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文檔簡介
PeterSafar:thefatherofModernCPR第一頁,共一百一十九頁。CPR(CPCR)心搏呼吸驟停-猝死,是臨床最緊急的危險情況。心肺腦復(fù)蘇(CPCR)是針對心臟、呼吸驟停所采取的旨在恢復(fù)生命活動和智能的一系列及時、規(guī)范、有效的搶救措施。第二頁,共一百一十九頁。CPR/CPCR基本生命支持(basiclifesupport,BLS)基本心臟生命支持(basiccardiaclifesupport,BCLS)基本創(chuàng)傷生命支持(basictraumalifesupport,BTLS)高級生命支持(advancedlifesupport,ALS)高級心臟生命支持(advancedcardiaclifesupport,ACLS)高級創(chuàng)傷生命支持(advancedtraumalifesupport,ATLS)第三頁,共一百一十九頁。心肺復(fù)蘇術(shù)發(fā)展史1966:美國國家科學(xué)會和國家研究委員會建議按AHA標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)醫(yī)療人員使用胸外心臟按壓。1973:美國國家科學(xué)會和國家研究委員會建議對民眾進行CPR培訓(xùn)。1974:AHA發(fā)表第1個CPR指南。(1980,1986,1992三次修訂)。1979:AHA提出ALS及培訓(xùn)考核和監(jiān)督醫(yī)療人員的建議。1983:AHA和美國兒科學(xué)會制訂兒科CPR指南。1992:ILCOR成立。2000:國際心肺復(fù)蘇與心臟急救(CPR和ECC)指南2005:國際心肺復(fù)蘇與心臟急救(CPR和ECC)指南第四頁,共一百一十九頁。心肺復(fù)蘇目的防止突然、意外的死亡,而不是延長無意義的生命,復(fù)蘇的成功最終必須達到恢復(fù)智能,復(fù)蘇效果很大程度上取決于神經(jīng)功能的恢復(fù),因此,1984年,AHA就提出復(fù)蘇全過程為:心肺腦復(fù)蘇(CPCR)。第五頁,共一百一十九頁。主要臟器對缺氧的耐受能力
即在常溫下,心臟驟停后主要臟器發(fā)生不可逆性損害的時間閾值。腦、神經(jīng)系統(tǒng):大腦4~6min,小腦10~15min,延髓20~30min,交感神經(jīng)節(jié)60min。心臟、腎小管:30min。肝細胞:1~2h。肺組織:更長。第六頁,共一百一十九頁。心臟驟停后的基本病理生理改變
CO2潴留呼吸性酸中毒。缺氧酸性產(chǎn)物蓄積代謝性酸中毒。能量生成減少和耗竭缺氧時糖轉(zhuǎn)為無氧酵解,ATP的產(chǎn)生僅相當(dāng)于有氧氧化的1/19~1/20。缺氧繼續(xù)加劇時,無氧酵解也只能維持4~6分鐘。如果無氧酵解停止,能量來源即斷絕,細胞則不能維持存活。第七頁,共一百一十九頁。心肺復(fù)蘇:時間就是生命4分鐘內(nèi)50%可被救活4~6分鐘10%可以救活超過6分鐘存活率僅4%10分鐘以上<1%第八頁,共一百一十九頁。心搏呼吸停止后,血液循環(huán)終止,4~6分鐘大腦即發(fā)生不可逆損害。
4分鐘內(nèi)進行復(fù)蘇者可能有一半人被救活;4~6分鐘開始進行復(fù)蘇者,10%可以救活;超過6分鐘者存活率僅為4%,10分鐘以上開始進行復(fù)蘇者,存活可能性極小。猝死大多是一時性嚴重心率失常,并非病變已發(fā)展到了致命的程度。第九頁,共一百一十九頁。CPCR的對象心跳驟停病人面臨著臨床死亡,是臨床CPCR的對象:心肌梗死、創(chuàng)傷、溺水、電擊...而心跳停止一般指惡性腫瘤晚期、惡液質(zhì)、不可逆性疾病晚期或高齡衰老等引起的可預(yù)見的心臟停搏。此類病人面臨的是生物死亡,不屬于臨床CPCR的對象。
第十頁,共一百一十九頁。心搏驟停判定1.
意識突然喪失或伴有短陣抽搐。2.
呼吸斷續(xù),呈嘆息樣,隨即停止。3.
脈搏、心音消失。4.
昏迷,發(fā)生于心臟停博30秒后。5.
