高血壓病藥物治療與醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療評(píng)價(jià)

高血壓病藥物治療與

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療評(píng)價(jià)一、高血壓病的藥物治療評(píng)價(jià)

1.高血壓與高血壓病

2.高血壓病的危害

3.抗高血壓藥物的分類及臨床療效評(píng)價(jià)

4.抗高血壓藥物與其他藥物的相互作用二、高血壓病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療評(píng)價(jià)

1.鹽與高血壓

2.鈣與鉀的攝入

3.控制總能量攝入

一、高血壓病的藥物治療評(píng)價(jià)（一）高血壓與高血壓病

血壓(bloodpressure)系人的心臟跳動(dòng)時(shí)血液對(duì)血管壁產(chǎn)生的壓力，這種壓力的高低從一個(gè)側(cè)面反映了機(jī)體的某些生理狀況，血壓是一個(gè)生理征候。高血壓***在未使用抗高血壓藥物的情況下，2次或2次以上非同日多次測(cè)量血壓持續(xù)升高達(dá)收縮壓（systolicbloodpressure,SBP)≥140mmHg和（或）舒張壓(diastolicbloodpressure,DBP)≥90mmHg，高血壓。收縮壓（SBP）≥140mmHg舒張壓（DBP）≥90mmHg高血壓血壓水平的定義和分類

分類收縮壓舒張壓理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130～13985～891級(jí)高血壓（輕）140～15990～99臨界高血壓140～14990～942級(jí)高血壓（中）160～179100～1093級(jí)高血壓（重）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90臨界收縮期高血壓140～149<90

單純血壓高而沒有其他癥狀，還不能稱作高血壓病。要稱作病還得有頭暈、頭痛等，甚至有腦、腎、心臟本身的損害等。

不能把血壓高與高血壓病混為一談，雖然血壓高的人群中90％為高血壓病，但高血壓與高血壓病并不是一回事。不能單憑血壓高一個(gè)癥狀就判定為高血壓病。

確定高血壓病還需借助臨床觀察、心電圖、X線胸部透視、超聲心動(dòng)圖、眼底鏡或尿液化驗(yàn)等。

臨床一般將高血壓分為三期：

I期：確診高血壓但無心、腦、腎并發(fā)癥者；

Ⅱ期：確診高血壓且X線、心電圖或超聲檢查見左心室肥大，眼底動(dòng)脈普遍或局部變窄，蛋白尿或血漿肌酐濃度輕度升高；

Ⅲ期：確診高血壓水平，又見腦出血，或高血壓腦病或左心衰竭，或眼底出血或滲出，或視神經(jīng)乳頭水腫等。

惡性高血壓，急進(jìn)型高血壓，舒張壓在120~130mmHg，視神經(jīng)乳頭水腫、眼底出血等。

由于我國(guó)的經(jīng)濟(jì)和文化水平相對(duì)落后，所以高血壓的知曉率、治療率和控制率均很低。因此，我國(guó)高血壓病防治面臨嚴(yán)重的“三高”（患病率高、病殘率高、死亡率高）和“三低”（知曉率低、治療率低、控制率低）問題。

引發(fā)高血壓的原因主要有兩大類：

①非疾病性因素機(jī)體內(nèi)在或外界的不良刺激。

內(nèi)在功能失調(diào)包括：

遺傳：父母、祖父母、外祖父母有血壓高，后代易患；

神經(jīng)類型：如偏向激動(dòng)興奮型者，遇事緊張、急躁者；

肥胖：主要是脂肪，可致高血壓等。

外界不良刺激包括：

生活變遷、戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)荒、意外事故；

不良的生活習(xí)慣(過食高鹽飲食)等。

非疾病因素引起的高血壓占高血壓總發(fā)病率的90％以上。

其中，尤以先天遺傳者發(fā)病率最高，神經(jīng)興奮型者也較高。

②疾病性因素由某種疾病引發(fā)，常見的有：

腎臟疾?。耗I炎、腎盂腎炎、多囊腎、腎動(dòng)脈狹窄等；

內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤；

神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦腫瘤、腦水腫、腦震蕩等；

心血管病：動(dòng)脈粥樣硬化癥、主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等；

其他：妊娠高血壓綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

（二）高血壓病的危害

高血壓不積極防治，會(huì)導(dǎo)致命性的危害：

①高血壓危象高血壓患者突然出現(xiàn)的一種危及生命的現(xiàn)象。一般都是在血壓較高的基礎(chǔ)上，遇到緊張、勞累、失眠、酗酒、房事等因素的刺激，造成血壓劇烈上升→

