2023年中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試診斷學基礎(chǔ)資料整理

診斷學第一單元癥狀學熱型1、稽留熱:體溫連續(xù)于39－40以上,2４小時波動范圍<１見于肺炎鏈球菌性肺炎,傷寒，斑疹傷寒2、弛張熱：體溫在39以上，２4小時溫差＞2度。見于敗血癥,風濕熱,重癥肺結(jié)核,化膿性炎癥3、間歇熱:高熱期與無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾,急性腎盂腎炎4、回歸熱:體溫驟然升至3９以上,后又驟然下降至正常見于回歸熱,霍奇金病，周期熱5、波狀熱:體溫逐漸升高達３9，后逐漸下降至正常見于布魯菌病6、不規(guī)則熱:見于結(jié)核病，風濕熱，支氣管肺炎,滲出性胸膜炎,感染性心內(nèi)膜炎第三單元檢體診斷1、傷寒可見面容為：無欲貌２、核黃素缺少可見:地圖舌3、頸靜脈搏動見于：二尖瓣關(guān)閉不全4、可引起頸靜脈怒張的疾病:右心功能不全,縮窄性心包炎，上腔靜脈梗阻；心包積液。5、肺實變最早出現(xiàn)的體征:支氣管語音6、積極脈瓣第二聽診區(qū)適合聽診:舒張期雜音7、胸骨左緣第１、２肋間及其附近區(qū)聽到連續(xù)性雜音見于:支脈導管未閉。8、心臟的絕對濁音界是：右心室９、第二心音產(chǎn)生的機理重要是:兩個半月瓣關(guān)閉時的震動。１0、可使二尖瓣狹窄的雜音更為清楚體位:左側(cè)臥位1１、中樞性癱瘓可出現(xiàn):病理反射消失12、積極脈瓣狹窄時雜音形成的機理:血流加速１３、肺動脈高壓：第二心音分裂多見14、左心功能不全:舒張期奔馬律多見15、洋地黃中毒的心律失常是：頻發(fā)或多源性室早16、洋地黃量局限性的心律失常是：心房纖顫快速心室率1７、二、三尖瓣關(guān)閉不同步可致：第一心音分裂18、主、肺動脈瓣關(guān)閉不同步可致:第二心音分裂19、右心功能不全可出現(xiàn):點頭運動20、風心病二尖瓣狹窄可出現(xiàn):二尖瓣開放拍擊音心臟:周邊血管征――頭部隨脈搏呈節(jié)律性點頭運動、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜音。常見于積極脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、貧血及甲亢等1、二尖瓣狹窄：二尖瓣面容,心尖搏動向左移,心尖部觸及舒張期震顫;心濁音界初期稍向左,以后向右擴大，心腰膨出，呈梨形;心尖部Ｓ1亢進,舒張期隆隆樣雜音,可伴開瓣音,Ｐ2亢進;2、二尖瓣關(guān)閉不全:心尖搏動向左下移位,常呈抬舉性；心尖部S1減弱,心尖部有3/６級或以上較粗糙的吹風樣全收縮期雜音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導。3、積極脈瓣狹窄：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性,積極脈瓣區(qū)收縮期震顫;心尖部S1減弱,A２減弱或消失,可聽到高調(diào)、粗糙的遞增－遞減型收縮期雜音，向頸部傳導。4、積極脈瓣關(guān)閉不全:顏面較蒼白,頸動脈搏動明顯,心尖搏動向左下移位且范圍較廣,呈抬舉性,可見點頭運動及毛細血管搏動征；有水沖脈；心腰明顯呈靴形;心尖部S1減弱，A2減弱或消失，積極脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導。