缺血性腦卒中急性期溶栓治療進(jìn)展樓敏

缺血性腦卒中急性期溶栓治療進(jìn)展樓敏第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日腦卒中是急診！第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日幕上缺血性卒中急性期估計喪失的神經(jīng)元損失神經(jīng)元損失突觸加速衰老每秒32,0000.23億8.7hours每分1.9百萬1.4億3.1weeks每小時1.2億83億3.6yearsStroke,2006;37(1):263第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日無再灌及時再灌缺血半暗帶第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日1996年美國的NINDS試驗(yàn)首次證實(shí)3小時內(nèi)靜脈rtPA治療急性腦梗死有效基于NINDS標(biāo)準(zhǔn)，我國在2004年批準(zhǔn)了rtPA用于急性腦梗死2008年，ECASS-3證實(shí)腦卒中發(fā)病后3-4.5小時內(nèi)靜脈溶栓仍有效，不過該試驗(yàn)排除了80歲以上老年人、NIHSS評分大于25、使用口服抗凝藥以及同時有腦卒中和糖尿病史的患者，故其癥狀性出血的發(fā)生率僅為2.4%溶栓治療是目前證實(shí)的缺血性腦卒中最積極有效的方法！第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日溶栓時間窗太短“時間就是大腦”“時間就是生命”提高溶栓比例的方法：1、減少治療延誤時間：及時就診、快速診治；2、延長溶栓治療的時間窗，增加溶栓病人的比例rtPA治療8-10%<2%歐美國家中國在連續(xù)就診的400例6h內(nèi)的患者中，3h內(nèi)就診的僅占10％，而3-6h就診者占全部病例的90％。第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日IVrt-PA

NINDS試驗(yàn)3h內(nèi)治療劑量0.9mg/kg(最大：90mg)1分鐘內(nèi)10%bolusIV;剩余的60分鐘內(nèi)用完第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日NINDS試驗(yàn)rt-PA的優(yōu)越性和風(fēng)險結(jié)局良好的病例比例t-PA安慰劑組mRS40%28%GOS43%32%NIHSS34%20%SymptomaticICH6.4%(3%fatal)0.6%Deathby90days17%21%NEJM,1995;333:1581第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日NINDS試驗(yàn)總結(jié)用藥后3月時，和安慰劑組對比，rt-PA組無殘疾或輕度障礙病人數(shù)有12%的絕對提高，32%的相對提高24小時內(nèi)，神經(jīng)癥狀的改善無差異顱內(nèi)出血的發(fā)生率雖然提高了，但死亡率無差別第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日溶栓治療的適應(yīng)證發(fā)病到溶栓時間4.5小時年齡18歲；普通CT未顯示顱內(nèi)出血；沒有排除標(biāo)準(zhǔn)病人及家屬理解治療的好處和風(fēng)險，簽署知情同意書

第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日rt-PA副作用2、顱內(nèi)出血癥狀性出血6.4%，對照0.6%3月時rt-PA組和對照組的死亡率分別為17%vs.21%1、口舌部血管源性水腫5%病人會發(fā)生輕度、短暫性癥狀發(fā)生在受累半球?qū)?cè)使用ACEI者或有額葉/島葉缺血者發(fā)生率增加第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日將每個病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史或入院基礎(chǔ)血糖>200mg/dl-否0-是1治療前NIHSS分-<150-15-201-≥202首次頭顱CT提示存在顯而易見的低密度灶-否0-<1/3ofMCAterritory1-≥1/3ofMCAterritory2HATScore:一個簡單的預(yù)測溶栓后出血的評分量表(HemorrhageAfterThrombolysis)第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日IVrt-PA臨床應(yīng)用的問題腔梗的病人？癥狀輕的患者？80歲以上老年人？在用抗血小板藥？睡眠中起病者？房顫者？第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日EfficacyofIVrt-PAbystrokesubtype3月時BI正常比例腔梗者效果更好！第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日癥狀較輕的患者未接受溶栓，神經(jīng)功能惡化！第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日10%由于癥狀輕而未溶栓者早期神經(jīng)功能惡化，20%結(jié)局差因?yàn)榇髣用}閉塞第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日對仔細(xì)選擇的老年人，rtPA治療并不增加癥狀性出血風(fēng)險第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日0-90分鐘內(nèi)溶栓治療者療效優(yōu)于90分鐘以后溶栓者第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日

OR>1indicatesgreateroddsthatrt-PAtreatedpatientswillhaveafavorableoutcomeat3monthscomparedtotheplacebotreatedpatients第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日抗血小板治療并非是溶栓禁忌第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日睡眠中起病者溶栓可能是安全的第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日IVrt-PA后的成功再通第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日血栓周邊殘余血流增加再通率第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日代謝綜合征患者溶栓效果不佳第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日動脈內(nèi)rt-PA溶栓適用于：前循環(huán)缺血6小時內(nèi)后循環(huán)缺血12-24小時內(nèi)對于靜脈內(nèi)溶栓禁忌者有用靜脈聯(lián)合動脈內(nèi)溶栓治療的臨床試驗(yàn)：