劇烈頭痛、嘔吐、一時(shí)性視力模糊，甚至昏迷，嚴(yán)重時(shí)影響呼吸與血液循環(huán)。如不及時(shí)搶救，有生命危險(xiǎn)。

②高血壓中風(fēng)

出血性中風(fēng)--常見的有腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。是因長(zhǎng)期血壓升高→

腦部已硬化了的小動(dòng)脈形成微小動(dòng)脈瘤。一旦血壓猛烈升高時(shí)，這些小動(dòng)脈瘤就會(huì)破裂，造成出血。

缺血性中風(fēng)--常見的有腦血栓形成、腦栓塞等。是因長(zhǎng)期重度高血壓→

腦動(dòng)脈硬化，管腔變窄，血栓形成。一旦血壓猛烈升高時(shí)，或腦動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，血栓脫落，可阻塞腦血管，造成某一部分腦組織缺血。

二者均可出現(xiàn)偏癱、失語，甚至昏迷不醒等，危及生命。③動(dòng)脈粥樣硬化

長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓，動(dòng)脈血管的管壁就會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性不良變化，變硬增厚，管腔狄窄，脂類物質(zhì)在管壁沉積，形成動(dòng)脈粥樣硬化。

發(fā)生在腦部動(dòng)脈，則會(huì)減少腦血流，出現(xiàn)癡呆或精神異常；

發(fā)生在腎動(dòng)脈，腎排泄功能↓，腎素的分泌↑

，加重病情。④冠心病嚴(yán)重高血壓，一方面心肌負(fù)擔(dān)加重，本身的血液需量↑

；同時(shí)又會(huì)促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成阻塞或強(qiáng)烈收縮，從而減少冠狀動(dòng)脈的血流量，誘發(fā)冠心病，造成心絞痛或心肌梗死。

⑤高血壓性心臟病嚴(yán)重高血壓，全身小動(dòng)脈硬化，增大了血液循環(huán)的阻力。心肌加強(qiáng)工作，左心室逐漸肥厚擴(kuò)大，失代償，引發(fā)高血壓性心臟病，出現(xiàn)心悸、氣急、呼吸閑難等癥狀，最后導(dǎo)致心衰而死亡。

（三）抗高血壓藥物的分類及臨床療效評(píng)價(jià)

1.抗高血壓藥物的分類

按藥物作用部位及作用機(jī)制分：四類

1）.交感神經(jīng)阻滯藥：

可樂定、哌唑嗪、普萘洛爾（

-RB)等

2）.擴(kuò)血管藥：①直接擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉等②鈣拮抗劑(CCB)：硝苯地平等③鉀通道開放藥：米諾地爾等

3）.影響RAAS藥：①血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(ACEI)：

卡托普利、伊那普利、貝那普利等②血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)：

氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等③腎素抑制藥：阿利吉侖

4）.利尿劑：

氫氯噻嗪（HCT）等

抗高血壓藥應(yīng)用的基本原則

1.終生用藥確診高血壓病后，應(yīng)立即服用有效的抗高血壓藥；無明顯癥狀也要堅(jiān)持服藥；且應(yīng)終生服藥；

2.減少波動(dòng)

保護(hù)心、腦或腎等重要的器官，防止或減少心肌梗死、腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.聯(lián)合用藥

增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥。通常將不同類型、作用機(jī)制不同的抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用，增加作用的靶點(diǎn)。

如：ACEI或ARB+CCB

可同時(shí)抑制RAA系統(tǒng)和降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣，使血管平滑肌松弛，血壓降低。

-RB+CCB

通過阻斷受體和降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣，而降低血壓。合并其他疾病如高血脂癥、糖尿病、冠心病等，應(yīng)考慮、注意與并用藥物之間的相互作用。

目前，常用抗高血壓藥已有數(shù)十種，有老藥，也有新藥，且新藥仍在不斷出現(xiàn)。新老是個(gè)相對(duì)的概念:

利血平、甲基多巴、可樂定等藥從上世紀(jì)60~70年代開始應(yīng)用，已有40~50年的歷史，當(dāng)然屬于老藥。其中利血平降壓作用弱，又可引起中樞抑制、精神抑郁等嚴(yán)重副作用，已不單用，但它與利尿藥等組成的復(fù)方，仍用于輕、中度高血壓，且價(jià)廉。

利尿藥、受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥用于臨床至少也有30年左右的歷史了。上世紀(jì)末，血管緊張素II受體拮抗藥被WHO推薦為治療高血壓病的一線藥物，屬于最年輕的一類藥。

