù)73%。

-ConnollyST,2005AHA會(huì)議ICD植入后

抗心律失常藥物與電治療的關(guān)系β–阻滯劑n＝138胺碘酮+β–阻滯劑n＝140索他洛爾n＝134

電擊例數(shù)（%）38.510.324.3電擊+ATP治療（%）45.013.038.9不恰當(dāng)電擊（%）15.43.39.4-ConnollyST,2005AHA會(huì)議急性心肌梗死時(shí)的心律失常心律失常急癥處理原則是否危及生命是否影響血液動(dòng)力學(xué)合并疾病：心衰，腎功不全，電解質(zhì)紊亂等擬采用的藥物對(duì)基礎(chǔ)疾病有何不利影響抗心律失常藥物合用的問(wèn)題抗心律失常藥物與其他藥物的相互作用心室顫動(dòng)非同步電擊200j，若不成功，再次200～300j,第三次360j。如果仍無(wú)效，或?yàn)闊o(wú)脈搏的VT，可靜脈注射胺碘酮150-300mg或5mg/kg后，再次電擊。維持電解質(zhì)和酸鹼平衡，血鉀>4mEq/L,血鎂>2.0mEq/L。不推薦預(yù)防性使用利多卡因。胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ仍囼?yàn)347例院外室顫，電擊失敗后使用胺碘酮（5mg/kg）或利多卡因（1.5mg/kg），再行電除顫。

-DorianP.NEnglJMed2002:346:884胺碘酮與利多卡因比較胺碘酮組（n=180)利多卡因組（n=167)用藥前電擊次數(shù)5±1.95±2.2中位數(shù)44用藥前循環(huán)短暫恢復(fù)24(13%)11(7%)用藥后使用阿托品43(24%)38(23%)使用多巴胺13(7%)6(4%)存活到入院時(shí)：胺碘酮組41/180(22.8%)利多卡因組20/167(12%) P=0.009出院時(shí)存活率：胺碘酮組9/41利多卡因組5/20 P=0.32NEnglJMed2002;346室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性(>30S)的多形性室速處理同室顫，200～300j除顫。持續(xù)性單形性室速伴肺水腫，低血壓(<90mmHg)或心絞痛應(yīng)電復(fù)律(100j開(kāi)始)持續(xù)性單形性室速，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不伴肺水腫和低血壓，靜注胺碘酮150mg(10分鐘)，間隔10～15分鐘可重復(fù)使用，以后0.5～1mg/分靜脈滴注。如果藥物治療無(wú)效，電復(fù)律(50j開(kāi)始)室性心動(dòng)過(guò)速在上述治療基礎(chǔ)上，仍反復(fù)發(fā)作多形性室速，可考慮使用靜脈β-阻滯劑，急診PCI如果心率<60次，QT延長(zhǎng)，應(yīng)安置臨時(shí)起搏器對(duì)室性早搏，二聯(lián)律，不預(yù)防性使用抗心律失常藥冠心病患者房顫的治療心房顫動(dòng)的治療策略節(jié)律控制室率控制預(yù)防血栓栓塞逆轉(zhuǎn)或阻止心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)室率控制藥物：β-阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃、 胺碘酮非藥物：導(dǎo)管消融房室結(jié)+VVI（R）起搏維持竇律的方法藥物非藥物：導(dǎo)管消融、IAD、外科手術(shù)目前常用轉(zhuǎn)復(fù)房顫的