第四單元實驗室診斷一、血常規(guī)(一)紅細胞與血紅蛋白１、減少――貧血2、絕對性增多――真性紅細胞增多癥(二)白細胞中性粒0．5-0．7；嗜酸粒0.0０５－０.05;嗜堿粒0－０.１；淋巴0.2－０．４；單核０.０3-0.081、中性粒（1)增多：感染；嚴重組織損傷；急性大出血、溶血；中毒（酮癥酸中毒），類風濕性關(guān)節(jié)炎及應用某些藥物如激素等。異常增生性粒細胞增多――多見于急慢性粒細胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。（２)減少:病毒感染;傷寒、瘧疾;再障貧,粒細胞缺少癥及惡性組織細胞?。籜線及放射性核等;自身免疫性疾病(紅斑瘡）;脾亢(肝硬化、班替綜合征)。（3)核象:核左移――感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤核右移(常伴白細胞減少)――骨骼造血功能減退或缺少造血物質(zhì)(巨幼貧,惡性貧血）2、嗜酸粒(1)增多：變態(tài)反映性疾病（支氣管哮喘、藥物過敏、皮膚?。┘纳x病;血液病（慢粒白血病、嗜酸粒細胞白血病)(2)減少:傷寒、副傷寒、應激狀態(tài)３、嗜堿粒增多:慢性粒細胞白血病4、淋巴細胞（1)增多:病毒感染性疾?。檎?風疹,水痘,流行性腮腺炎,傳染性單核細胞增多癥);桿菌感染(結(jié)核,百日咳)某些血液病急性傳染病的恢復期(２)減少:應用激素、烷化劑,接觸放射線，免疫缺陷性疾病5、單核細胞增多:生理性；某些感染(感染性心內(nèi)膜炎,活動性結(jié)核病，瘧疾及急性感染的恢復期);某些血液病(單核細胞白血病）(三）網(wǎng)織紅細胞成人:0.０05－0.015,絕對值24-８4;新生兒:0.03-０．０61、增多:表達骨髓紅細胞系增生旺盛(溶血性貧血,急性失血性貧血）２、減少：表達骨髓造血功能減低（再障貧,白血?。┮饬x：貧血療效觀測;骨髓造血功能狀態(tài)。(四)紅細胞沉降率（血沉)1、生理性:婦女月經(jīng)期,妊娠,老年人2、病理性:（1）各種炎癥（細菌性急性炎癥，風濕熱,結(jié)核病活動）(2）損傷及壞死，心梗(3)惡性腫瘤(4）各種因素導致的高球蛋白血癥（多發(fā)性骨髓瘤,感染性心內(nèi)膜炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,腎炎,肝硬化）(5)貧血二、骨髓檢查判斷骨髓增生限度的重要標準:成熟紅細胞／有核細胞血涂片發(fā)現(xiàn)大量原始細胞，提醒:急性白血病骨髓增生限度低下的疾病:再障貧(外周血涂片幼稚細胞）三、血小板1、減少:再障,急性白血病,原發(fā)性血小板減少性紫癜,脾亢2、增多：反映性：脾摘除術(shù)后,急性大失血及溶血之后。原發(fā)性:真性紅細胞增多癥,原發(fā)性血小板增多癥，慢性粒細胞性白血病四、肝臟病檢查（一)膽紅素血清尿液糞便總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原溶血性黃疸↑↑↑↑輕度↑或正常強+-加深增長阻塞性黃疸↑↑輕度↑或正常↑↑－+變淺或灰白色↓或消失肝細胞性黃疸↑↑↑↑+或-＋變淺或正?！蛘?二)血清酶1、轉(zhuǎn)氨酶ALＴ是反映肝的最敏感指標（1)肝?。杭毙圆《拘愿窝?ALT與ＡSＴ均↑↑,以AＬT升高明顯慢性病毒性肝炎:輕度上升或正常肝硬化(終末期）:正?；驕p少肝內(nèi)外膽法淤積:正?