瞳孔散大,光反射消失,發(fā)生于心臟停博30~60秒后。6.僅有臨終呼吸亦判為心跳停搏。
第十一頁,共一百一十九頁。心臟驟停的5大體征1.意識喪失2.大動脈搏動消失3.呼吸斷續(xù)或停止4.皮膚蒼白或發(fā)紺5.聽診心音消失第十二頁,共一百一十九頁。注意在診斷和搶救心臟呼吸驟停者時,如突然出現(xiàn)意識喪失、昏迷、全身紫紺、頸動脈搏動消失,就應(yīng)立即進行CPR。應(yīng)注意以下幾點:
不要等到靜聽心音有無才開始搶救。
不要等到以上心臟驟停的各項指標(biāo)都具備才開始搶救。不要等到心電圖證實才開始搶救。第十三頁,共一百一十九頁。心臟驟停判斷標(biāo)準(zhǔn)沿革及要求按照2000國際心肺復(fù)蘇指南的推薦,一旦發(fā)現(xiàn)病人昏倒,可觀察病人有無循環(huán)消失的特征,即有無自主活動,包括有無呼吸、咳嗽和吞咽動作,若無自主活動,可診斷為心臟驟停,并應(yīng)在10秒鐘之內(nèi)作出是否進行心肺復(fù)蘇的判斷。意識突然喪失無自主活動呼吸停止或呈嘆息樣抽搐樣呼吸
05指南:對非專業(yè)急救者的培訓(xùn)改為遇到呼吸停止的無意識患者時,先進行2次人工呼吸后立即開始胸外按壓第十四頁,共一百一十九頁。圍心搏驟停期:CPR概念的重要進步高危病人識別。在心搏驟停前進行有效的治療,防止心跳停止。Peri-arrestphase第十五頁,共一百一十九頁。心臟呼吸驟停的原因1.心血管疾?。?0%)冠心病(占80%):急性心肌缺血、心肌梗死、心功能不全、冠狀動脈栓塞等。非粥樣硬化性冠狀動脈?。汗跔顒用}口狹窄、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、冠狀動脈畸形等。主動脈疾?。簥A層動脈瘤、主動脈發(fā)育異常(Marfan綜合征)。第十六頁,共一百一十九頁。心內(nèi)膜疾?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脫垂。心肌疾?。悍屎窆W栊孕募〔 ⒖松讲?、病毒性心肌炎等。心臟腫瘤:心房黏液瘤、心臟間皮瘤等。其他:高血壓心臟病、肺動脈栓塞、遺傳性Q-T間期延長、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病等。第十七頁,共一百一十九頁。2.非心血管疾病意外事件:嚴重創(chuàng)傷、電擊傷、溺水、窒息中毒:有機磷農(nóng)藥、滅鼠藥。各種原因所致嚴重休克。酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂:酸中毒、高鉀血癥藥物所致惡性心律失常:洋地黃、抗心律失常藥。其他:腦血管意外和重癥壞死性胰腺炎等。第十八頁,共一百一十九頁。3.手術(shù)及其他診療操作中的心臟呼吸驟停心包和胸腔穿刺。心導(dǎo)管檢查和心血管造影。嗜鉻細胞瘤摘除術(shù)中和心臟手術(shù)過程中。4.迷走神經(jīng)受刺激致反射性心臟呼吸驟停氣管造口,氣管插管,咽喉、氣管、支氣管吸引—咽心反射。壓迫雙側(cè)眼球、雙側(cè)頸動脈竇—竇弓反射。胸、腹部手術(shù),牽拉肺門或腸系膜。其他:如膽心反射、婦科檢查等。5.麻醉意外第十九頁,共一百一十九頁。心跳驟停心電圖類型心室顫動無脈電活動心室停頓(心室靜止)第二十頁,共一百一十九頁。第二十一頁,共一百一十九頁。CPR之ABC:基本生命支持
(BLS)
A(airway)開放氣道。B(breathing)人工呼吸。C(circulation)循環(huán)支持。D(defibrillation)除顫。第二十二頁,共一百一十九頁。心肺復(fù)蘇成功率
美國:每天死于心搏驟停者1200人,每年約330000人因冠心病死于院外和急診室。其中2/3在發(fā)病1小時死于院外。1/2城市院前復(fù)蘇成功率為1.2%-1.4%。美國西雅圖:院前心搏驟停發(fā)生率約為60%,在院內(nèi)1-2周的死亡率約50%,在成活的50%中約16.6%致殘,約25%-30%治愈。國內(nèi):在全部院外急診病例中,心搏驟停病例約占10%,且87.8%發(fā)生在家中。中國上海:有統(tǒng)計資料院前心肺復(fù)蘇1年3500-4000例左右,成功1例。第二十三頁,共一百一十九頁。ChainofSurvival:Recognizeacardiacemergency.Phone911(CHINA:120).BegainCPR.UseanAEDifavailable.第二十四頁,共一百一十九頁。心肺復(fù)蘇治療措施的等級分類Ⅰ類:非常好,有明確的證據(jù)證實有效,明確推薦采用。Ⅱa類:可接受,有用,有好至很好的證據(jù)支持應(yīng)用。Ⅱb類:可接受,有用,有一般至好的證據(jù)支持使用。未確定類:處于初步研究階段,現(xiàn)有證據(jù)不足以進行分類,目前無益無害,有希望但需進一步證實,不推薦使用。Ⅲ類:不可接受,無益,可能有害。第二十五頁,共一百一十九頁。氣道開放簡化識別和搶救氣道內(nèi)異物步驟:與2000年指南不同,在新指南中,施救者無須識別部分或完全氣道梗阻以及氣體交換情況。只需要根據(jù)呼吸困難、紫紺、無法說話等表現(xiàn)識別嚴重氣道梗阻,并發(fā)問“你窒息了嗎?”,如得到肯定回答,則立即施救。應(yīng)立即使患者仰臥在堅固的平(地)面上。頭側(cè)位,清除口腔異物。檢查呼吸(一看、二聽、三感覺)。
