【兒科學(xué)文獻(xiàn)知識(shí)】傳染病-手足口病

第頁(yè)傳染病——手足口病手足口病是由感受手足口病時(shí)邪（柯薩奇病毒A組）引起的發(fā)疹性傳染病，臨床以手足肌膚、口咽部發(fā)生皰疹為特征。本病一年四季均可發(fā)生，但以夏秋季節(jié)為多見(jiàn)。任何年齡均可發(fā)病，常見(jiàn)于5歲以下小兒。本病傳染性強(qiáng)，易引起流行。一般預(yù)后較好，少數(shù)重癥患兒可合并心肌炎、腦炎、腦膜炎等，甚或危及生命。[病因病機(jī)]引起本病的病因?yàn)楦惺苁肿憧诓r(shí)邪，其病變部位在肺脾二經(jīng)。小兒肺臟嬌嫩，不耐邪擾，脾常不足，易受損傷。時(shí)邪疫毒由口鼻而入，內(nèi)侵肺脾。肺屬衛(wèi)外合皮毛，主宣發(fā)肅降，為水之上源；脾屬土，主運(yùn)化、四肢肌肉，為水谷之海，開竅于口。邪毒初犯，肺氣失宣，衛(wèi)陽(yáng)被遏，脾氣失健，胃失和降，則見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕、口痛、納差、惡心、嘔吐、泄瀉等癥；邪毒蘊(yùn)郁，氣化失司，水濕內(nèi)停，與毒相搏，外透肌表，則發(fā)皰疹。感邪輕者，皰疹僅現(xiàn)于手足肌膚及口咽部，分布稀疏，全身癥狀輕淺；若感邪較重，毒熱內(nèi)盛，則皰疹波及四肢、臀部，且分布稠密，根盤紅暈顯著，全身癥狀深重，甚或邪毒內(nèi)陷而出現(xiàn)神昏、抽搐等。此外，也有因邪毒犯心，氣陰耗損，出現(xiàn)心悸氣短、胸悶乏力，甚或陰損及陽(yáng)，心陽(yáng)欲脫，危及生命者。[臨床診斷]1．診斷要點(diǎn)（1）病前1～2周有手足口病接觸史。（2）潛伏期2～7天，多數(shù)患兒突然起病，于發(fā)病前1～2天或發(fā)病的同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，多在38℃左右，可伴頭痛、咳嗽、流涕、口痛、納差、惡心、嘔吐、泄瀉等癥狀。一般體溫越高，病程越長(zhǎng)，則病情越重。（3）主要表現(xiàn)為口腔及手足部發(fā)生皰疹。口腔皰疹多發(fā)生在硬腭、頰部、齒齦、唇內(nèi)及舌部，破潰后形成小的潰瘍，疼痛較劇，年幼兒常表現(xiàn)煩躁、哭鬧、流涎、拒食等。在口腔皰疹后1～2天可見(jiàn)皮膚斑丘疹，呈離心性分布，以手足部多見(jiàn)，并很快變?yōu)榘捳?，皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，如米粒至豌豆大，質(zhì)地較硬，多不破潰，內(nèi)有混濁液體，周圍繞以紅暈，其數(shù)目少則幾個(gè)，多則百余個(gè)。皰疹長(zhǎng)軸與指、趾皮紋走向一致。少數(shù)患兒臂、腿、臀等部位也可出現(xiàn)，但軀干及顏面部極少。皰疹一般7～10天消退，疹退后無(wú)瘢痕及色素沉著。（4）血象檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞比值相對(duì)增高。2．鑒別診斷（1）水痘：由感受水痘病毒所致。皰疹較手足口病稍大，呈向心性分布，軀干、頭面多，四肢少，皰壁薄，易破潰結(jié)痂，皰疹多呈橢圓形，其長(zhǎng)軸與軀體的縱軸垂直，且在同一時(shí)期、同一皮損區(qū)斑丘疹、皰疹、結(jié)痂并見(jiàn)為其特點(diǎn)。