焦慮臨床診治方案

本文格式為Word版，下載可任意編輯——焦慮臨床診治方案

焦慮的病因與發(fā)病機(jī)制

焦慮的病因尚無(wú)明確的定論，已熟悉到發(fā)病與社會(huì)心理因素、遺傳因素、發(fā)育因素、人格因素、個(gè)體神經(jīng)因素、生化因素、內(nèi)分泌因素、藥物因素有緊密關(guān)系。精神分析學(xué)派認(rèn)為焦慮的產(chǎn)生源于本能欲望與現(xiàn)實(shí)、個(gè)體與社會(huì)、人與人之間的沖突沖突，當(dāng)沖突無(wú)法解決時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生焦慮。有些焦慮癥患者個(gè)體從童年起就比別人怯懦、易慌張、自信仰缺乏，發(fā)生焦慮的傾向更加顯著，并且家族患病率、雙生子患病率較高，可能與遺傳、家庭環(huán)境因素有緊密關(guān)系?，F(xiàn)在研究，生活節(jié)奏加快、競(jìng)爭(zhēng)強(qiáng)烈、居住擁擠、噪音、環(huán)境污染、人際關(guān)系沖突繁雜等，使人們長(zhǎng)期處于煩悶、慌張、興奮、焦慮、抑郁、擔(dān)心等狀態(tài)下，易于展現(xiàn)焦慮癥。另外生活事情增多、社會(huì)支持缺乏，個(gè)體預(yù)見(jiàn)、應(yīng)付慌張事情的才能降低，易感到“孤立無(wú)援”，可引發(fā)或加重焦慮。心理社會(huì)因素之所以致病，是由于個(gè)體處在急性或慢性的心理應(yīng)激狀態(tài)，刺激超過(guò)了可能耐受的強(qiáng)度，應(yīng)付機(jī)制失敗，機(jī)體功能狀態(tài)降低，正常的心理生理回響，向病理的心理生理障礙過(guò)渡，從而形成病態(tài)的焦慮。

焦慮是心因性疾病，存在著心身兩方面的病理過(guò)程。弗洛伊德的潛意識(shí)沖突論、行為學(xué)派的不良行為習(xí)得論、認(rèn)知學(xué)派的非理性信念論、生理學(xué)派的器質(zhì)性疾病論等，都從某一角度強(qiáng)調(diào)了生物、心理、社會(huì)因素的發(fā)病作用。臨床上，焦慮病癥的醫(yī)學(xué)理由涉及人體多系統(tǒng)、多器官、多病種。大量軀體疾病可以表現(xiàn)有焦慮病癥，甚至是首發(fā)病癥或主要病癥。大片面軀體疾病、精神疾病均可引起焦慮，而焦慮也可軀體化。焦慮與軀體性疾病、精神疾病間存在著相互作用、相互影響的繁雜關(guān)系。

診斷

正確的診斷基于對(duì)病史、病癥、體征的全面掌管，采集焦慮的臨床資料，應(yīng)留神：①細(xì)致了解病人的主觀感受：焦慮和惦記的病癥是否與坐立擔(dān)心、輕易疲乏、難以集中留神力、易激惹、肌肉慌張、睡眠問(wèn)題合并存在。②細(xì)致查看了解病人的外表、行為、語(yǔ)言、思維內(nèi)容、智力功能、對(duì)疾病的熟悉、判斷力、社會(huì)適應(yīng)功能處境。③伴發(fā)軀體疾病的處境：收集區(qū)分軀體疾病焦慮、精神疾病焦慮、原發(fā)性焦慮癥的資料。④選擇適用的量表評(píng)定焦慮，根據(jù)評(píng)定結(jié)果，參考常模值、焦慮水平的界值，了解患者焦慮的程度或做出輔佐性診斷。

對(duì)焦慮病癥做出正確的診斷，建立在全面掌管相關(guān)軀體疾病和焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)的根基上實(shí)現(xiàn)的(限于篇幅，本文不詳述相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))。綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)師，在熟悉焦慮病癥的根基上區(qū)分正常焦慮和病態(tài)焦慮，確定焦慮病癥有無(wú)臨床意義，從以下幾點(diǎn)把握：①病癥嚴(yán)重，痛楚水平超出了其承受才能，尋求解除的手段，需要求助或就診。②影響了患者正常的生活、學(xué)習(xí)和工作，如影響了日常生活的應(yīng)酬、正常功能的發(fā)揮；或展現(xiàn)特殊的回避、退縮等行為。③影響了患者軀體疾病的治療和康復(fù)。④主動(dòng)要求服藥，或其他方法試圖減輕焦慮病癥。符合上述特征之一，即可認(rèn)為有臨床意義。可采用適合的焦慮量表舉行評(píng)定或做進(jìn)一步的檢查、診斷。

中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD－3)對(duì)廣泛性焦慮障礙和害怕障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

廣泛性焦慮指一種以缺乏明確對(duì)象和概括內(nèi)容的提心吊膽，及慌張擔(dān)心為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)病癥、肌肉慌張，及運(yùn)動(dòng)性擔(dān)心。病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛楚。①病癥標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；以持續(xù)的原發(fā)性焦慮病癥為主，并符合以下2項(xiàng)：a.經(jīng)常或持續(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的懼怕或提心吊膽；b.自主神經(jīng)病癥或運(yùn)動(dòng)性擔(dān)心。②嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛楚。③病程標(biāo)準(zhǔn)：符合病癥標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。④擯棄標(biāo)準(zhǔn)：a.擯棄甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮：b.擯棄興奮藥物過(guò)量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷回響，強(qiáng)迫癥、懼怕癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。