第二十六頁,共一百一十九頁。抬頦-仰頭法
1950年,PeterSafar最早證實了此方法的安全性、可行性及有效性。第二十七頁,共一百一十九頁。
抬舉下頜法:
醫(yī)生立于病人頭側(cè),以雙手的2-5指自耳垂前將病人下頜骨的升支用力向前向上托起,使下頜的牙齒移至上頜牙齒的前方,并以拇指使下唇回縮。這樣能有效的抬舉舌根組織,解除氣道的機械性梗阻。
第二十八頁,共一百一十九頁。人工呼吸所有人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上(Ⅱa級推薦),保證有足夠量的氣體進入并使胸廓起伏(Ⅱa級推薦)。施救者應(yīng)該避免給予多次吹氣或吹入氣量過大。對于存在脈搏但呼吸停止的無反應(yīng)患者,應(yīng)給予人工呼吸,而無需胸外按壓,人工呼吸頻率成人為10~12次/分鐘,嬰兒或兒童為12~20次/分鐘。第二十九頁,共一百一十九頁。具體操作口對口/鼻呼吸
☆連續(xù)吹2口氣☆緩慢吹氣,每次持續(xù)>1秒☆有效指征:胸廓有起伏即可
☆通氣頻率:10~12次/min
(<8歲者12~20次/min)有高級氣道(氣管插管)、雙人施救時:
8~10次/min,通氣時不中止按壓第三十頁,共一百一十九頁。第三十一頁,共一百一十九頁。關(guān)于人工氣道的選擇,研究顯示放置喉罩(LMA)、食道氣管導(dǎo)管(ETC)安全且與球囊面罩通氣效果相似(Ⅱb級推薦)。氣管插管僅限于經(jīng)過充分培訓(xùn)者使用。氣囊面罩給氧與氣管插管療效相同,否定了氣管插管通氣是復(fù)蘇“金標(biāo)準(zhǔn)”的傳統(tǒng)觀念。第三十二頁,共一百一十九頁。第三十三頁,共一百一十九頁。氣管插管
氣管解剖、插管器械喉鏡導(dǎo)管芯、牙墊、膠布、吸引器、簡易呼吸器、注射器、插管彎鉗、局麻藥、噴霧器及吸氧設(shè)備等。第三十四頁,共一百一十九頁。面罩給氧、置喉鏡第三十五頁,共一百一十九頁。暴露聲門第三十六頁,共一百一十九頁。插管、氣囊成人用導(dǎo)管7.0~10mm,從唇至氣管中段的距離為20~26cm。第三十七頁,共一百一十九頁。插管深度、檢查第三十八頁,共一百一十九頁。氣管插管并發(fā)癥反流、誤吸和吸入性肺炎呼吸道梗阻通氣量不足低氧血癥低血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥第三十九頁,共一百一十九頁。在行氣管插管過程中,每次操作時,中斷呼吸時間不應(yīng)超過30~45s。由助手計時或根據(jù)操作者自己屏氣所能承受的時間,如一次操作未成功,應(yīng)立即給予面罩純氧通氣,然后重復(fù)上述步驟。綜合運用臨床評估和呼氣末CO2檢測或食管內(nèi)檢測裝置判斷氣管導(dǎo)管位置(Ⅱa級推薦)。
第四十頁,共一百一十九頁。人工循環(huán)觸摸頸動脈有無搏動。(限醫(yī)務(wù)人員)心前區(qū)捶擊術(shù):需除顫但除顫器未到時可考慮應(yīng)用。第四十一頁,共一百一十九頁。有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度(Ⅰ級推薦)。有效胸外按壓對于提供外周血供至關(guān)重要(Ⅰ級推薦)。CPR時,施救醫(yī)務(wù)人員必須給予足夠頻率(100次/分鐘)和深度的胸外按壓(Ⅱa級推薦),允許胸壁充分彈性復(fù)位(Ⅱb級推薦),并且保證按壓的連續(xù)性,除非建立人工氣道或除顫,中斷按壓時間不得超過10秒鐘(Ⅱa級推薦),檢查脈搏和人工呼吸也應(yīng)在10秒鐘內(nèi)完成。
第四十二頁,共一百一十九頁。
雙人或多人在場實施CPR時,應(yīng)每2分鐘或每5個周期CPR(每個周期CPR包括30次按壓和2次人工呼吸)更換按壓者。施救者應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)換(Ⅱb級推薦)。第四十三頁,共一百一十九頁。胸外按壓規(guī)范手掌貼在患者胸骨的下半部,另一手掌重疊放在這只手背上,手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致,保證手掌全力壓在胸骨上,可避免發(fā)生肋骨骨折,不要按壓劍突。第四十四頁,共一百一十九頁。胸部正中乳頭連線水平。