；蜉p度上升(2）心梗:６－８小時AST增高２、堿性磷酸酶（ALP）增高:膽道阻塞,急慢性肝炎,肝膽系統(tǒng)以外疾病(纖維性骨炎,佝僂病,骨軟化癥,成骨細胞瘤)３、Υ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(Υ－ＧＴ）增高：肝癌;膽道阻塞;肝病(急性肝炎,急慢性酒精肝)4、乳酸脫氫酶(ＬDＨ）增高:肝病(急性肝炎和中度慢性肝炎,轉(zhuǎn)移性肝癌)急性心梗；溶血性疾病,惡性腫瘤,白血病五、腎功能（一)腎小球功能1、血清尿素氮（BUN）3.２－7.1mmoｌ/ｌ意義:反映腎小球濾過功能。但不是腎功能損害的特異性指標2、血肌酐（Cｒ)88-1７7意義:反映腎小球的濾過功能。3、內(nèi)生肌酐清除率（Cｃｒ)80-１20意義:判斷腎小球損害的敏感指標。(二)腎小管功能1、濃縮稀釋實驗――重要是測定遠端腎單位功能。反映腎功能受損限度的指標――低比重尿2、血漿二氧化碳結(jié)合力22－31減少：代謝性酸中毒；呼吸性堿中毒增高：呼吸性酸中毒；代謝性堿中毒六、生化檢查血清總膽固醇(TC）２.9-６．０血清甘油三酯(TG)男0．4４-１．７6;女０．３9-1.4９血鉀3.５-5.１血鈉136-１4６血氯98－1０6血鈣2.２5-2.７5七、免疫學檢查（一）免疫球蛋白IｇM單獨明顯增高――巨球蛋白血癥(二）補體C3增高：各種急性炎癥,傳染病初期,某些惡性腫瘤（肝癌）減低――可作為腎臟病診斷與鑒別的診斷依據(jù)(三）感染免疫檢測1、抗鏈O(AＳO）增高:提醒曾有溶血性鏈球菌感染。不一定是近期感染的指標2、傷寒與副傷寒檢查初期診斷――酶聯(lián)免疫吸附實驗(四)自身抗體檢測類風濕固子檢查――可作為病變活動及藥物治療后療效的評價(五）腫瘤標志物檢測1、血清甲胎蛋白（AFP)測定（1）原發(fā)性肝癌――AFＰ是診斷肝癌最特異的標志物(2）病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若見AFP增高，提醒壞死的肝細胞再生。反之,提醒肝細胞大量壞死。（3）妊娠異常升高也許為胎兒神經(jīng)管畸形2、癌胚抗原(CEＡ)（１）消化器官癌癥的診斷(2)鑒別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性升高八、尿液檢查（一)顏色和透明度1、血尿――泌尿系炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤及出血性疾病2、血紅蛋白尿(醬油色)――蠶豆病、陣皮性睡眠性血紅蛋白尿、血型不合的輸血反映及惡性瘧疾3、深黃色(膽紅素尿)――肝細胞性黃疸及阻塞性黃疸4、乳糜尿(乳白色）――絲蟲病5、膿尿和菌尿――泌尿系感染(腎盂腎炎、膀胱炎)6、鹽類結(jié)晶尿(二)比重――取決于腎小管的濃縮稀釋功能增高――急性腎小球腎炎，糖尿病,蛋白尿，失水減低――尿崩癥，慢性腎小球腎炎,急性腎衰，腎小管間質(zhì)病固定（等張尿)－腎實質(zhì)嚴重損害(三)蛋白尿腎臟疾病,繼發(fā)性腎損害（糖尿病腎病,狼瘡腎）;腎外疾?。òl(fā)熱、高血壓、妊娠、中毒、心功能不全）（四)管型1、透明管型――腎實質(zhì)病2、細胞管型：：紅細胞管型――腎小球疾病白細胞管型――腎實質(zhì)有活動性感染(腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎）腎小管上皮細胞管型――腎小管有病變。