害怕障礙是一種以反復(fù)的害怕發(fā)作為主要原發(fā)病癥的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不成預(yù)料性。害怕發(fā)作作為繼發(fā)病癥，可見(jiàn)于多種不同的精神障礙，如懼怕性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。①病癥標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。害怕發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：a.發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，發(fā)作不成預(yù)料；b.在發(fā)作間歇期，除畏縮再發(fā)作外，無(wú)明顯病癥；c.發(fā)作時(shí)表現(xiàn)猛烈的懼怕、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)病癥，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死懼怕，或失控感等痛楚體驗(yàn)：d.發(fā)作突然開(kāi)頭，急速達(dá)成顛峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)明顯，事后能回憶。②嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛楚。③病程標(biāo)準(zhǔn)：在1個(gè)月內(nèi)至少有3次害怕發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)畏縮再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月。④擯棄標(biāo)準(zhǔn)：a.擯棄其他精神障礙，如懼怕癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的害怕發(fā)作；b.擯棄軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)病癥。

焦慮的治療

藥物治療藥物可以有效地抑制焦慮性軀體回響，從而改善患者軀體狀況。焦慮病癥嚴(yán)重者，采用藥物治療，收效快，同時(shí)合作心理行為干預(yù)技術(shù)的應(yīng)用，可穩(wěn)定長(zhǎng)期療效。①三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑：以丙咪嗪、去甲咪嗪和氯丙咪嗪治療焦慮的效果較好，不管對(duì)廣泛性焦慮或害怕發(fā)作都有效。三環(huán)類(lèi)藥物對(duì)負(fù)性心緒和認(rèn)知病癥療效較好，對(duì)軀體病癥效果欠佳。②單胺氧化酶抑制劑：苯乙肼對(duì)治療焦慮癥也有確定效果，可在三環(huán)類(lèi)藥物治療效果不佳時(shí)選用。也可從小劑量開(kāi)頭，如每天睡前服10mg，逐步增加，直到每天用量達(dá)90mg。③苯二氮類(lèi)藥物：以阿普唑侖的抗害怕發(fā)作的效果最好；其次，氯硝安定、氯羥安定、舒樂(lè)安定、安定、利眠寧、安他樂(lè)等也有很好的抗焦慮作用。④a－腎上腺素能受體阻滯劑：心得安用于裁減焦慮患者植物神經(jīng)功能亢進(jìn)的病癥，如心動(dòng)過(guò)速、震顫、多汗等有_定效果；但對(duì)減輕焦慮和防止害怕發(fā)作效果不大。⑤新型抗焦慮藥物：丁螺環(huán)酮，對(duì)廣泛性焦慮障礙及其他焦慮性障礙有效，沒(méi)有明顯的鎮(zhèn)靜、嗜睡及體重增加作用，尤其適用于門(mén)診治療。

心理治療①解釋性心理治療：學(xué)識(shí)技能傳授，建立支持性治療的醫(yī)患關(guān)系，鞏固社會(huì)、家庭支持，操縱不利因素。②放松療法。③催眠治療；④認(rèn)知療法：是以校正和變更患者適應(yīng)不良性認(rèn)知為重點(diǎn)的一類(lèi)心理治療的總稱(chēng)。它以變更不良認(rèn)知為主要目標(biāo)。⑤行為療法：行為理論認(rèn)為，只有根據(jù)一個(gè)人的外顯行為才能抉擇此人是正常的還是奇怪的，全體的行為都是學(xué)習(xí)獲得的，通過(guò)對(duì)個(gè)體的再訓(xùn)練和變更環(huán)境的方法把不正常的行為變?yōu)檎?。行為療法把治療著眼點(diǎn)放在可查看的外在行為或可以概括描述的心理狀態(tài)上。常用的方法有：系統(tǒng)脫敏法(又稱(chēng)交互抑制法)、厭惡療法(又稱(chēng)處置消釋法)、條件操作法(又稱(chēng)賞賜強(qiáng)化法)、模仿法(又稱(chēng)示范法)等。⑥認(rèn)知行為療法：認(rèn)知行為理論認(rèn)為，個(gè)人的病態(tài)的行為和心緒回響，可通過(guò)認(rèn)知重建、行為再塑技術(shù)恢復(fù)正常的心理、生理功能。其治療過(guò)程包括自我查看、認(rèn)知布局變更和應(yīng)對(duì)行為建立幾個(gè)階段。治療的策略有認(rèn)知行為評(píng)定、認(rèn)知化的行為治療技術(shù)、應(yīng)激接種訓(xùn)練、認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)等。如焦慮處置訓(xùn)練(anxietymangementtraining，AMT)，經(jīng)過(guò)自我監(jiān)測(cè)、解釋支持、自我放松、行為技術(shù)，扶助病人消釋可怕刺激與焦慮回響之間的條件性聯(lián)系和拮抗回避回響；伴有認(rèn)知歪曲的病人須在放松訓(xùn)練或行為矯正的根基上合并認(rèn)知治療。⑦生物反應(yīng)治療：為廣義的行為治療，是建立在內(nèi)臟活動(dòng)操作性條件反射理論根基上進(jìn)展起來(lái)的行為療法，是行為治療的延遲。利用儀器將人體內(nèi)各器官、各系統(tǒng)心理、生理過(guò)程的大量不能覺(jué)察的信息如肌電、皮膚電、皮膚溫度、血管容積、心率、血壓、胃腸pH值、腦電等加以記錄、放大并轉(zhuǎn)換人們能理解的信息，轉(zhuǎn)換為聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)等信號(hào)在儀表顯示