無論手指是伸直,還是交叉在一起,都不應(yīng)離開胸壁。肘關(guān)節(jié)伸直,上肢呈一直線,雙肩正對雙手,以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。如果按壓時用力方向不垂直,有可能造成身體滾動,影響按壓效果。第四十五頁,共一百一十九頁。對正常形體的患者,按壓幅度為1.5~2英寸(4~5cm),為達到有效的按壓,可根據(jù)體形大小增加或減少按壓幅度,最理想的按壓效果是可觸及頸或股動脈搏動。第四十六頁,共一百一十九頁。每次按壓后,放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置,血液在此期間可回流到胸腔,放松時雙手不要離開胸壁,一方面使雙手位置保持固定,另一方面,減少直接對胸骨本身的沖擊力,以免發(fā)生骨折。第四十七頁,共一百一十九頁。按壓頻率為100次/min。按壓與放松間隔比為50%時,可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動脈灌注壓。錯誤!第四十八頁,共一百一十九頁。輔助裝置:薩勃(Thumper?)心肺復(fù)蘇機
第四十九頁,共一百一十九頁。按壓/通氣比率對所有年齡段患者實施單人CPR以及對于成人實施雙人CPR時,均按照30∶2比例給予按壓和通氣。(因15:2造成過度通氣致神經(jīng)系統(tǒng)損傷,胸部也沒有完全松弛,對復(fù)蘇不利。)對于嬰兒和兒童雙人CPR,則應(yīng)給予15∶2的按壓和通氣。雙人CPR時,如高級人工氣道已建立,不應(yīng)中斷按壓,按壓者連續(xù)給予胸外按壓,另一施救者給予頻率8~10次/分鐘的通氣(每6~8秒通氣1次),避免給予過度通氣。
第五十頁,共一百一十九頁。按壓有效指征觸到脈搏瞳孔逐漸縮小口唇轉(zhuǎn)紅開始有自主呼吸等第五十一頁,共一百一十九頁。搶救無脈性心臟停搏應(yīng)優(yōu)先使用BLS技術(shù),包括有效不間斷胸外按壓。建立高級人工氣道不享有最高優(yōu)先權(quán)。如人工氣道已建立,不應(yīng)中斷按壓,按壓者連續(xù)給予胸外按壓(100次/分鐘),另一施救者給予頻率8~10次/分鐘的通氣(1次/6~8秒)。最大程度減少因為心律和脈搏檢查、除顫、人工氣道和血管通路的建立導(dǎo)致胸外按壓中斷。
第五十二頁,共一百一十九頁。Defibrillation:電除顫心臟驟停最常見和最初發(fā)生的心律失常是心室纖顫(VF)。電除顫是終止VF最有效的方法。隨著時間的推移,成功除顫的機會迅速下降。短時間VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。第五十三頁,共一百一十九頁。多數(shù)無法確定時間?成人(≥8歲):<5min的CA:可能的話先除顫。>5min的CA:先CPR(2min/30:2×5),接好除顫器后再除顫(classIIb)。兒童(1~8歲):先CPR(2min/30:2×5),接好除顫器后再除顫。嬰兒(<1歲):不適用AED。第五十四頁,共一百一十九頁。電量選擇成人(≥8歲):單向波:一直使用360J直線雙向波:120J(首次)(classIIa)方形雙向波:150~200J(首次)(classIIa)兒童(1~8歲):第一次:2J/Kg第二次及以后:4J/Kg第五十五頁,共一百一十九頁。除顫的要求一次電擊后立即行CPR(classIIa),2min/30:2×5次后檢查心律,如有必要可再次電擊(classIIb)。每次電擊前后均需做CPR!第五十六頁,共一百一十九頁。電除顫具體操作電極的位置對除顫和心臟復(fù)律極為重要。電極的安放應(yīng)能使電流最大限度通過心肌。一般均用前-側(cè)位,即前電極放在胸壁上部、右側(cè)鎖骨下方,而側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè),電極的中心放在腋中線上。第五十七頁,共一百一十九頁。二、除顫步驟①患者仰平臥位。②手控電極涂以專用導(dǎo)電膠,或粘貼一次性使用的監(jiān)測除顫電極。③開啟除顫器。④選擇能量:單相波除顫用200J;雙相電除顫用120~150J。第五十八頁,共一百一十九頁。⑤除顫器充電。⑥確定兩電極正確安放在胸部,⑦確定無周圍人員直接或間接和患者接觸。⑧同時按壓兩個放電按鈕進行電擊。第五十九頁,共一百一十九頁。注意事項絕對不能在意識清醒的病人身上施行電除顫。除顫放電時,所有人員均應(yīng)離開病人和床,以防觸電。有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。沒有除顫心律表現(xiàn)者,施救者應(yīng)該先給予5個周期(約2分鐘)的CPR。與2000年的標(biāo)準(zhǔn)相比,2005年新標(biāo)準(zhǔn)最大的改變是強調(diào)只除顫一次,立即行CPR。(因除顫浪費時間。)急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏,而是應(yīng)該重新進行CPR,先行胸外按壓,心跳檢查應(yīng)在實施5個周期CPR(約2分鐘)后進行。
