神經(jīng)刺激儀的臨床應(yīng)用

基礎(chǔ)知識

神經(jīng)電刺激外周神經(jīng)是由無數(shù)根的神經(jīng)纖維組成，這些軀體神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維或是感覺性的，或是運動性的，但有時是混合性的，到達(dá)神經(jīng)的電脈沖沿著神經(jīng)纖維傳遞。若該神經(jīng)含有運動纖維，電流會引起效應(yīng)器肌肉的收縮。若刺激到感覺纖維，則在神經(jīng)的分布區(qū)域產(chǎn)生異感。這一神經(jīng)電刺激的基本原理可用于外周神經(jīng)的區(qū)域麻醉。第一頁，共二十三頁。基礎(chǔ)知識

生理基于有無髓鞘、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、時值和功能，神經(jīng)纖維可分為不同的種類。時值用來測量不同神經(jīng)組織的興奮性，即引起反應(yīng)所需的一次有效電刺激的脈沖時間。當(dāng)脈沖時間在時值范圍內(nèi)時，出現(xiàn)運動纖維或感覺纖維的選擇性的刺激。第二頁，共二十三頁。神經(jīng)刺激器

我們使用的刺激器是B.BRAUN公司的STIMUPLEX，它的功能特點如下：電流振幅范圍在0－1MA（或5MA），調(diào)節(jié)精度高。脈沖時間有0.1、0.3或1.0MS三檔可調(diào)。脈沖頻率可設(shè)在1－2HZ。第三頁，共二十三頁。第四頁，共二十三頁。神經(jīng)刺激器對于一給定的電流而言，其需要觸發(fā)肌肉收縮的電強度和針尖到神經(jīng)的距離相關(guān)，即針尖與神經(jīng)的距離越近，需要引起肌肉收縮或感覺反應(yīng)的電流就越低。日常臨床實踐

閾電流

我們通常先用1MA的電流來引出一次反應(yīng)。當(dāng)以閾電流為0.2－0.3MA（脈寬0.1MS）即可引出效應(yīng)器肌肉收縮時，表時刺激針頭已接近該神經(jīng)。振幅再低，可能會導(dǎo)致神經(jīng)損傷。第五頁，共二十三頁。神經(jīng)刺激器

日常臨床實踐

脈寬

在這一閾電流下，運動纖維可選擇性地被＜0.15MS的脈沖時程所刺激。這一脈寬不影響痛覺纖維，因此可使患者較愉快地接受神經(jīng)電刺激。當(dāng)刺激的目標(biāo)是純粹的感覺神經(jīng)時，如股外側(cè)皮神經(jīng)，則選擇的脈寬應(yīng)大于0.15MS?；颊唠S后會注意到感覺神經(jīng)的分布區(qū)域出現(xiàn)相應(yīng)的異感。第六頁，共二十三頁。神經(jīng)刺激器

日常臨床實踐脈沖的頻率

脈沖的頻率通常設(shè)在2HZ。設(shè)置較長的脈寬有助于刺激，因為快速的脈沖序列可使定位更精確，從而可有效地消除針尖滑過神經(jīng)的危險。為了減少創(chuàng)傷患者肌肉收縮引起的疼痛，脈沖頻率設(shè)置得更低一些（1HZ）更為可取。第七頁，共二十三頁。上肢的阻滯第八頁，共二十三頁。斜角肌間阻滯患者去枕仰臥，阻滯側(cè)的手臂置于其腹部。頭稍轉(zhuǎn)向一側(cè)。將頭部輕輕從手術(shù)床抬起有且于識別胸鎖乳突肌后。進(jìn)針方向朝尾端；相對軀體長軸，還得間斷向背側(cè)作調(diào)整。進(jìn)入3－4CM后，肱二頭?。∑ど窠?jīng)）的區(qū)域出現(xiàn)顫搐，很明顯，到達(dá)了臂從的上干或外側(cè)束部分。在閾電流（0.2－0.3MA）下注入局麻藥。完全的阻滯在10－15分出現(xiàn)。第九頁，共二十三頁。斜角肌間神經(jīng)阻滯（G.Meier改良法）①環(huán)狀軟骨②甲狀軟骨上切跡③胸鎖乳突?、芮奥返拇┐厅c⑤垂直鎖骨下法的穿刺點第十頁，共二十三頁。斜角肌間神經(jīng)阻滯的禁忌癥

對側(cè)神經(jīng)的麻痹對側(cè)喉返神經(jīng)麻痹斜角肌間阻滯第十一頁，共二十三頁。斜角肌間阻滯斜角肌間神經(jīng)阻滯的副作用和并發(fā)癥