（2）皰疹性咽頰炎：可由柯薩奇病毒感染引起，多見(jiàn)于5歲以下小兒，起病較急，常突發(fā)高熱、流涕、口腔疼痛甚或拒食，體檢可見(jiàn)軟腭、懸雍垂、舌腭弓、扁桃體、咽后壁等口腔后部出現(xiàn)灰白色小皰疹，1～2天內(nèi)皰疹破潰形成潰瘍，頜下淋巴結(jié)可腫大，但很少累及頰黏膜、舌、齦以及口腔以外部位皮膚，可資鑒別。[辨證論治]1．辨證要點(diǎn)本病應(yīng)以臟腑辨證為綱，根據(jù)病程、發(fā)疹情況及臨床伴隨癥狀以區(qū)分輕證、重證。屬輕證者，病程短，皰疹僅現(xiàn)于手足掌心及口腔部，疹色紅潤(rùn)，稀疏散在，根盤紅暈不著，皰液清亮，全身癥狀輕微，或伴低熱、流涕、咳嗽、口痛、流涎、惡心、嘔吐、泄瀉等肺、脾二經(jīng)癥狀；若為重證，則病程長(zhǎng)，皰疹除手足掌心及口腔部外，四肢、臀部等其他部位也可累及，疹色紫暗，分布稠密，或成簇出現(xiàn)，根盤紅暈顯著，皰液混濁，全身癥狀較重，常伴高熱、煩躁、口痛、拒食等，甚或出現(xiàn)邪毒內(nèi)陷、邪毒犯心等心、肝經(jīng)證候。2．治療原則本病治療，以清熱祛濕解毒為原則。輕證治以宣肺解表，清熱化濕；重證宜分清濕重、熱重。偏濕盛者，治以利濕化濕為主，佐以清熱解毒，但祛濕不可太過(guò)，以防傷陰耗液，化燥生風(fēng)；偏熱重者，雖以寒涼清熱解毒之品為主，也應(yīng)中病即止，不可過(guò)劑，以免損脾傷胃，引邪深入。若出現(xiàn)邪毒內(nèi)陷或邪毒犯心者，又當(dāng)配伍鎮(zhèn)痙開竅、益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀等法。3．證治分類(1)邪犯肺脾證候發(fā)熱輕微，或無(wú)發(fā)熱，或流涕咳嗽、納差惡心、嘔吐泄瀉，約1～2天后或同時(shí)出現(xiàn)口腔內(nèi)皰疹，破潰后形成小的潰瘍，疼痛流涎，不欲進(jìn)食。隨病情進(jìn)展，手足掌心部出現(xiàn)米粒至豌豆大斑丘疹，并迅速轉(zhuǎn)為皰疹，分布稀疏，疹色紅潤(rùn)，根盤紅暈不著，皰液清亮。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈浮數(shù)。辨證本證為手足口病輕證，除手足肌膚、口腔部皰疹外，全身癥狀不著為其特征。偏肺氣失宣者，發(fā)熱惡寒，流涕咳嗽；偏脾運(yùn)失職者，納差流涎，嘔吐泄瀉。若為高熱，或身熱持續(xù)，則易轉(zhuǎn)為重證。治法宣肺解表，清熱化濕。方藥甘露消毒丹加減。常用金銀花、連翹、黃芩、薄荷清熱解毒，宣肺透表；白蔻仁、藿香、石菖蒲芳香化濕；滑石、茵陳清熱利濕；板藍(lán)根、射干、浙貝母解毒利咽，化痰止咳。惡心嘔吐加蘇梗、竹茹和胃降逆；泄瀉加澤瀉、薏苡仁祛濕止泄；高熱加葛根、柴胡解肌退熱；肌膚癢甚加蟬蛻、白鮮皮祛風(fēng)止癢。（2）濕熱蒸盛證候身熱持續(xù)，煩躁口渴，小便黃赤，大便秘結(jié)，手足、口部及四肢、臀部皰疹，痛癢劇烈，甚或拒食，皰疹色澤紫暗，分布稠密，或成簇出現(xiàn)，根盤紅暈顯著，皰液混濁。舌質(zhì)紅絳，苔黃厚膩或黃燥，脈滑數(shù)。辨證本證為手足口病之重證，多見(jiàn)于年幼及感邪較重者，以手足、口部及四肢、臀部皰疹，伴全身明顯癥狀為特征。偏于濕重者，低熱起伏，口苦而粘，皮膚皰疹顯著，瘙癢不適；偏于熱重者，高熱不退，口渴引飲，口腔潰瘍明顯，疼痛流涎。若失于調(diào)治，可出現(xiàn)邪毒內(nèi)陷或邪毒犯心等變證。治法清熱涼營(yíng)，解毒祛濕。