第六十頁,共一百一十九頁。自動體外除顫器(AED)2000年5月21日美國總統(tǒng)克林頓就AED對全國發(fā)表廣播講話(計4分28秒)。廣播講話前一周,一位赴白宮的游客,突發(fā)心臟驟停,被用年前裝備的AED搶救成功。“現(xiàn)在是政府幫助將AED推向全國公共場所的時候了”。第六十一頁,共一百一十九頁。宣布采取三大步驟以達到上述目的。第一,指示衛(wèi)生部等制訂一指南,將AED裝備所有聯(lián)邦大廈,請AHA和美國紅十字會義務(wù)地訓(xùn)練聯(lián)邦雇員應(yīng)用AED。第二,將和國會一起完成一項重要的立法,不但鼓勵聯(lián)邦大廈裝備AED,而且對無論在公共建筑或私人住宅內(nèi)應(yīng)用AED的“好心人”(Samaritan)授予法律的保護。第三,建議一新的規(guī)定,即要求所有商業(yè)性飛機的飛行醫(yī)療服務(wù)人員中,至少有一位能應(yīng)用AED?!叭绱?,每年將可救活20000人的生命,現(xiàn)在,這是我們的責(zé)任,將這一技術(shù),這一奇跡,帶往美國每一個社區(qū)?!钡诹?,共一百一十九頁。CPR和除顫何為先?在現(xiàn)場有AED的情況下,任何人目擊成人突然意識喪失,應(yīng)立即除顫(Ⅰ級推薦)。當(dāng)有1人以上參與搶救時,1人實施CPR直至AED到位,電極連接完畢并分析心律。任何醫(yī)務(wù)人員目擊兒童突然意識喪失,應(yīng)立即電話求救(或指派他人求救),然后實施CPR,盡快應(yīng)用AED。對于未被目擊發(fā)生意識喪失的兒童,在使用AED前,施救者應(yīng)該先給予5個周期(約2分鐘)的CPR。
第六十三頁,共一百一十九頁。當(dāng)急救人員到達未被目擊的院外猝死現(xiàn)場,在檢查心電圖和除顫前,應(yīng)該給予5個周期(約2分鐘)的CPR(Ⅱb級推薦)。當(dāng)急救人員接求救電話到達現(xiàn)場的時間超過4~5分鐘時,應(yīng)考慮制定如下程序:對于既往有突然意識喪失的患者,除顫前進行5個周期的CPR(Ⅱb級推薦)。新指南建議一次電擊后應(yīng)該立即進行CPR,先行胸外按壓(Ⅱa級推薦),而心跳檢查應(yīng)在實施5個周期CPR(約2分鐘)后進行。成人VF和無脈VT時,給予單向波除顫能量360J。
第六十四頁,共一百一十九頁。關(guān)于成人手動雙向波除顫能量,新指南做出如下建議:成人使用雙相指數(shù)截斷(BTE)波形首次電擊能量為150~200J,使用直線雙向波形除顫則應(yīng)選擇120J。而第二次電擊應(yīng)選擇相同或更高的能量(Ⅱa級推薦)。能量非遞增型和能量遞增型雙向波均能安全有效終止短期和長時間室顫(Ⅱa級推薦)。如果施救者對于除顫器不熟悉,推薦使用200J作為除顫能量。
第六十五頁,共一百一十九頁。
VT的處理:多形性VT常預(yù)示病情不穩(wěn)定,應(yīng)按照VF處理,給予高能量的非同步直流電復(fù)律。對于單形或多形性VT鑒別困難,且病情不穩(wěn)定的情況,花費時間分析心律失常的性質(zhì)是不明智的,應(yīng)立即給予高能量的非同步直流電復(fù)律。胸前捶擊:室顫或室速時,如無除顫儀或除顫儀未到位可推薦使用。
第六十六頁,共一百一十九頁。2005年新指南變化的要點1、CPR流程的變化I所有院外突然的意識喪失,應(yīng)在打電話求救后,攜AED迅速返回現(xiàn)場后開始CPR及除顫。II兒童不同于成人,主張先作5個周期的CPR,歷時2分鐘后再呼救。III醫(yī)務(wù)人員急救時應(yīng)根據(jù)不同年齡段、患者的猝死原因?qū)嵤┖侠淼膹?fù)蘇程序。第六十七頁,共一百一十九頁。IV對于呼吸停止的無意識患者時,用5-10s(<10s)檢查是否存在呼吸,如無呼吸,先進行2次人工呼吸后立即開始胸外按壓。V刪除了非專業(yè)急救者開始胸外按壓之前的生命體征的評估。VI指導(dǎo)非專業(yè)急救者識別心臟驟停后第1分鐘后表現(xiàn)的嘆息樣呼吸。第六十八頁,共一百一十九頁。2、關(guān)于人工呼吸的變化I所有人工呼吸(無論口對口、口對面罩、球囊對面罩或球囊對高級氣道),有或無氧通氣均應(yīng)持續(xù)吹氣1s以上。(classIIa)II口對口人工呼吸前,正常呼吸即可。(classIIa)III通氣以見到胸廓起伏為度,避免迅速而強力的人工呼吸而導(dǎo)致過度通氣。(classIIa)第六十九頁,共一百一十九頁。IV第一次人工呼吸未使胸廓起伏,再次開放氣道,給予第二次通氣,無論胸廓起伏與否,應(yīng)立即開始胸外按壓。V如已有人工氣道(如氣管插管、食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)管)并且有二人進行CPR,則每分鐘通氣8-10次。(classIIa)第七十頁,共一百一十九頁。VI二人進行CPR,在人工呼吸時,胸外按壓不應(yīng)停止。(classIIa)VII心臟驟停時氣道管理的最佳方法可有多種選擇,但必須建立持續(xù)質(zhì)量改進程序,以監(jiān)督和建立維護氣道的最佳狀態(tài)。VIII必須了解復(fù)蘇時氣管插管的危險和益處,因為插管可能中斷按壓的時間。IV急救人員應(yīng)用呼氣末CO2或食道監(jiān)測器再確認插管位置(classIIa)第七十一頁,共一百一十九頁。3、關(guān)于胸外按壓的變化I強調(diào)有效的心臟按壓的重要性。(classI)II為使按壓有效,按壓應(yīng)有力而快速.成人復(fù)蘇按壓為100次/分,按壓幅度為4-5cm,嬰兒為胸廓的1/3--1/2。