工傷認(rèn)定申請(qǐng)表模版

編號(hào):工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人： 受傷害職工： 申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系： 申請(qǐng)人地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 填表日期：2016年月日 精品文檔填表說明.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。.診斷時(shí)間一欄。職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。.人力資源和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。精品文檔申請(qǐng)工傷認(rèn)定須知根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第17條規(guī)定：職工發(fā)生事故傷害或者被診斷為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或被診斷為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。單位未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定，受傷職工本人、近親屬或工會(huì)組織，可以在事故傷害發(fā)生之日或被診斷為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。按照國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》及人力資源和社會(huì)保障部《工傷認(rèn)定辦法》規(guī)定，申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提供下列材料：用人單位申請(qǐng)需要提供的材料（一）用人單位營業(yè)執(zhí)照（企業(yè)）和組織機(jī)構(gòu)代碼證（機(jī)關(guān)事業(yè)）復(fù)印件（加蓋單位公章）；（二）勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明（如工資單、工作證等）（加蓋單位公章）（三）診斷證明書或死亡證明、初次診療資料、出院記錄等的復(fù)印件（提供原件核對(duì)，其中出院記錄原件加蓋醫(yī)院章），屬職業(yè)病的提供職業(yè)病診斷證明書或鑒定書（提供原件核對(duì)）；（四）其他勞動(dòng)者的證言及二代身份證復(fù)印件（加蓋單位公章）。（五）受傷職工本人的二代身份證復(fù)印件、考勤記錄、單位作息時(shí)間規(guī)定（加蓋單位公章）；（六）加班受傷的，提供加班證明（加蓋單位公章）；（七）申請(qǐng)表中由近親屬簽注意見的須提供親屬關(guān)系證明（提供原件核對(duì)）。受傷職工本人、近親屬或工會(huì)組織申請(qǐng)需提供的材料：（一）工商行政部門出具的企業(yè)登記資料查詢表，不屬工商登記的，提供相關(guān)機(jī)關(guān)登記信息。（二）勞動(dòng)合同復(fù)印件或其他建立事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的有效證明（提供原件核對(duì)）。（三）診斷證明書或死亡證明、初次診療資料、出院記錄等的復(fù)印件（提供原件核對(duì)，其中出院記錄原件需加蓋醫(yī)院章）；屬職業(yè)病的提供職業(yè)病診斷證明書或鑒定書（提供原件核對(duì)）；精品文檔（四）其他勞動(dòng)者的證言及二代身份證復(fù)印件、勞動(dòng)關(guān)系證明；（五）受傷職工本人的二代身份證復(fù)印件；（六）近親屬申請(qǐng)的需提供親屬關(guān)系證明（提供原件核對(duì)）。三、屬于下列情形之一的，還應(yīng)另外提供相關(guān)的證明材料：.因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明（提供原件核對(duì)）。.在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故傷害提出工傷認(rèn)定書的，須提交公安機(jī)關(guān)出具的交通事故認(rèn)定書或人民法院生效裁判文書（提供原件核對(duì)）、上下班路線圖（在地圖復(fù)印件上注明）、實(shí)際居住地證明（暫住證原件及復(fù)印件或?qū)嶋H居住地所在村、社區(qū)居委出具的相關(guān)證明）。.因工外出期間，由于工作原因受到傷害或發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門證明或其他有效證明（提供原件核對(duì)）。.屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷至殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。四、注意事項(xiàng)：（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)送材料中，由用人單位提供的材料，須加蓋用人單位公章；由其他有關(guān)部門出具的證明材料，提供原件與復(fù)印件。（二）受傷職工系勞務(wù)派遣用工的，工傷認(rèn)定申請(qǐng)表單位意見欄應(yīng)同時(shí)加蓋派遣單位和實(shí)際用工單位公章。（三）非法用工單位職工和用人單位使用童工受到事故傷害或被診斷、鑒定為職業(yè)病的，不作為工傷認(rèn)定的對(duì)象，但社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可依申請(qǐng)判定其是否符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的情形。申請(qǐng)判定時(shí)也同樣提供上述相關(guān)材料。

精品文檔職工姓名性別出生年月年月日身份證號(hào)碼用人單位單位聯(lián)系電話職業(yè)、工種或工作崗位參加本單位工作時(shí)間申請(qǐng)工傷或視同工傷事故時(shí)間初次診斷時(shí)間傷害部位或疾病名稱接觸職業(yè)病危害時(shí)間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱受傷害經(jīng)過簡述：受傷害職工或親屬意見：簽字：年 月 日用人單位意見（本欄由用人單位寫明受傷害經(jīng)過是否屬實(shí)，是否同意認(rèn)定為工傷，用人單位蓋章未簽署意見的，視為同意認(rèn)定為工傷。）情況屬實(shí)，同意認(rèn)定為工傷。法人代表簽字（印章）：單位公章：年 月 日精品文檔精品文檔精