2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106

解讀慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017年）

2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年010601Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重的概述2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率高，

急性加重影響生活質(zhì)量我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查,40歲以上人群中慢性阻塞性肺疾病患病率高達(dá)8.2%2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺,是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。慢阻肺居全球死亡原因的第4位,預(yù)計(jì)到2020年將升至第3位。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acuteexacerbationofchronicobstructivePulmonarydisease,AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者健康狀況和預(yù)后的主要決定因素。因此,早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、科學(xué)認(rèn)識(shí)和規(guī)范治療AECOPD是臨床上的一項(xiàng)重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)。2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106慢性阻塞性肺疾病急性加重的定義急性起病慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（呼吸困難、咳嗽、痰多/痰膿），超出日常的變異需改變藥物治療排除其他出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疾病通過(guò)治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善，

典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106AECOPD的誘因最常見(jiàn)誘因是呼吸道感染,78%的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)其他誘發(fā)因素：吸煙、空氣污染、吸入過(guò)敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、停用慢阻肺吸入藥物治療、合并癥或并發(fā)癥（氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞）等。目前認(rèn)為：AECOPD發(fā)病因素為多源性,

病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥,進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染。2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106PM濃度的降低有利于延長(zhǎng)預(yù)期壽命、

減少呼吸道癥狀《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表過(guò)美國(guó)的數(shù)據(jù)，PM2.5的濃度減少10μg/m3，預(yù)期壽命延長(zhǎng)約0.77年11.KrewskiD,etal.NEnglJMed.2009Jan22;360(4):413-5

2.歐洲研究數(shù)據(jù)顯示，PM10濃度的降低與呼吸道癥狀報(bào)道的減少有關(guān)，包括咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難22017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年010602Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷、評(píng)估2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷目前慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過(guò)日常變異范圍是一種臨床除外診斷,臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病2017年GOLD報(bào)告提及血嗜酸粒細(xì)胞可作為預(yù)測(cè)急性加重的生物標(biāo)志物,較高的血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的增加,但還需研究其臨界值。2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106鑒別診斷AECOPD是臨床除外診斷，10%~30%重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差。因此需除外并發(fā)癥及合并癥的存在，例如:肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。氣道、肺和血液中嗜酸粒細(xì)胞增多對(duì)急性加重有提示作用；動(dòng)脈血?dú)馐窃u(píng)價(jià)加重期疾病嚴(yán)重度的重要指標(biāo)。如PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg，pH<7.30,提示病情危重。胸部影像學(xué)檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎；心電圖(ECG)和超聲心動(dòng)圖(UCG):對(duì)右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助；血液生化檢查:有助于確定引起AECOPD的其他因素,如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良(低白蛋白)等

。因患者無(wú)法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確,故急性加重期間不推薦進(jìn)行肺功能檢查2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106慢性阻塞性肺疾病急性加重的評(píng)估ASSESSMENT病史體征1.FEV1的嚴(yán)重程度（既往肺功能）2.病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間3.既往急性加重次數(shù)4.合并癥5.目前穩(wěn)定期的治療方案6.既往應(yīng)用機(jī)械通氣的資料1.輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)2.胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)3.進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫癜4.外周水腫5.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定6.右心衰竭征象7.反應(yīng)遲鈍2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106AECOPD嚴(yán)重程度的分級(jí)（一）2004年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）推出的慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度分級(jí)I級(jí)（門(mén)診治療）II級(jí)（普通病房治療）III級(jí)（入住ICU治療）合并癥情況+++++++急性發(fā)作頻率+++++++慢阻肺嚴(yán)重程度輕度/中度中度/重度重度血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定/不穩(wěn)定使用輔助呼吸肌，氣促不存在+++++初始治療后癥狀持續(xù)存在否+++++注：+:少見(jiàn)；++：可能存在；+++：非常可能存在合并癥：充血性心力衰竭、冠心病、糖尿病和肝功能衰竭等病史患者狀況2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106

AECOPD嚴(yán)重程度分級(jí)（二）I級(jí)（門(mén)診治療）II級(jí)（普通病房治療）III級(jí)（入住ICU治療）呼吸衰竭無(wú)有有呼吸頻率20-30次/分使用輔助呼吸肌否是是神志改變否否是通過(guò)吸氧癥狀改善鼻導(dǎo)管/文丘里文丘里不能改善血二氧化碳分壓正常無(wú)呼吸衰竭、無(wú)生命危險(xiǎn)有呼吸衰竭、無(wú)生命危險(xiǎn)有呼吸衰竭、有生命危險(xiǎn)2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年010603Chapter慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療目標(biāo)2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106其他治療藥物治療1.支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入療法吸入短效支擴(kuò)劑可

能更適合急性加重患者2.糖皮質(zhì)激素

在用支擴(kuò)劑的基礎(chǔ)上加用

激素可改善肺功能和低氧血癥，

降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間3.抗菌藥物

抗菌藥物有應(yīng)用指征慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療方案1.出入量、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)2.營(yíng)養(yǎng)治療3.痰液引流4.治療伴隨疾病、并發(fā)癥控制性氧療氧療是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的基礎(chǔ)治療機(jī)械通氣1.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)2.有創(chuàng)呼吸機(jī)2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106急性加重期支氣管擴(kuò)張的使用2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106急性加重期糖皮質(zhì)激素的給藥選擇與靜脈給藥相比，口服潑尼松應(yīng)作為優(yōu)先推薦途徑：30-40mg/d，9-14d單獨(dú)霧化吸入布地奈德混懸液可替代口服激素治療：8mg布地奈德霧化=40mg潑尼松龍口服霧化吸入藥物直接作用于氣道，具有起效快、所需藥物劑量小、全身副作用少2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106急性加重期抗菌藥物使用指征指征：