每次按壓后胸廓完全彈回,保證松開的時間與按下基本相同。按壓中盡量減少中斷,少于10s。(classIIa)III實際每分鐘按壓數(shù)量由按壓頻率、開放氣道、人工呼吸及AED分析引起的中斷的次數(shù)和時間共同影響。第七十二頁,共一百一十九頁。IV推薦按壓通氣的比例為30:2,目的是增加按壓次數(shù),減少過度通氣,減少因人工呼吸的按壓中斷。(classIIa)V強烈建議在CPR過程中不應(yīng)該搬動患者。VI當(dāng)兩人以上的急救人員在場時,每2分鐘或每5個CPR循環(huán)后,急救人員應(yīng)當(dāng)輪換按壓者,以防止按壓者疲勞,按壓質(zhì)量下降,間斷時間小于5s。(classIIb)第七十三頁,共一百一十九頁。4、電除顫的變化I建議成人VF/無脈搏首次和系列電擊能量為360J(單向波)。II雙向波選擇,首次成人電擊雙向波為200J,對直線雙向波為120J。III如急救人員不熟悉特定能量,建議使用默認能量200J。第七十四頁,共一百一十九頁。IV目擊成人心跳驟?,F(xiàn)場有AED,應(yīng)盡快使用AED。V現(xiàn)場有2位以上急救人員者,用AED以前,1位應(yīng)行CPR,另一位打開AED開關(guān)和貼附AED電極,并在儀器分析患者心律前,另一人應(yīng)繼續(xù)行CPR。VI如對不穩(wěn)定患者是否存在單行性或多行性VT有疑問時,不要詳細分析心律失常而要迅速電擊。第七十五頁,共一百一十九頁。BLS并發(fā)癥救生呼吸的主要并發(fā)癥:胃膨脹和反流胸外按壓的主要并發(fā)癥:肋骨骨折其它:胸骨骨折、肋骨胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾穿孔、脂肪栓塞正確的心肺復(fù)蘇可減少并發(fā)癥,但也不能完全避免不可因害怕并發(fā)癥而不正確地進行胸外按壓第七十六頁,共一百一十九頁。成人高級生命支持(ACLS)有效的ACLS源于高質(zhì)量的BLS,特別是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇(CPR)。對于室顫(VF)導(dǎo)致的猝死的改善,各種ACLS干預(yù)措施較即刻、高質(zhì)量的CPR和早期除顫要遜色得多,新指南對于高質(zhì)量不間斷CPR的重視程度遠遠高于藥物搶救。
第七十七頁,共一百一十九頁。高級生命支持內(nèi)容進一步ABCD評估A:應(yīng)用其他人工氣道,盡可能使用氣道輔助設(shè)備B:應(yīng)用超過一種方法去肯定ETT位置,固定氣道設(shè)備,進行可靠的氧合和通氣C:建立靜脈通路,進行心電監(jiān)測,鑒別心律失常,施行適當(dāng)?shù)乃幬顳:鑒別診斷,尋找并治療可糾正的原因第七十八頁,共一百一十九頁。給氧,通氣和氣道支持的輔助裝置循環(huán)輔助裝置復(fù)蘇藥物的評估復(fù)蘇后治療第七十九頁,共一百一十九頁。復(fù)蘇藥物評價雖然許多藥物如利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素均能通過氣管內(nèi)給藥吸收,靜脈或骨髓內(nèi)途徑(IV/IO)給藥仍作為首選。但當(dāng)IV/IO通路無法建立時,仍可選擇氣管內(nèi)給藥。大多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥的理想劑量是靜脈途徑的2~2.5倍,可溶于水中或生理鹽水5~10ml注入氣管。
第八十頁,共一百一十九頁。對于心臟停搏和無脈電活動(PEA)的治療,雖然對于心臟停搏和PEA仍推薦每3~5分鐘給予腎上腺素(1mg,IV/IO),可用1次血管加壓素(40U,IV/IO)替代第1或第2劑腎上腺素。阿托品(1mg,IV/IO,可給藥3次)也可應(yīng)用于心臟停搏和緩慢的PEA。第八十一頁,共一百一十九頁。腎上腺素仍作為復(fù)蘇的首選選擇用藥,用量1mg/次,3~5分鐘重復(fù)給藥。在新指南中,血管加壓素一般可在第一或第二次除顫后,通過IV/IO途徑給藥1次。腎上腺素可每3~5分鐘給藥。血管加壓素或許可替代第一或第二劑腎上腺素。
第八十二頁,共一百一十九頁。由于沒有證據(jù)證實異丙基腎上腺素的有效性,新指南刪除了相應(yīng)內(nèi)容。具體推薦包括,對于高度房室傳導(dǎo)阻滯,立即準(zhǔn)備行經(jīng)靜脈臨時起搏。在準(zhǔn)備期間,可考慮給予阿托品(0.5mg,IV/IO),阿托品可重復(fù)給予直至總量達3mg,如無效給予臨時起搏。準(zhǔn)備臨時起搏期間或臨時起搏無效,可考慮腎上腺素(2~10μg/min)或多巴胺(2~10μg/kg/min)靜脈滴注,并積極處理原發(fā)病。
