結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病

結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第一章總論

概述

風(fēng)濕性疾病（rheumaticdiseases，簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)濕?。┦且唤M以?xún)?nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

風(fēng)濕（rheumatism）關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織、

肌肉、骨出現(xiàn)的慢性病痛。

風(fēng)濕病學(xué)（rheumatology）研究風(fēng)濕性疾病和

風(fēng)濕的學(xué)科。

第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)締組織?。╟onnectivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類(lèi)，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌肉關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

1.屬自身免疫病，曾稱(chēng)膠原病。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，包括肌肉骨骼系統(tǒng)

4.同一疾病在不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異很大

5.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。

6.其慢性病程和晚期累及多個(gè)器官損害造成醫(yī)療中的許多難點(diǎn)，只有早期診斷，并進(jìn)行合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后。第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類(lèi)主要疾病名稱(chēng)彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日風(fēng)濕性疾病的流行病學(xué)疾病患病率（16歲以上）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎0.32％－0.36％系統(tǒng)性紅斑狼瘡0.07％原發(fā)性干燥綜合征0.3％強(qiáng)直性脊柱炎0.25%骨性關(guān)節(jié)炎50％（50歲以上者）第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

病理風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見(jiàn)共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日病史采集和體格檢查

病史：

（1）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)關(guān)節(jié)病起病方式、受累部位、數(shù)目、

疼痛的性質(zhì)與程度、功能狀況及其演變

（2）關(guān)節(jié)以外的系統(tǒng)受累情況第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日體格檢查：

（1）一般內(nèi)科體格檢查

（2）肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢查：肌力，關(guān)節(jié)腫脹及

壓痛部位、程度、關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)脊柱功能，晨僵第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日表9-1-3常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周?chē)P(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見(jiàn)，明顯影響功能多見(jiàn)于髖小部分少見(jiàn)偶見(jiàn)演變對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱(chēng)下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無(wú)無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)：

（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血

性貧血，血小板減少，多漿膜炎

（2）原發(fā)性干燥綜合征：口、眼干，腮腺腫大，猖獗

齲齒，腎小管性酸中度，高球蛋白血癥

（3）皮肌炎：上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充

血，肌無(wú)力第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日皮肌炎Gottron征

約70％的DM出現(xiàn)此征。它表現(xiàn)為在掌指關(guān)節(jié)和近指關(guān)節(jié)處皮膚有紅紫色的斑丘疹，頂面扁平，伴少許脫屑，久后皮膚萎縮，色素減退。在甲根皺襞可見(jiàn)僵直毛細(xì)血管擴(kuò)張和瘀點(diǎn)，有助于診斷。此征由Gottron在1930年首先描寫(xiě)，被認(rèn)為是DM的特異性皮疹第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日（4）系統(tǒng)性硬化?。豪字Z現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，

硬指，皮膚腫硬失去彈性

（5）Wegener肉芽腫：鞍鼻，肺遷延性浸潤(rùn)影或空

洞

（6）大動(dòng)脈炎：無(wú)脈

（7）白塞?。嚎谇粷儯怅帩?，針刺反應(yīng)第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日1.抗核抗體譜（ANA）：靶抗原：細(xì)胞核內(nèi)的多種不同成分可以出現(xiàn)不止一種針對(duì)細(xì)胞核成分的自身抗體，故稱(chēng)抗核抗體譜包括抗dsDNA抗體，抗組蛋白抗體，抗可提取核抗原（ENA）抗體譜，抗著絲點(diǎn)抗體等滴度達(dá)1：80以上需認(rèn)真考慮結(jié)締組織病的可能第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日ANA常見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，混合性結(jié)締組織病，原發(fā)性干燥綜合征，系統(tǒng)性硬化病，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎敏感性高，特性性不高。低滴度時(shí)可見(jiàn)于慢性感染性疾病如結(jié)核病，感染性心內(nèi)膜炎，HIV感染等，及健康老年人第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日抗dsDNA抗體見(jiàn)于活動(dòng)期的系統(tǒng)性紅斑狼瘡特異性高抗組蛋白抗體見(jiàn)于藥物誘發(fā)狼瘡（95％－100％），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（70％），類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（30％）抗著絲點(diǎn)抗體見(jiàn)于系統(tǒng)性硬化病中局限型（80％），標(biāo)記性抗體第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日抗ENA抗體

①抗Sm抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(20%-30%),標(biāo)記性抗體

②抗U1RNP抗體：混合性結(jié)締組織?。?00％），系統(tǒng)性紅斑

狼瘡，系統(tǒng)性硬化病等

③抗SS-A抗體/Ro抗體：干燥綜合征（60％－76％），系統(tǒng)性

紅斑狼瘡（30％－40％）

④抗SS-B抗體/La抗體：干燥綜合征（50％－60％），系統(tǒng)性

紅斑狼瘡（10％－15％）

第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日⑤抗Scl-70抗體：系統(tǒng)性硬化?。?5％－20％），標(biāo)記性抗體

⑥抗PCNA抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3％）

⑦抗Ku抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3％），多發(fā)性肌炎＋系統(tǒng)性

硬化病重疊（55％）

⑧抗Jol-1抗體：多發(fā)性肌炎（31％），標(biāo)記性抗體第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日2.類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）特異性差在診斷明確的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中，RF滴度可判斷疾病的活動(dòng)性見(jiàn)于結(jié)締組織?。侯?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，原發(fā)性干燥綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性硬化病第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日見(jiàn)于急性病毒感染：?jiǎn)魏思?xì)胞增多癥，肝炎，流行性感冒見(jiàn)于寄生蟲(chóng)感染：瘧疾，血吸蟲(chóng)病見(jiàn)于慢性感染：結(jié)核病，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎見(jiàn)于某些腫瘤第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體①抗心磷脂抗體②狼瘡抗凝物③梅毒血清試驗(yàn)反應(yīng)假陽(yáng)性第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日5.抗角蛋白抗體譜對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷有較高特異性包括：APF，AKA，AFA，抗CCP抗體第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日（三）補(bǔ)體有助于對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)的判定（四）病理活組織檢查所見(jiàn)病理對(duì)診斷有決定性意義，有指導(dǎo)治療的作用第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

影像學(xué)一、X線(xiàn)平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用于SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日治療一、非甾體抗炎藥（NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

作用機(jī)制：抑制組織細(xì)胞產(chǎn)生環(huán)氧酶（COX），從而

減少由COX介導(dǎo)產(chǎn)生的炎性介質(zhì)－前列腺素

COX有COX1和COX2兩種同工酶

COX表達(dá)于人體腎、腦、卵巢等組織

COX1主要表達(dá)于胃粘膜，血小板僅有COX1

第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

COX2產(chǎn)生的前列腺素主要見(jiàn)于炎癥部位，導(dǎo)致炎癥反

應(yīng)，產(chǎn)生腫、熱、痛。

非選擇性COX抑制劑