一般說來，新藥有如下特點(diǎn)：

①特異的作用靶點(diǎn)；②突出作用于某些血管，如冠脈、腦、腎血管；③長(zhǎng)效制劑，每日給藥1～2次，可平穩(wěn)降壓，療效持久，不良反應(yīng)降低。如：鈣通道阻滯藥，與第一代藥硝苯地平比較：第二、三代藥：尼莫地平、尼群地平、尼索地平、依拉地平、氨氯地平、拉西地平等

對(duì)血管平滑肌的選擇性更強(qiáng)；有利于保護(hù)心腦；選擇性作用于冠狀動(dòng)脈(尼群地平、尼索地平)；選擇性作用于腦血管(尼莫地平、依拉地平)；長(zhǎng)效制劑（尼索地平、氨氯地平、拉西地平）等每日僅需用藥一次，即可平穩(wěn)降壓。

又如ARB上市較ACEI為晚，二者通過不同機(jī)制抑制RAAs，降低血壓。有5％～20％的患者服用ACEI如卡托普利、依那普利后，出現(xiàn)干咳、血管性水腫而不能耐受。ARB氯沙坦、纈沙坦不僅降壓效果肯定，有明顯的心、腦、腎保護(hù)作用，且不良反應(yīng)輕微。

目前，國(guó)內(nèi)銷售的抗高血壓藥的構(gòu)成比，合資藥>進(jìn)口藥>國(guó)產(chǎn)藥，鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、受體阻斷藥和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥尤為如此。由于進(jìn)口藥價(jià)格較高，故應(yīng)鼓勵(lì)用合資藥及國(guó)產(chǎn)藥。一些臨床試驗(yàn)也指出，許多國(guó)產(chǎn)抗高血壓病藥的療效與進(jìn)口藥相似。

抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用不應(yīng)局限在針對(duì)一個(gè)靶點(diǎn)。從臨床治療學(xué)角度，聯(lián)合用藥的益處為三點(diǎn)：

①有利于有效降壓。任何一種降壓藥都難以使100％的病人有效，通常是50％或60％。不少病人單用一種降壓藥，往往不能使血壓降到正常范圍，因此需要兩藥(或多藥)聯(lián)用。往往具有協(xié)同作用，就是1+1>2。因此，聯(lián)合用藥有利于更好地降低血壓。

②有利于器官保護(hù)。近年來動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用，不僅在降低血壓方面有協(xié)同作用，而且在穩(wěn)定血壓、改善動(dòng)脈壓力感受性反射功能等方面均有協(xié)同作用。而這些均有助于防止靶器官損傷，最終防止并發(fā)癥的發(fā)生。

③有利于降低副作用。

聯(lián)合用藥往往使所用每個(gè)藥的劑量減小，副作用也隨之減少?？垢哐獕核幹辽儆?0種，如何聯(lián)用，誰與誰聯(lián)用?這是一個(gè)非常復(fù)雜的問題。若以50種計(jì)，倆倆組合可達(dá)1125種。我們不可能研究這么多的組合，也沒有必要記住所有的50種抗高血壓藥物，只需要了解抗高血壓藥物大的類型?！?/p>

同一類藥的聯(lián)用基本上是不提倡的

例如尼群地平與硝苯地平；美托洛爾和拉貝洛爾。這是因?yàn)橥活愃幬镒饔迷谕粋€(gè)靶點(diǎn)，它們的作用是相加而不是協(xié)同。同一類藥物合用，與加大單藥的劑量相似。對(duì)增加療效起的作用不大，但引起副作用增加的可能性很大。有人提出將起效快的短效藥硝苯地平與起效較慢的長(zhǎng)效藥氨氯地平合用。雖然從藥物代謝動(dòng)力學(xué)角度是合理的，但從作用機(jī)制上，還是不應(yīng)提倡。

臨床常用抗高血壓藥主要?dú)w為四大類：

利尿降壓藥(HCT最為常用)

鈣拮抗藥(CCB)

腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(RASI)

交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥(-RB最為常用)

簡(jiǎn)單地說，這四大類藥物之間的任何倆倆聯(lián)用都是可以的。但仔細(xì)分析，其配對(duì)聯(lián)用的選擇還是有講究的。首先，CCB由于擴(kuò)張腎血管，往往也有利尿作用；而利尿藥也作用于離子通道，因此不太提倡CCB與利尿藥的聯(lián)用。其次，ACEI能抑制ACE的活性，反之，