方藥清瘟敗毒飲加減。常用黃連、黃芩、梔子、連翹清熱解毒祛濕；生石膏、知母清氣泄熱；生地黃、赤芍、牡丹皮涼血清熱；大青葉、板藍(lán)根、紫草解毒透疹。偏于濕重者，去知母、生地黃，加滑石、竹葉清熱利濕；大便秘結(jié)加生大黃、芒硝瀉熱通便；口渴喜飲加麥冬、蘆根養(yǎng)陰生津；煩躁不安加淡豆豉、蓮子心清心除煩。若邪毒熾盛，內(nèi)陷厥陰，而見(jiàn)壯熱、神昏、抽搐者，宜送服安宮牛黃丸或紫雪丹等。若邪毒犯心，而見(jiàn)心悸、胸悶、氣短者，又當(dāng)參“病毒性心肌炎”節(jié)以治之。[其他療法]1．中藥成藥（1）清熱解毒口服液：每服5～10ml，1日2～3次。用于邪犯肺脾證。（2）清胃黃連丸：每服1丸，1日2次。用于濕熱蒸盛證。2．藥物外治（1）西瓜霜、冰硼散、珠黃散：任選1種，涂搽口腔患處，1日2次。（2）金黃散、青黛散：任選1種，麻油調(diào)，敷于手足皰疹患處，1日2次。[預(yù)防與調(diào)護(hù)]1．預(yù)防（1）加強(qiáng)本病流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，本病流行期間，勿帶孩子去公共場(chǎng)所，發(fā)現(xiàn)疑似病人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隔離，對(duì)密切接觸者應(yīng)隔離觀察7～10天，并給板藍(lán)根顆粒沖服。（2）注意搞好個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手的習(xí)慣。對(duì)被污染的日常用品、食具等應(yīng)及時(shí)消毒處理，患兒糞便及其他排泄物可用3%漂白粉澄清液浸泡，衣物置陽(yáng)光下暴曬，室內(nèi)保持通風(fēng)換氣。（3）注意飲食起居，合理供給營(yíng)養(yǎng)，保持充足睡眠，避免陽(yáng)光曝曬，防止過(guò)度疲勞降低機(jī)體抵抗力。2．調(diào)護(hù)（1）患病期間，宜給清淡無(wú)刺激的流質(zhì)或軟食，多飲開水，進(jìn)食前后可用生理鹽水或溫開水漱口，以減輕食物對(duì)口腔的刺激。（2）注意保持皮膚清潔，對(duì)皮膚皰疹切勿撓抓，以防潰破感染。對(duì)已有破潰感染者，可用金黃散或青黛散麻油調(diào)后撒布患處，以收斂燥濕，助其痊愈。（3）密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)邪毒內(nèi)陷及邪毒犯心等并發(fā)癥。[醫(yī)案選讀]黃某，女，1歲3個(gè)月。1999年8月17日初診?；純阂蚴终坪妥沲懦霈F(xiàn)紅色斑丘疹2天來(lái)診。初起，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁不安、納差，某醫(yī)院診為上呼吸道感染，予青霉素靜脈點(diǎn)滴，效果不佳。近兩天手足出現(xiàn)皮疹。診見(jiàn)：手掌和足跖邊緣有紅色米粒大或黃豆大斑丘疹，個(gè)別皮疹上有小水皰，口腔左頰粘膜可見(jiàn)潰瘍面，伴疲倦，納差，大便3日未行，小便黃，舌稍紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。診為手足口病，治以清熱解毒，健脾除濕活血。處方：金銀花10g，薏苡仁10g，茯苓皮10g，白術(shù)10g，板藍(lán)根6g，，