第八十三頁,共一百一十九頁。復(fù)蘇藥物評價:多巴胺多巴胺作為去甲腎上腺素的前體,有受體、受體和多巴胺受體的激動作用。使用時多與其他藥物(包括多巴酚丁胺)合用作為復(fù)蘇后休克治療的一種方案,可以糾正和維持體循環(huán)灌注和氧供給。多巴胺推薦劑量為5~20μg/kg/min,超過10μg/kg/min可導(dǎo)致體循環(huán)和內(nèi)臟血管的收縮,大劑量多巴胺可引起內(nèi)臟灌注不足。曾以2~4μg/kg/min用藥劑量治療急性腎功能衰竭少尿期,盡管偶可見尿量增加,但并不代表腎小球濾過率的改善,已不建議用小劑量多巴胺治療急性腎功能衰竭。
第八十四頁,共一百一十九頁。復(fù)蘇藥物評價:胺碘酮在VF/無脈性VT時抗心律失常藥物的應(yīng)用上,當(dāng)CPR、2~3次除顫以及給予血管加壓素后,如VF/無脈性VT仍持續(xù),可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。如沒有胺碘酮,可使用利多卡因。
第八十五頁,共一百一十九頁。復(fù)蘇藥物評價:阿托品阿托品(1mg,IV/IO,可給藥3次)也可應(yīng)用于心臟停搏和緩慢的PEA。對于緩慢性心律失常的治療,與舊指南相比,新指南修改了阿托品給藥劑量,是因為臨床研究證明阿托品治療緩慢性心律失常的有效劑量為0.5mg(IV,可重復(fù)給予,直至藥物總量達3mg)。
第八十六頁,共一百一十九頁。復(fù)蘇藥物評價:堿性藥物在CPR時,沒有足夠證據(jù)支持使用堿性藥物。在高級生命支持時使用碳酸氫鈉是安全的。在CPR時,沒有足夠證據(jù)支持可使用堿性藥緩沖劑。早期以呼吸性酸中毒為主,過早補充碳酸氫鈉有可能加重呼吸性酸中毒,有效通氣10分鐘后才給予堿較妥。對高鉀所致心臟停搏,應(yīng)用是有效的。
用法:首劑為0.5-1mmol/kg(5%碳酸氫鈉100ml=60mmol),每10分鐘可重復(fù)首次劑量的1/2,連用2-3次,一般總量不超過5%碳酸氫鈉300ml。第八十七頁,共一百一十九頁。復(fù)蘇藥物評價:鎂鎂可能對缺鎂致室性心律失?;蚺まD(zhuǎn)室速有效。第八十八頁,共一百一十九頁。血氣分析在復(fù)蘇時的應(yīng)用常規(guī)測定血氣不能指導(dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治。第八十九頁,共一百一十九頁。
心肺復(fù)蘇有效的判定面色(口唇):復(fù)蘇有效,可見面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤;如病人面色變?yōu)榛野?,則說明復(fù)蘇無效。意識:復(fù)蘇有效時,可見病人有眼球活動,睫毛反射與對光反射出現(xiàn),甚至手腳開始活動。自主呼吸:自主呼吸出現(xiàn),并不意味著可以停止人工呼吸,如果自主呼吸微弱,仍應(yīng)堅持口對口呼吸。瞳孔:復(fù)蘇有效時,可見瞳孔由大變小,并有對光反射;如瞳孔由小變大、固定,則說明復(fù)蘇無效。脈搏:按壓有效時,每按1次可以摸到1次脈搏,若停止按壓,搏動也消失,應(yīng)繼續(xù)進行心臟按壓。若停止按壓,脈搏仍跳動,說明心跳已恢復(fù)。第九十頁,共一百一十九頁。長程生命支持心肺復(fù)蘇的目的在于腦復(fù)蘇,即恢復(fù)智能、工作能力、至少能生活自理,故腦功能的恢復(fù)是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。為取得良好的腦復(fù)蘇效果,應(yīng)及早進行CPR,并在CPR一開始就致力于腦功能的恢復(fù),盡快恢復(fù)腦的血液灌流,盡量縮短腦組織缺血缺氧的時間,減少原發(fā)性腦損害的范圍和程度。在循環(huán)恢復(fù)后,積極采取各種有效的腦保護措施。
第九十一頁,共一百一十九頁。復(fù)蘇后的處理原則及措施維持有效循環(huán)和呼吸功能。維持水電解質(zhì)酸堿平衡、調(diào)控血糖??剐穆墒С?。腦復(fù)蘇、防止腦水腫。維護其他器官的功能。治療原發(fā)病和防治并發(fā)癥。第九十二頁,共一百一十九頁。恢復(fù)自主循環(huán)后,心肺復(fù)蘇成功后
仍然存在許多問題:約有半數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)心功能異常,微循環(huán)異常和腦功能異常。1~3天內(nèi)可出現(xiàn)小腸通透性增加而發(fā)生敗血癥和多臟器功能衰竭??沙霈F(xiàn)嚴重感染。第九十三頁,共一百一十九頁。處理原則:提供可靠的心肺支持以保證組織灌注,特別是腦灌注。應(yīng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院進行重癥監(jiān)護。尋找心臟停搏的原因。采取預(yù)防復(fù)發(fā),改善預(yù)后的措施(如抗心律失常藥)。第九十四頁,共一百一十九頁。處理單一或多臟器衰竭:呼吸系統(tǒng):多數(shù)病人仍要依賴機械通氣。應(yīng)進行全面的評價包括血氣,有無心肺復(fù)蘇造成的損傷。隨著自主呼吸的恢復(fù),可逐漸減少呼吸輔助。如果一直需要高濃度氧,應(yīng)尋找其原因是來自呼吸系統(tǒng)還是循環(huán)系統(tǒng)。PEEP有助于肺功能的恢復(fù)和左心衰的治療。建立動脈通道,有利于血氣和血壓的監(jiān)測。