-RB能夠抑制腎素的釋放，因此，二者聯(lián)用也不作首選。

據(jù)此，我們可把以上四大類藥物分成藍(lán)、紅2個(gè)集團(tuán)：

第一集團(tuán)(藍(lán))：利尿降壓藥和CCB；

第二集團(tuán)(紅)：RAAs抑制藥和交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥。

我們提倡第一集團(tuán)和藥物和第二集團(tuán)的藥物聯(lián)用：

①RAAs抑制藥和利尿藥的合用。

這種聯(lián)用非常廣泛?，F(xiàn)在市場(chǎng)上有許多復(fù)方降壓藥，特別是從國(guó)外引進(jìn)的復(fù)方降壓藥，多為這兩類藥物的合用。利尿降壓藥基本上全用雙氫氯噻嗪，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥包含了普利類(如依那普利、卡托普利)和沙坦類(如氯沙坦、厄貝沙坦等)。

②RAAs抑制藥和鈣拈抗藥的合用。國(guó)內(nèi)有好幾家制藥企業(yè)正在研制這兩類藥的復(fù)方制劑;

選用的鈣拮抗約全是氨氯地平，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥選用厄貝沙坦、坎地沙坦或替米沙坦。

國(guó)外這兩類藥的復(fù)方制劑研發(fā)時(shí)間早，用的鈣拮抗藥有：氨氯地平、非洛地平等，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥用的是轉(zhuǎn)換酶抑制劑：如依那普利、貝那普利等。

③-RB和CCB的合用。

這兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同作用可能是最強(qiáng)的。國(guó)人近年來自主開發(fā)的復(fù)方抗高血壓藥物以這兩類藥物的聯(lián)用為主體：如阿替洛爾與尼群地平的復(fù)方，臨床試驗(yàn)已經(jīng)結(jié)束。阿替洛爾與氨氯地平的復(fù)方，目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。國(guó)外早期的制劑有阿替洛爾與緩釋的硝苯地平復(fù)方。

④

-RB和利尿降壓藥的合用。

近年來發(fā)現(xiàn)，這兩類藥物的合用對(duì)血糖或代謝可能有不利的影響。因此，不提倡這兩類藥物的合用。

用圖表示這四類藥物的聯(lián)合應(yīng)用，成一個(gè)“Z”字(如圖1）。

抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用是一個(gè)很復(fù)雜的問題，為了讓非高血壓專科的醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師以及高血壓病人能從這個(gè)復(fù)雜問題的云里霧中走出來，我們把這個(gè)復(fù)雜的問題進(jìn)行了簡(jiǎn)單化處理，供用藥參考。

---第二軍醫(yī)大學(xué)蘇定馮教授（中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師5（7）2008）

（四）抗高血壓藥物與其他藥物的相互作用在抗高血壓藥物治療過程中：最常與上述各類抗高血壓藥物合用并發(fā)生相互作用的藥物包括:

強(qiáng)心苷類中的地高辛、抗心律失常藥、抗凝血藥、口服降血糖藥、調(diào)血脂藥及抗精神病藥等。當(dāng)高血壓患者同時(shí)或在一定時(shí)間內(nèi)先后服用兩種或兩種以上藥物后，即可通過藥物間相互作用(druginter-action)而產(chǎn)生復(fù)合的效應(yīng)，可表現(xiàn)為藥效增強(qiáng)或不良反應(yīng)減輕，也可出現(xiàn)藥效減弱或出現(xiàn)不應(yīng)有的毒副作用等。近年來藥物相互作用問題已日漸成為臨床所關(guān)注的突出問題。根據(jù)藥物相互作用發(fā)生的機(jī)制可分為:

藥效學(xué)相互作用、藥動(dòng)學(xué)相互作用。1.藥動(dòng)學(xué)相互作用藥物代謝環(huán)節(jié)的相互作用絕大多數(shù)藥物在腸道和／或肝臟中需要經(jīng)過CYP450酶系代謝，因此CYP450系所致的藥物相互作用具有重要的臨床意義。

藥物抑制或誘導(dǎo)CYP450酶系是導(dǎo)致代謝性藥物相互作用的主要原因，其中對(duì)CYP450酶的抑制作用所致的藥物相互作用臨床意義遠(yuǎn)大于酶誘導(dǎo)作用，約占代謝性相互作用的70％，酶誘導(dǎo)作用引起的藥物相互作用約占23％。

現(xiàn)已經(jīng)確定的細(xì)胞色素P450家族為18個(gè)家族42個(gè)亞族。參與代謝的CYP450酶主要是CYP3A4，CYPlA2，CYP2C9，CYP2C19，CYP2D6等5種亞型，占CYP酶的95％。其中約有55％的臨床處方藥物經(jīng)CYP3A4代謝，20％經(jīng)CYP2D6代謝，15％經(jīng)CYP2C9和CYP2C19代謝。

