過敏性休克的診治

殺手之過敏性休克國外多次類似報(bào)道，花生過敏患者在與吃過花生醬的伴侶接吻后，發(fā)生休克并搶救無效而死亡。中國也有聽起來不可思議的過敏病例。世界變態(tài)反應(yīng)組織對30個(gè)國家調(diào)查顯示22%的人患有過敏性疾病前傳2005年6月28日，WAO聯(lián)合各國變態(tài)反應(yīng)機(jī)構(gòu)共同發(fā)起了對抗過敏性疾病的全球倡議，確定世界過敏性疾病日。旨在通過增強(qiáng)全民對過敏性疾病的認(rèn)識，共同來預(yù)防過敏反應(yīng)及過敏性哮喘。每年的7月8日前傳過敏反應(yīng)皮膚過敏反應(yīng)過敏性休克血清性反應(yīng)家族資料5主要表現(xiàn)為蕁麻疹，嚴(yán)重者會發(fā)生剝脫性皮炎皮膚過敏反應(yīng)家族資料67用藥后7～14天出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)與血清病相似，有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚瘙癢、蕁麻疹、全身淋巴結(jié)腫大和腹痛等癥狀。血清樣反應(yīng)家族資料89過敏性休克發(fā)生發(fā)展迅猛，病情往往在30min內(nèi)達(dá)高峰，有的甚至呈閃電樣發(fā)作。家族資料定義過敏性休克：是抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。兩大特點(diǎn)過敏性休克過敏反應(yīng)休克概念過敏反應(yīng)是指機(jī)體對某些抗原的再次刺激發(fā)生的一種以機(jī)體功能障礙或組織損傷為主的病理性免疫應(yīng)答概念指機(jī)體在各種強(qiáng)烈致病因素作用下，引起有效循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致全身微循環(huán)功能障礙，使臟器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害，直到細(xì)胞死亡為特征的臨床綜合征。休克多糖類大豆果仁等藥物青霉素、頭孢類抗生素、鏈霉素、破傷風(fēng)抗毒素、普魯卡因、細(xì)胞色素C、碘化物造影劑等異種蛋白海鮮類魚蝦等

誘因

特點(diǎn)過敏性休克屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，IgE發(fā)生率約為5～10個(gè)/1萬特點(diǎn)是危險(xiǎn)性大、一般呈閃電樣發(fā)生，50%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，80－90％發(fā)生在用藥后30分鐘內(nèi)10%－20%出現(xiàn)于半小時(shí)以后，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗(yàn)過程中，也可發(fā)生于初次注射時(shí)，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中

發(fā)病機(jī)制17臨床表現(xiàn)18診斷

過敏性休克的診斷主要依靠于病史、臨床癥狀及體征。凡在接受注射、口服藥或其它等藥物后立即發(fā)生全身反應(yīng)，就應(yīng)考慮本病發(fā)生的可能。19診斷過敏性休克雖然很少見(預(yù)防接種后發(fā)生率為1/百萬)，但往往是致命的！暈厥很常見，未經(jīng)培訓(xùn)的人員會誤診暈厥/頭暈為過敏反應(yīng)，反之亦然及時(shí)有效的處理對于挽救生命至關(guān)重要20

多發(fā)生于饑餓或勞累之后，女性多見，經(jīng)過休息、平臥或飲糖水或靜注葡萄糖可以緩解，既往可有類似發(fā)作史是一種遺傳疾病，患者可在一些非特異性因素如創(chuàng)傷、感染等刺激下發(fā)病，但本病起病緩慢，多有家庭史或自動發(fā)作史，通常無血壓下降及蕁麻疹。多發(fā)生在注射后，但此類病人無瘙癢及皮疹，昏厥經(jīng)平臥后好轉(zhuǎn)。雖血壓偏低，心率緩慢但多為一過性，可以很快恢復(fù)，一般不會出現(xiàn)循環(huán)障礙和器官損害。迷走性暈厥血管性水腫低血糖性暈厥鑒別診斷鑒別診斷暈厥（Faint）過敏反應(yīng)（Anaphylaxis）