第九十五頁,共一百一十九頁。通氣調(diào)節(jié):復(fù)蘇后低CO2血癥可造成腦血管收縮,使腦血流下降,故應(yīng)避免過度通氣。通氣調(diào)節(jié)應(yīng)掌握在使CO2在正常范圍。一般情況下過度通氣可能是有害的(Ⅲ類適應(yīng)癥)。但可用于腦疝(Ⅱa),由肺動脈高壓造成的心臟停搏(Ⅱa)。第九十六頁,共一百一十九頁。心血管系統(tǒng):應(yīng)進行全面的心血管系統(tǒng)及相關(guān)因素的評價。盡早評價患者的EKG、胸片、心肌酶譜、電解質(zhì)等。復(fù)蘇后24hUCG對指導(dǎo)后續(xù)處理有幫助。為減少腦損害,應(yīng)避免低血壓。無創(chuàng)血壓監(jiān)測可能不準(zhǔn)確,需動脈內(nèi)血壓監(jiān)測。危重病人應(yīng)進行血流動力學(xué)監(jiān)測,指導(dǎo)液體及血管活性藥物的應(yīng)用。復(fù)蘇后抗心律失常藥應(yīng)用利弊尚不清楚,不推薦預(yù)防性應(yīng)用。第九十七頁,共一百一十九頁。腎臟系統(tǒng):維持有效心臟和循環(huán)功能,避免使用對腎有損害的藥物。應(yīng)導(dǎo)尿以精確記錄每小時尿量,并記錄其他液體的總出入量。無尿的病人應(yīng)監(jiān)測血流動力學(xué)。如心功能和血壓正常,但每小時尿量少于30ml,非因血容量不足所致者,試用速尿40-100mg靜注。多巴胺已不用來治療無尿性急性腎衰。第九十八頁,共一百一十九頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng):恢復(fù)自主循環(huán)后,開始有10~30分鐘的血流增加,然后即使腦灌注壓正常,也由于微循環(huán)功能異常而進入血流減少期。治療原則是維持正常或偏高的灌注壓和降低顱內(nèi)壓。取頭高30°體位以增加腦靜脈回流。降溫,藥物控制驚厥、抽搐(Ⅱa)。目前沒有資料支持某些保護腦血流的治療措施的常規(guī)應(yīng)用。第九十九頁,共一百一十九頁。系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征和敗血癥:由外傷、燒傷、感染所致,可進展為多臟衰,出現(xiàn)血管擴張性休克。治療的目的是保證組織氧的正常攝取,包括擴容、使用血管活性藥物。使用抗菌素。激素的應(yīng)用仍有爭論,用廣譜抗菌素和血管活性藥物無效的休克可能有益(Ⅱb)第一百頁,共一百一十九頁。防止DIC:實驗室檢查包括出血時間(PT)、部分促凝血酶原激酶時間(PTT)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間(TT)、纖維蛋白原、纖維蛋白分解產(chǎn)物,考慮用肝素、魚精蛋白、6-氨基己酸、維生素K、新鮮血(漿)、成分輸血。
第一百零一頁,共一百一十九頁??刂聘腥疽紤]獲得性感染性疾病,痰涂片革蘭染色,血、痰、尿培養(yǎng),應(yīng)用特效抗生素及去除病灶。第一百零二頁,共一百一十九頁。防治腦缺氧和腦水腫-腦復(fù)蘇心臟驟停后,腦組織急性缺血必然導(dǎo)致缺氧性腦損傷,其嚴重程度與心臟驟停的時間密切相關(guān)。部分病人雖然心肺復(fù)蘇獲得成功,但終因不可逆性腦功能損害而致死亡或殘留嚴重后遺癥,故腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵。第一百零三頁,共一百一十九頁。腦組織平均重量僅占體重的2%,但腦組織的耗氧量很大,在靜息狀態(tài)下要占全身耗氧量的20%—25%,腦缺氧10秒,即可意識喪失,缺氧15秒可以出現(xiàn)數(shù)分鐘的昏迷,缺氧3分鐘可昏迷24小時以上,完全缺氧8分鐘的大腦皮層細胞一般不能存活。第一百零四頁,共一百一十九頁。腦復(fù)蘇的措施誘發(fā)高血壓性再灌流提高腦灌注壓+適度血液稀釋。降溫:冰毯亞低溫32℃-34℃。脫水:利尿、DXM。鎮(zhèn)靜、防止抽搐。促進腦組織代謝的藥物。高壓氧治療。第一百零五頁,共一百一十九頁。亞低溫開始時機:自主循環(huán)恢復(fù)后仍昏迷但血流動力學(xué)穩(wěn)定者可立即給予,盡早實施。(Ⅱa)降溫深度及維持時間:降溫深度一般以32℃-34℃為宜。12-24小時的治療對病人有益。亞低溫方法:可用冰袋放在頸部、腋下及腹股溝,頭部戴冰帽。2005年指南推薦靜滴30℃生理鹽水,外用降溫毯。第一百零六頁,共一百一十九頁。
亞低溫復(fù)蘇機制
降低腦氧耗量,降低顱內(nèi)壓和腦代謝,提高腦細胞對缺氧的耐受性,減輕或預(yù)防腦水腫。
減少氧自由基清除劑的消耗,抑制脂質(zhì)過氧化酶的產(chǎn)生,從而保護和改善神經(jīng)系統(tǒng)功能,降低神經(jīng)系統(tǒng)病殘率。體溫從常溫(36-38oC)每降低1oC,腦組織代謝降低6.7%,顱內(nèi)壓下降5.5%。第一百零七頁,共一百一十九頁。亞低溫具體治療方法
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