作為CYP2D6代謝底物的抗高血壓藥物主要有:

腎上腺素受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛、普萘洛爾、阿普洛爾等，以及異喹胍、吲哚拉明、烏拉地爾等。

其他CYP2D6代謝底物類包括:

抗心律失常藥：普羅帕酮、美西律、氟卡尼、恩卡尼、司巴丁等；抗精神病藥利培酮、奮乃靜、氟奮乃靜、氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇；三環(huán)類抗抑郁藥氟米帕明、去甲替林、阿米替林、丙咪嗪、氟西汀、氟伏沙明、文拉法辛等；其他尚有右美沙芬、乙基嗎啡、哌克西林、苯乙雙胍、右芬氟拉明、昂丹司瓊、異丙嗪等。

如果患者所用的抗高血壓藥物是主要經(jīng)CYP2D6代謝的底物，且可產(chǎn)生CYP2D6酶抑制作用，則可使其本身及合用的藥物代謝消除變慢，效應(yīng)或毒性亦相應(yīng)增強(qiáng)。反之如果對(duì)CYP2D6酶產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，則可使這些患者在給予常規(guī)劑量的條件下，抗高血壓藥物因代謝太快而難以奏效。

2藥效學(xué)相互作用機(jī)體內(nèi)血壓的穩(wěn)態(tài)平衡受兩條調(diào)節(jié)通路的調(diào)控：神經(jīng)調(diào)節(jié)通路即腎上腺素能---交感神經(jīng)系統(tǒng)

體液調(diào)節(jié)通路:即腎素---血管緊張素---醛固酮系統(tǒng)。

抗高血壓藥在體內(nèi)作用的靶點(diǎn)即為上述兩條調(diào)節(jié)通路中能夠與藥物直接發(fā)生作用并產(chǎn)生藥效學(xué)變化的大分子物質(zhì)，包括藥物受體、酶類或參與信號(hào)傳遞通路、細(xì)胞周期調(diào)控的蛋白質(zhì)類，這些蛋白質(zhì)亦可受到患者用于治療其他并存疾病合用藥物的影響，從而表現(xiàn)出藥物效應(yīng)或毒性反應(yīng)的改變。由于藥物在作用過程中的多個(gè)步驟都可能存在藥物間相互作用，因此藥物間相互作用對(duì)藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)的影響也可能存在多靶點(diǎn)或多環(huán)節(jié)效應(yīng)。應(yīng)綜合分析和應(yīng)用。

二、高血壓病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療評(píng)價(jià)（一）鹽與高血壓世界高血壓聯(lián)盟(WHl)確定2009年5月17日世界高血壓日的主題為“鹽與高血壓：兩個(gè)無聲的殺手”(“SaltandHighBloodPressure：TwoSilentKillers”)。

鹽—這一日常調(diào)味品，如何與高血壓聯(lián)合化身為“無聲的殺手”?

（一）鹽與高血壓鹽吃進(jìn)體內(nèi)后，胃腸道的消化液將其水解成Na+與Cl-。Na+主要分布在細(xì)胞外液中，如血漿或組織間隙。

多吃鹽后，雖然腎臟能將人體里多余的Na+排泄掉一部分，但仍可造成Na+在細(xì)胞外液中大量“囤積”。

囤積的Na+→滲透壓↑→吸引細(xì)胞內(nèi)的水分跑到細(xì)胞外，以求體液的平衡;細(xì)胞外液↑→血液循環(huán)里液體↑；→加重心臟的負(fù)擔(dān)，心臟加倍地工作→運(yùn)行的血液對(duì)血管壁的壓力增大，血壓↑。

血液中的Cl-↑→持續(xù)對(duì)血管壁產(chǎn)生刺激，引發(fā)血管特別是動(dòng)脈血管壁硬化;→促進(jìn)血壓↑。

大量流行病學(xué)調(diào)查及小規(guī)模臨床試驗(yàn)表明，限制鹽的攝入可有效降低高血壓及心血管事件發(fā)生率。芬蘭政府從20世紀(jì)70年代開始積極推行限鹽措施，30余年的限鹽努力使該國(guó)卒中及心肌梗死發(fā)生率下降了70％，限鹽的益處顯而易見，非常值得其他國(guó)家借鑒。我國(guó)限鹽行動(dòng)也開展了一段時(shí)間，雖暫未取得階段性成果，但進(jìn)行了一系列有益的嘗試。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的一項(xiàng)臨床研究入選700余例60歲以上的高血壓患者及2000余名健康人，試驗(yàn)組進(jìn)食鈉鉀平衡鹽(鈉／鉀比值由6.8調(diào)整為1)4年余后，心血管事件發(fā)生率顯著下降。