病因血管迷走神經(jīng)性反應(yīng)抗原抗體免疫反應(yīng)發(fā)病時(shí)間通常在接種時(shí)或稍后注射后5~30分鐘皮膚蒼白、出汗、冰冷、濕粘潮紅、腫起發(fā)癢、皮疹、眼瞼浮腫

呼吸正常呼吸因氣道阻塞而發(fā)出有喘鳴

心血管心動過緩，一過性低血壓低血壓，心動過速

胃腸道惡心/嘔吐腹部痛性痙攣神經(jīng)一過性意識喪失，意識喪失，俯臥時(shí)無應(yīng)答俯臥時(shí)應(yīng)答良好處置 靜臥，保溫，輸氧腎上腺素為首選急救藥救治流程23輸液者停止致敏藥物輸入，換用液體維持靜脈通道（輸液器一并更換）！嚴(yán)禁拔除輸液通道！救治流程一、除去過敏原置病人于平臥位、給氧、通暢氣道,持續(xù)監(jiān)測血壓。未輸液者迅速建立靜脈通道。24救治流程二、救命針－腎上腺素腎上腺素抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。25立即給予0.1%腎上腺素0.5-1ml肌注，小兒每次0.02-0.025ml/kg。>12歲0.5ml，6-12歲0.3ml，<6歲0.15ml1）腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物；2）肌注0.1%腎上腺素0.5ml，大多數(shù)患者可迅速獲效；3）注射后5min如效果不佳，可根據(jù)病情每5-10min重復(fù)注射0.2-0.3ml，亦可給腎上腺素1-2ml加入5%葡萄糖液250ml，緩慢靜滴；4）腎上腺素易致心律失常，故過敏性休克發(fā)生時(shí)，一般不主張用沒有稀釋的腎上腺素直接靜注（搶救心跳呼吸驟停病人時(shí)除外）。26

有減少免疫反應(yīng)活性介質(zhì)釋放、抗支氣管痙攣?zhàn)饔?，可使支氣管痙攣、喉頭水腫、休克好轉(zhuǎn)。常用：地塞米松10-20mg靜脈注射琥珀酸氫化考的松200-400mg,靜脈滴注甲基潑尼松龍120-240mg,靜脈滴注三、糖皮質(zhì)激素救治流程27救治流程27等滲晶體液(NS、林格氏液等)適當(dāng)補(bǔ)充膠體液,如白蛋白等快速輸液,根據(jù)CVP補(bǔ)液四、積極液體復(fù)蘇28

5、抗組胺類藥物的應(yīng)用6、補(bǔ)充血容量異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注。10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后靜脈注射。宜選用低分子右旋糖酐、平衡液，一般先給500-1000ml，輸液不宜過快、過多，以免誘發(fā)肺水腫。一般24h可給予3000-4000ml，有條件亦可給血漿或人體白蛋白以提高有效血容量。救治流程

7、升壓藥的應(yīng)用盡可能使血壓（收縮壓）維持在90-100mmHg，以保證重要臟器的血流灌注。如經(jīng)上述處理血壓仍不回升者，可選用升壓藥間羥胺或多巴胺加入5%葡萄糖100ml靜脈點(diǎn)滴。8、心臟停搏立即心肺復(fù)蘇救治流程

9、防止并發(fā)癥喉頭水腫、肺水腫、腦水腫、代謝性酸中毒等。救治流程喉頭水腫是致命的原因之一一般腎上腺素與糖皮質(zhì)激素可緩解在完全窒息的情況下可氣管插管輔助呼吸,氣管導(dǎo)管需選擇小號,避免插管失敗影響搶救

緊急情況做環(huán)甲膜穿刺、氣管切開32嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