①同時(shí)出現(xiàn)以下三種癥狀:呼吸困難加重,痰量增加和痰液變膿。②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀。③嚴(yán)重的急性加重,需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。

抗菌藥物治療可降低AECOPD治療失敗和早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106急性加重期抗菌藥物的初始治療選擇AECOPD患者通?？煞殖桑?/p>

A組:無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：推薦使用阿莫西林/克拉維酸；也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。

B組:

有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：如能口服,則可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí),可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類,同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥物。注：1.應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d以上,如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑(靜脈改為口服)。2.以下數(shù)點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素:①近期住院史。②經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重(FEV1>30%)。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg/d)。2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106急性加重期的機(jī)械通氣目的:①糾正嚴(yán)重的低氧血癥,增加PaO2,使SaO2>90%,改善重要臟器的氧供應(yīng);②治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥,但不必要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍;③緩解呼吸窘迫,當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí),逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀;④糾正呼吸肌群的疲勞;⑤降低全身或心肌的氧耗量。2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106急性加重期的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106急性加重期的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣面罩的合理選擇是決定NIV成敗的關(guān)鍵應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106急性加重期的有創(chuàng)機(jī)械通氣2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106急性加重期的有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略有助于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與早日撤機(jī)。2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年01062017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106慢阻肺急性加重——I級(jí)

門(mén)診治療SABA：Ashort-actingbeta2-agonist，短效β2受體激動(dòng)劑LAMA：long-actingantimuscarinicagent，長(zhǎng)效抗膽堿能藥物L(fēng)ABA：long-acting

beta2-agonist，長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106慢阻肺急性加重——II級(jí)/III級(jí)病房治療普通病房ICU病房1.氧療/機(jī)械通氣2.支擴(kuò)劑呼吸機(jī)治療者，進(jìn)行定量霧化吸入3.糖皮質(zhì)激素根據(jù)患者耐受程度選擇激素給藥方式考慮應(yīng)用定量或霧化吸入糖皮質(zhì)激素4.抗菌藥物（考慮覆蓋銅綠等耐藥菌）5.預(yù)防血栓，鑒別治療合并癥1.氧療2.支擴(kuò)劑

3.糖皮質(zhì)激素加用糖皮質(zhì)激素(口服或吸入)4.抗菌藥物5.考慮無(wú)創(chuàng)通氣6.預(yù)防血栓，鑒別治療合并癥2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理1.合并心力衰竭AECOPD并發(fā)右心衰竭時(shí)，有效地控制呼吸道感染，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，再配合適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，即可控制右心衰竭，通常無(wú)需使用強(qiáng)心劑。對(duì)某些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，單用利尿劑不能滿意地控制心力衰竭時(shí)或患者合并左心室功能不全時(shí)，可考慮應(yīng)用強(qiáng)心劑治療利尿劑適于頑固性右心衰竭、明顯水腫及合并急性左心衰竭的AECOPD患者。在應(yīng)用利尿劑時(shí)，不應(yīng)過(guò)快及過(guò)猛，以避免血液濃縮，痰黏稠而不易咳出。2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106強(qiáng)心劑的應(yīng)用：AECOPD并發(fā)右心衰竭的患者不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑。原因有：(1)肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加；(2)右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降；(3)應(yīng)用強(qiáng)心劑還會(huì)增加心律失常的危險(xiǎn)。(4)應(yīng)用強(qiáng)心劑不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。對(duì)AECOPD患者并發(fā)左心室功能障礙時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用，但需十分小心。因慢阻肺患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃的耐受性低，治療量與中毒量相當(dāng)接近，容易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常，使用時(shí)劑量宜小。2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理

2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理3.合并肺栓塞：慢阻肺易合并肺栓塞的原因(1)低氧血癥導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多使血液黏稠度增加、血小板功能異常；(2)AECOPD患者并發(fā)肺源性心臟病時(shí)常伴有右室壁栓子形成；(3)AECOPD患者的心肺儲(chǔ)備功能差，體力活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，深靜脈血栓發(fā)病率增加。低血壓和／或高流量吸氧后Pa02不能升至60mmHg以上常提示肺栓塞可能。2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106慢阻肺合并肺栓塞診斷(1)螺旋CT和肺血管造影是目前診斷慢阻肺并發(fā)肺栓塞的主要手段；(2)血漿D-二聚體不升高，是除外肺栓塞的有用指標(biāo)之一；(3)核素通氣—血流灌注掃描對(duì)AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷價(jià)值有限；(4)如果發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，則無(wú)需再行肺血管造影，因?yàn)樯铎o脈血栓形成是抗凝治療的指證。2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017年0106AECOPD并發(fā)肺栓塞的預(yù)防：

對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的AECOPD患者，無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治AECOPD并發(fā)肺栓塞的治療：

參見(jiàn)肺血栓栓塞癥診斷與治療指南和急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)。2017年中國(guó)慢阻肺急性加重專家