目前我國(guó)內(nèi)地正在啟動(dòng)一項(xiàng)鈉鉀平衡鹽替代治療的大規(guī)模臨床研究，旨在進(jìn)一步觀察這種替代鹽對(duì)心血管事件的影響，并為這種鹽的推廣應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。過度限鹽(<2.3g／d)會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響。WHO也出于對(duì)過度限鹽會(huì)激活腎素—血管緊張素系統(tǒng)的考慮，將攝鹽標(biāo)準(zhǔn)的下限定為3g／d.

我國(guó)推行限鹽行動(dòng)的難點(diǎn)與國(guó)外有所不同。高鹽飲食在我國(guó)非常普遍，我國(guó)人群每日食鹽攝人量人均>10g，北方人群甚至>15g，遠(yuǎn)高于WHO標(biāo)準(zhǔn)，加之我國(guó)人群鉀攝入量較低，因此鈉／鉀比例嚴(yán)重失衡的狀況多見。此外，由于受到口味及烹飪方式的影響，要求我國(guó)人群達(dá)到5g／d的WHO限鹽標(biāo)準(zhǔn)較不現(xiàn)實(shí)，缺乏可操作性。因此，目前我們建議通過調(diào)整部分烹飪及進(jìn)食方式(餐時(shí)加鹽，減少腌制食品的攝入，進(jìn)食含鉀較多的鹽等)，將每日人均鹽攝入量減少1／3。盡管調(diào)整后的鹽攝人量仍與WHO標(biāo)準(zhǔn)有差距，但這部分減少的鹽攝入量必將對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生有益作用。

高血壓—傳統(tǒng)的慢性疾病，鹽—常用調(diào)味品，兩者聯(lián)合卻化身為“兩個(gè)無聲的殺手”，嚴(yán)重危害人類心血管健康，已成為重要的公共衛(wèi)生問題之一(圖1~2)。以不合理膳食為代表的部分高血壓危險(xiǎn)因素是可以改變的，通過干預(yù)這部分因素可達(dá)到預(yù)防高血壓的目的。高鹽飲食是日常生活中普遍存在的問題，在我國(guó)人群中尤為突出(圖3)。

1988年發(fā)表的一項(xiàng)國(guó)際多中心研究顯示：我國(guó)北方人群的24小時(shí)尿鈉排泄率是巴西人群的1210倍(242mmol／24h對(duì)0.2mmol／24h)，占52個(gè)觀察人群之首。該研究還首次在較大樣本量、多人群中證實(shí)，鈉鹽攝入量是決定血壓水平的最重要因素。

限鹽的益處

2002年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析顯示，適度限鹽(低于

6g／d)4周以上，可顯著降低高血壓及非高血壓人群的24小時(shí)尿鈉水平(分別為9.5g對(duì)5.1g，9.1g對(duì)4.8g)及收縮壓水平(分別為4.96mmHg及2.03mmHg)。該薈萃分析還發(fā)現(xiàn)，高血壓人群限鹽可分別減少卒中及冠心病死亡事件14％及9％，而非高血壓人群通過長(zhǎng)期適度限鹽可將卒中及冠心病死亡事件分別減少6％及4％。世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)表的《心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估及處理指南》強(qiáng)烈建議，所有個(gè)體應(yīng)將日常鹽攝入量至少減少1／3，在可能的晴況下，應(yīng)達(dá)到小于5g／d的標(biāo)準(zhǔn)。

大量證據(jù)表明，鹽與高血壓密切相關(guān)，若飲食中氯化鈉攝入量超過50～100mmo1／d，高血壓發(fā)病率增高；鈉攝入量每增加100mmo1／d，收縮壓和舒張壓分別增高2.3mmHg和1．5mmHg。因此，限制鹽攝入被各種高血壓防治指南列為非藥物治療的重要項(xiàng)目，使用利尿劑促進(jìn)鈉排出亦是高血壓藥物治療的重要方法之一。但是，不同個(gè)體的血壓對(duì)鹽攝入的反應(yīng)敏感性不同。由高鹽攝入引起的血壓顯著升高被稱為鹽敏感性高血壓，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這種血壓對(duì)鹽的敏感性部分與遺傳因素有關(guān)，也與老齡、肥胖或糖尿病有關(guān)，其中尤以與腎功能的關(guān)系密切。