靜脈內(nèi)rt-PA約0.6mg/kg（最大：60mg），然后血管造影如果：1）未見血栓，則不用動脈內(nèi)溶栓

2）仍見到血栓，則動脈內(nèi)rt-PA溶栓（最大量22mg）第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日動脈內(nèi)rt-PA溶栓ICA及MCA閉塞第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日機(jī)械取栓可以和動脈內(nèi)溶栓聯(lián)合應(yīng)用在靜脈溶栓禁忌（如手術(shù)后卒中、正在服用抗凝藥以及懷孕婦女）特別有用治療效果很好：164例病人中使用MERCI裝置取拴后，再通率為57.8%，術(shù)周并發(fā)癥僅6.9%.第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日如何擴(kuò)大溶栓的治療時間窗？對于整體而言，時間窗可能有個大致的時間范圍，但是對于患者個體而言，對治療決策有幫助的是患者自身的“生理時間窗”。紅色：核心區(qū)；綠色：半暗區(qū)第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日經(jīng)典的PWI／DWI不匹配區(qū)同樣的血管閉塞患者，可以有不同的預(yù)后：年輕、有良好側(cè)枝循環(huán)、早期栓子自發(fā)再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高齡、側(cè)枝循環(huán)差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心區(qū)。

DW1異常:類似于核心區(qū)Perfusion異常:低灌注區(qū)Diffusion/PerfusionMismatch=Penumbra第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日決定溶栓前，了解了4個問題：1）確定不可逆損傷的梗死核心區(qū)的大小2）是否存在低灌注的半暗帶區(qū)域及其大小3）是否存在血管內(nèi)血栓4）是否存在顱內(nèi)出血DWI/PWIMRASWI理想的條件第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日ThrombolysistrialswithpenumbralassessmentAlteplasetheDiffusion-weightedimagingEvaluationForUnderstandingStrokeEvolution(DEFUSE)studyMethods:74patientspresentingwithischemicstrokeanddidMRIorMRAwithin3–6hofstrokeonsetandrepeatedtheimagingprotocolwithin24h.Furtherimagingwasdoneat3monthswhenclinicaloutcomeswererecorded.Hypothesis:prespecifiedMRprofilescouldbeusedtoidentifypatientswhohavearobustclinicalresponsetoreperfusionwhentreatedwithalteplase3–6hafterstrokeonset.Thekeyfindings:存在不匹配區(qū)者早期再灌注后功能恢復(fù)良好(p<0·05),而不存在不匹配區(qū)者即使再灌注臨床功能恢復(fù)不好。第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日theEchoplanarImagingThrombolyticEvaluationTrial(EPITHET)Methods:100patientswithacutehemisphericischemicstrokewereassignedtoreceivealteplaseorplacebowithin3to6hofonset.MRIwasusedtodeterminetheeffectofintravenousalteplaseonlesiongrowth,reperfusion.Findings:inpatientswithmismatch,therewasevidenceofattenuationofinfarctvolumeswithalteplase(p=0·24–0·054dependingonmeasurementofinfarctgrowth),andasignificant(p=0·01)increaseinthesecondaryoutcomemeasureofreperfusiononPWI.第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日存在PWI／DWI不匹配區(qū)患者，男，72歲，失語伴右側(cè)肢體活動障礙3.5小時，既往高血壓、高脂血癥；查體：右側(cè)上下肢肌力均0級、完全性失語；NIHSS15分發(fā)病4h50’后rtPA溶栓，治療后1h右下肢肌力3級。10天后出院時：能理解，但只能發(fā)“啊”音，右側(cè)上肢肌力1級、下肢肌力4級，NIHSS7分第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日DWIPWIMRA溶栓前溶栓后4小時第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日MTTCBFCBV溶栓前溶栓后4h第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日CBVMTTCBF溶栓前溶后4h第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日無癥狀性出血血管內(nèi)血栓磁敏感成像技術(shù)（SWI）第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日患者，女，75歲，神志模糊、失語3小時，有房顫病史，當(dāng)時NIHSS9分；發(fā)病后5h予rtPA溶栓，溶栓后1h，神志轉(zhuǎn)清，能自發(fā)言語，NIHSS1分；溶栓后24h，NIHSS0分

臨床-DWI不匹配：臨床神經(jīng)功能評分嚴(yán)重，而DWI病灶范圍小，提示溶栓效果好存在其他的不匹配指標(biāo)指導(dǎo)溶栓第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日前后溶栓前溶后4h第四十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日存在其他指標(biāo)指導(dǎo)溶栓可逆性急性已再灌的彌散病灶（ReversibleacutediffusionlesionalreadyreperfusedRADAR）:即早期DWI高信號但PWI正常的病灶，提示組織有自發(fā)的早期再灌注，損傷可能可逆?；颊?，女，75歲，左側(cè)肢體活動障礙3小時，左側(cè)肢體肌力2級