3、顆粒管型――慢性腎小球腎炎晚期,腎盂腎炎,腎小管損傷4、脂肪管型――腎病綜合征，慢性腎小球腎炎急性發(fā)作,中毒性腎?。?、蠟樣管型――慢性腎小球腎炎晚期,慢性腎衰,腎淀粉樣變十、痰液紅色或紅棕色――肺結(jié)核，支氯管擴張,肺癌粉紅色泡沫痰――急性肺水腫鐵銹色痰――肺炎鏈球菌肺炎，肺梗死棕褐色痰――肺阿米巴膿腫黃色膿性痰――呼吸系統(tǒng)有化膿性感染黑色痰――矽肺第五單元心電圖診斷常規(guī)導聯(lián)ａVR導聯(lián)反映右心室的電位變化，余肢導反映左心室Ｖ1、Ｖ2反映右心室的電位變化Ｖ3、V4反映室間隔及其附近的左、右心室的電位變化V5、V6反映左心室的電位變化二、正常心電圖正常心電軸:０－+９0之間心電軸輕中度右偏:嬰兒,垂位心,肺氣腫，輕度右室肥大心電軸顯蓍右偏:右室肥大,左束支后分支傳導阻滯電軸輕中度左偏:妊娠,肥胖,腹水,橫位心,輕度左室肥大電軸顯著左偏：左室肥大,左束支前分支傳導阻滯三、心房肥大（一)右心房肥大1、P波高尖,電壓>0．２5ｍV，在IＩ、IＩI、ａＶＦ導聯(lián)最突出2、Ｖ1導聯(lián)上,P波前部高尖(二)左心房肥大1、Ｐ波增寬>0.１１ｓ，常呈前低后高的雙峰型（I、ＩI、aＶL)２、Ｖ１導聯(lián)上Ｐ波終末部的負向波變深變寬(三)雙房肥大――異常高大明顯增寬呈雙峰型的P波四、心室肥大（一）左室肥大1、左室電壓增高：RV5>2.５或RV５＋ＳV1>３．５(女)-４.0（男）２、心電軸左偏3、QRS波群時間延長:達0．1-0．11s4、在以Ｒ波這主的導聯(lián)中，ST段下移>0．０5,T波低平、雙向或倒置（二）右室肥大1、QRＳ波群電壓改變：RV1>1．0,RV1＋SＶ5>1．2,RaVR＞0．５２、QＲS波群形態(tài)改變3、心電軸右偏4、QＲS波群時間并不延長5、V1或Ｖ3Ｒ等右胸導聯(lián)S－T段下移>0．0５,T波低平、雙向或倒置五、心梗1、缺血型Ｔ波改變：兩支對稱的尖深倒置T波2、損傷型ST段移位:S-T段抬高3、壞死型Q波改變六、心絞痛1、典型:Ｓ-T段水平型或下垂型壓低＞０．1,T波倒置低平或雙向２、變異型：Ｓ-T段抬高，常伴T波高聳，對導聯(lián)同表現(xiàn)為S-T段壓低七、慢性冠狀動脈供血局限性1、S－T段壓低(除aVR導聯(lián)):水平型、下垂型ST段下移2、Ｔ波改變:低平、雙向或倒置八、心律失常（一)早搏1、室早：提早出現(xiàn)的QＲS-T波群,寬敞畸形;T波與QRS波群主波方向相反;有完全性代償間歇2、房早：提早出現(xiàn)的房性Ｐ’波,形態(tài)與P波不同;P’－R新時期>０.１2;房性P波后有正常形態(tài)的QRS;房性早挖墻腳后的代償間歇不完全。3、交界性早搏:提早出現(xiàn)的QRＳ,形態(tài)基本正常;其前或后可有逆行P’波；常有完全性代償間歇。（二)異位性心動過速1、陣發(fā)性室上性心速：頻率快,節(jié)律規(guī)則2、室性心速:R-R相等,室律可略有不齊；ＱRＳ波畸形、增寬,時間延長,T波方向與QRS主波方向相反;P與QRＳ無固定關(guān)系(三)房顫１、P波消失,代之以一系列大小不等間距不均、形態(tài)各異f波;2、Ｒ－R間距絕對不勻齊，即心室率完全不規(guī)則；３、QRS形態(tài)一般與正常竇性相同。(四）室撲:一過性。ＱRＳ－T波消失,代之以連續(xù)、快速而相對規(guī)則的大振幅的心室撲動。（五)室顫:QRS-T波完全消失,代之以形狀不一、大小不等、極不規(guī)則的心室顫動波。