高鹽攝入促進(jìn)腎臟損傷惡化鹽與尿蛋白排泄臨床上已有研究直接證實(shí)，高鹽會(huì)導(dǎo)致尿蛋白排泄增多。一項(xiàng)對(duì)高血壓患者的研究顯示，對(duì)于鹽敏感者，鹽攝入量增至100-200mmol／d，24小時(shí)尿蛋白排泄量顯著增加60.5mg，且鹽誘導(dǎo)的尿蛋白排泄增加與收縮壓改變正相關(guān)。另有研究顯示，低鹽可減少尿蛋白排泄。一項(xiàng)對(duì)接受長(zhǎng)效CCB降壓治療的2型糖尿病患者的研究顯示，當(dāng)鈉鹽攝入量為250mmol／d時(shí)，不論患者使用哪種CCB，尿白蛋白排泄率均未降低。但當(dāng)鈉鹽攝人量降至50mmol／d時(shí)，地爾硫卓可降低尿白蛋白排泄率。鹽攝入量還會(huì)影響ACEl的降尿蛋白效果。

鹽促進(jìn)腎臟疾病進(jìn)展的可能機(jī)制高鹽促進(jìn)腎病進(jìn)展的機(jī)制可分為血壓依賴性和非血壓依賴性(圖2)。前者與高鹽導(dǎo)致的血壓升高有關(guān)，而血壓升高可能與容量增加、鹽敏感性、高鹽直接導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷等相關(guān)。

非血壓依賴機(jī)制包括氧化應(yīng)激與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-)表達(dá)上調(diào)。動(dòng)物試驗(yàn)顯示，與低鹽飲食相比，高鹽使腎皮質(zhì)氧自由基的產(chǎn)生增加，NAD(P)H氧化酶的表達(dá)及活性提高，超氧化物歧化酶(SOD)表達(dá)降低。而氧化應(yīng)激是腎功能不全進(jìn)展的重要機(jī)制之一。高鹽攝入還會(huì)減弱ACEI或ARB的降壓、降尿蛋白作用，影響腎病治療。

控制鹽攝入防治慢性腎臟疾病對(duì)于高血壓的防治，目前多推薦每日氯化鈉攝入量不超過100mmol(5~6g)，但對(duì)于慢性腎臟病的防治，限鹽標(biāo)準(zhǔn)尚無定論。

慢性腎臟病患者高血壓患病率超過50％，且很可能存在鹽敏感素質(zhì)，所以對(duì)于大部分患者，每日鹽攝入量至少不應(yīng)超過以上標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于不伴高血壓的患者，鹽攝入量也應(yīng)以不增加患者容量負(fù)荷為標(biāo)準(zhǔn)。容量負(fù)荷是否增加，除通過臨床評(píng)估外，測(cè)定心房利鈉肽、腦鈉肽等可能有助于提高診斷敏感性。

利尿劑雖能幫助排出體內(nèi)鈉鹽，但使用利尿劑排鈉并不等同于限制鈉鹽攝入。

高鈉和低鉀攝入膳食高鈉和低鉀是目前公認(rèn)的高血壓危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)國(guó)際、多中心研究表明：膳食鈉攝入量由每日170mmol(即3910mg鈉離子，約10g鈉鹽)降至70mmol(即1610mg鈉離子，約4g鈉鹽)，收縮壓平均降低2.2mmHg；鉀攝入量自每日55mmol(即2145mg鉀)增5570mmol(即2730mg鉀)，收縮壓平均降低0.7mmHg。膳食鈉／鉀比值從3.1降至1.0，收縮壓降低3．4mmHg。我國(guó)的14組人群對(duì)比研究也顯示：平均每日鈉鹽攝入量增加2g，收縮壓和舒張壓均值分別增高2mmHg和1.2mmHg；人群膳食鈉／鉀比值每增加1，收縮壓和舒張壓均值分別增高2.9mmHg和1.6mmHg。

上述研究均提示，膳食鈉、鉀含量及鈉／鉀比值與血壓密切相關(guān)。

低鈣攝入大量流行病學(xué)研究表明，膳食鈣攝入量和血壓呈負(fù)相關(guān)。很多高血壓患者的膳食呈“高鈉低鈣”特點(diǎn)。有學(xué)者根據(jù)美國(guó)第三次國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究的數(shù)據(jù)對(duì)17030例20歲以上人群進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鈣攝入量與年齡相關(guān)性收縮期高血壓呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。鈣攝入量<500mg／d的人群隨著年齡增加收縮壓上升最明顯，鈣攝入量為500~1200mg／d的人群次之，而鈣攝入量>1200mg／d的人群收縮壓上升最慢。研究者分析，如果普通人群的鈣攝入量達(dá)1200mg／d以上，老年人單純收縮期高血壓發(fā)病率將有可能明顯下降。