膈神經(jīng)麻痹霍納氏綜合征（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯）喉返神經(jīng)麻痹穿破血管（頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸總動脈）氣胸（罕見）第十二頁，共二十三頁。鎖骨下阻滯法患者仰臥位，阻滯側(cè)的手最好處于休息位擱在腹部。這得以最理想地觀察外周的肌肉、顫搐。穿刺部位嚴(yán)格按照解剖標(biāo)志，即在肩峰的腹側(cè)骨突和頸靜脈切跡的中點。通常刺激到外側(cè)束的初段（二頭肌出現(xiàn)顫搐）。需要的運動反應(yīng)是第Ⅰ－Ⅲ指伸肌或指屈肌這些遠(yuǎn)側(cè)相對居中了。一旦閾電流達(dá)到，注入40－50ML的局麻藥。5－15分鐘出殃完全的阻滯。麻醉在運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)的彌散沒有顯著和差距。第十三頁，共二十三頁。穿刺技術(shù)①頸靜脈切跡②肩峰的腹側(cè)骨突

③穿刺部位第十四頁，共二十三頁。鎖骨下阻滯法不良副作用霍納氏綜合征誤入血管（鎖骨下動脈，鎖股下靜脈，頭靜脈或它們的分支）氣胸第十五頁，共二十三頁。腋路神經(jīng)阻滯患者仰臥，阻滯側(cè)臂部外展不超過90，應(yīng)放松地擺放在一個帶襯墊的表面（如：臂架）。從肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝往下可摸出臂部上端內(nèi)側(cè)動脈的行徑。穿刺部位在腋動脈稍上，在腋窩的最高點并且在胸大肌構(gòu)成腋窩前的稍下。消毒，用1%因表面麻醉后，刺激針和腋動脈平行，以30°角刺入皮膚。正中神經(jīng)的區(qū)域可找得到顫搐，甚至更好地，還能在橈神經(jīng)區(qū)域內(nèi)找到。一旦閾電位達(dá)到，注入40－50ML的局麻藥。如果肌皮神經(jīng)有受刺激現(xiàn)象，則不要注射麻藥，因為在這個高度，它已離開神經(jīng)血管鞘并走行在喙肱肌內(nèi)。第十六頁，共二十三頁。穿刺技術(shù)第十七頁，共二十三頁。下肢阻滯第十八頁，共二十三頁。腰肌間隙阻滯

腰叢的三支神經(jīng)（股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）在椎旁腰肌間隙，一起靠得很近，對下肢的神經(jīng)支配很重要。這意味著于此一次注射可保證將所有三支神經(jīng)完全地麻醉。而且，可望同時將坐骨神經(jīng)（來自第4和第5腰神經(jīng)）的頭端纖維（部分）麻醉。盡管這樣，這個一起出的通常并不意味能放棄坐骨神經(jīng)的附加阻滯。第十九頁，共二十三頁。阻滯技術(shù)和脊麻的體位相似，患者屈膝側(cè)臥、把要陰滯的腿放在最上面。確定穿刺部位，用第4腰椎棘突來定位。穿刺定位是先沿后正中線，從房處往尾端量出3CM的點，將該點做個記號。穿刺部位從這一點，向阻滯側(cè)旁開五厘米。它鄰近髂后上棘，能夠通過觸摸來驗證。穿刺部位必須直接在它的鄰近定出。作為替代，從第3腰椎的棘突出發(fā)，穿刺部位能夠用相同方法定出.第二十頁，共二十三頁。阻滯技術(shù)皮膚消毒，穿刺通道浸潤后，電刺激針（）嚴(yán)格地矢狀方向刺入。如果碰到了第5腰椎橫突的骨面，針尖應(yīng)朝著頭側(cè)再換個方向，以避開橫突。針應(yīng)小心地趨向腰肌間隙中的股神經(jīng)。股四頭肌出現(xiàn)、顫搐表明針尖緊鄰著神經(jīng)。一旦達(dá)到0.2－0.3MA的閾電流，注入試驗劉量的局麻藥，以排除針尖置入血管內(nèi)或椎管內(nèi)。一分鐘后如果未觀察到不良反應(yīng)，則再注入其余量。第二十一頁，共二十三頁。阻滯技術(shù)①髂嵴②第4腰椎棘突③髂后上棘④穿刺部位第二十二頁，共二十三頁。坐骨神經(jīng)阻滯患者側(cè)臥，阻滯側(cè)腿在上，另一條腿伸開。上面的腿髖關(guān)節(jié)約彎30－40°，膝關(guān)節(jié)約90°，置于操作臺上。最上的足部不必“