(六)房室傳導阻滯1、I度房室傳導阻滯竇性P波之后均隨著QRS波P-Ｒ新時期延長＞0.２1（老年人>０.22)２、II度房室傳導阻滯II度I型:P波規(guī)律出現(xiàn);P-R間期呈進行性延長ＩI度II型:P波規(guī)律出現(xiàn);ＱRS波成比例脫漏,形態(tài)一般正常或增寬畸形。3、III度房室傳導阻滯Ｐ波與ＱRS波無固定關(guān)系，P-Ｐ與R－R間距各有其固定的規(guī)律性心房率>心室率，即P波頻率高于QRS波頻率ＱRＳ波形態(tài)正?；?qū)挸ɑ?。第六單元影像診斷一、基礎(chǔ)：X線攝影檢查重要應用:X線的感光效應X線透視檢查重要應用：Ｘ線的熒光效應二、肺與縱隔正常胸膜X線表現(xiàn):不顯影肺紋理重要成分:肺動脈和肺靜脈分支肺門陰影的重要組成部分:肺動脈、肺靜脈和支氣管3、肺炎（１大葉性肺炎典型X線表現(xiàn)是在實變期。(２）支氣管肺炎：(滲出)兩肺下野的中內(nèi)帶肺紋理增粗，有散在多數(shù)密度不均勻的邊界模糊的小斑片狀致密陰影。小兒表現(xiàn)為兩肺中下部內(nèi)、外帶,沿肺紋理分布的病變。(3)間質(zhì)性肺炎:以中下肺野肺紋理增粗模糊４、肺結(jié)核(1)原發(fā)型(I型)：原發(fā)病灶,淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎組成的啞鈴狀影――原發(fā)綜合征初期為滲出性病變。(2)血行播散型(II型):急性粟粒型:兩肺廣泛而均勻的粟粒樣陰影,邊界清楚。亞急性或慢性血行播散型:病灶數(shù)目較多,大小不等,新舊不一。(3)浸潤型：病變大多在肺尖或鎖骨下區(qū),不久干酪化。(４)胸膜炎干性結(jié)胸:無異常表現(xiàn)或有膈肌運動受限滲出性結(jié)胸:多為一側(cè)5、原發(fā)性支氣管肺癌X線:在相應部位反復發(fā)作、吸取緩慢的炎性實變。CT:中央型：支氣管腔狹窄;肺門腫塊;侵犯縱隔;縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(最早出現(xiàn)的征象――肺門陰影增濃)周邊型:腫塊邊沿可有分葉,伴或無毛刺,密度均勻。(腫瘤發(fā)生在肺段以下細支氣管)三、心臟與大血管（一)基礎(chǔ)觀測積極脈全貌的位置:左前斜位。心包積液的最佳投照位置心臟立、臥位像肺門截斷征見于――肺動脈高壓在正常胸部正位片上組成老年人右心緣上部的是:升積極脈組成青年兒童右心緣上部的是:上腔靜脈在后前位片上右心緣的下部是：右心房在心臟左前斜位片上右心緣的下部是:右心室(二)病變１、左室增大:左心室段延長、圓隆并向左擴展;左前斜位,左心室仍與脊柱重疊,室間溝向前下移位，在心臟后下緣明顯凸出;左側(cè)位,心后間隙變窄甚至消失,心后下緣的食管前間隙消失。2、右室增大:心臟呈二尖瓣型；心腰變?yōu)槠街被蚺蚱?右前斜位，左心室段前緣呈弧形前突，心前間隙變窄。3、左心房增大:食管受壓向后移位;心右緣雙弧影,心底部雙心房影;心左緣可見左心耳突出。初期增大的觀測位置:右前斜位像左前斜位：心后緣上段向上增大,左主支氣管抬高,氣管分叉角度增大。4、縮窄型心包炎：心包鈣化四、消化系統(tǒng)(一)基礎(chǔ)食管靜脈曲張最常用的X線方法：食管吞鋇造影口服膽囊造影的造影劑：碘番酸靜脈膽道造影的造影劑：30%或５0%膽影葡胺消化道X線診斷目前常用的最佳方法：鋇劑雙重對比造影（二)疾病１、食管癌