長(zhǎng)期持續(xù)飲酒現(xiàn)已明確，乙醇是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。國(guó)外研究顯示，持續(xù)過度飲酒(每日飲酒量>30g酒精，相當(dāng)于1兩以上白酒)比不飲酒者的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加40％。

INTERSALT研究結(jié)果表明，男性人群中，每日飲酒300~499m1(相當(dāng)于55度白酒75-125m1)者的收縮壓和舒張壓較不飲酒者分別增高4.6mmHg和3.0mmHg。同時(shí)，持續(xù)過量飲酒還會(huì)影響高血醫(yī)的正規(guī)治療。控制總能量攝入達(dá)到并維持理想體重對(duì)于超重和肥胖的高血壓患者，有效減輕體重對(duì)控制血壓明確有益。大規(guī)模人群研究顯示，超重和肥胖的高血壓患者體重減輕4.5kg，即使尚未達(dá)到理想體重，血壓仍可顯著降低。

推薦低鈉高鉀膳食

WHO推薦健康人每日鈉鹽攝入總量不超過6g，非高血壓糖尿病患者不超過5g,高血壓患者不超過3g，糖尿病合并高血壓患者不超過2g,還應(yīng)特別注意減少食物和調(diào)味品(如咸菜、味精等)中的鈉離子攝入。同時(shí)注意增加鉀離子攝入，每日攝入量應(yīng)達(dá)90mmol(3.5g鉀)。為此，應(yīng)增加高鉀食物攝入，如蔬菜、水果、土豆和蘑菇等。

增加膳食鈣攝入我國(guó)居民膳食鈣攝入狀況不盡如人意。2004年公布的第四次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示，人均膳食鈣攝入量為390.6mg／d，遠(yuǎn)低于我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定的鈣推薦量標(biāo)準(zhǔn)。高血壓患者補(bǔ)鈣的簡(jiǎn)單、安全、有效方法是，選擇適宜的高鈣食物，特別是保證奶類及其制品的攝入。高血壓患者有必要每日飲用250-500m1牛奶。部分患者還需注意補(bǔ)充鈣片。

控制膳食脂肪類型和攝入量來自動(dòng)物性食物的飽和脂肪和膽固醇是導(dǎo)致高血壓患者脂代謝異常的明確膳食危險(xiǎn)因素，需嚴(yán)格限制。飽和脂肪主要存在于肥肉中，肥肉的脂肪含量高達(dá)90％以上。富含膽固醇的食物主要有動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、蟹黃、魚子、蛋黃等。高血壓患者每日烹調(diào)油用量為25g(相當(dāng)于2.5湯匙)，可選用橄欖油等富含單不飽和脂肪酸的植物油。同時(shí)，應(yīng)注意減少反式脂肪酸攝入。反式脂肪酸來自植物油氫化。大量研究證實(shí)，反式脂肪酸在升高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、降低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)方面與飽和脂肪的作用很相似。

反式脂肪酸主要來源于含人造奶油的食品，包括各類西式糕點(diǎn)、巧克力派、咖啡伴侶、速食食品等。

限制飲酒目前，美國(guó)建議高血壓人群、女性、低體重及對(duì)乙醇敏感者的每日乙醇攝入量限制在1個(gè)乙醇單位以內(nèi)。1個(gè)乙醇單位為12g乙醇，相當(dāng)于270ml啤酒或100ml葡萄酒或30ml40度白酒。

控制高血壓膳食為富含水果、蔬菜、低脂乳類和全谷類的平衡膳食，

特點(diǎn)為:

4低：低鈉、低能量、低飽和脂肪酸、低膽固醇。

5高：高維生素、高膳食纖維、高鈣、高鉀、高鎂。

2005年，對(duì)459例輕度高血壓患者為期8周的多中心研究顯示，控制高血壓膳食可使收縮壓和舒張壓均值分別下降11.4mmHg和5.5mmHg，幾乎與單純藥物治療相似。為此被列為美國(guó)膳食指南的范例之一。

減重的根本原則是：

尋求體內(nèi)能量的“負(fù)平衡”狀態(tài)，即一方面通過低能量(每公斤體重給予20~25Kcal能量)平衡膳食，減少高糖和高脂肪食物攝入，