流行病學(xué)課件：流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)2016.05.10預(yù)防

當(dāng)病人滿懷虔誠走進醫(yī)院的時候，手持一大摞檢驗單在醫(yī)院里上下奔波，進行各種各樣檢查的時候

按“謹遵醫(yī)囑”打針輸液，或把各種藥物吞進肚中的時候

當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過一大張醫(yī)院分項收費匯總表的時候

不知你是否產(chǎn)生過這樣的問題：

醫(yī)生為我們所做的這一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎?醫(yī)療防治知識中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥β胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌在我們視若寶典的醫(yī)學(xué)臨床教科書里怎么會出現(xiàn)這樣嚴重的錯誤？一個極少被人關(guān)注的重要問題

醫(yī)學(xué)實踐知識的主要范圍

誰第一次把這些知識放到教科書里的？

依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識？

這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？

如果改變了，怎么才能快速地接受到新知識？

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長SydneyBurwell教授曾對學(xué)生說過這樣一段話：

在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯的。

1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth

(在產(chǎn)科使用的226種方法中,臨床試驗或系統(tǒng)綜述證明):20%werebeneficial

(有效:療效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或療效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏隨機試驗證據(jù))

IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth. Oxford:OxfordUniversityPress,1989無效干預(yù)措施典型實例

從上世紀50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。60年代到90年代的9個隨機對照試驗8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。

延誤有效干預(yù)措施使用的典型實例表1鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年

時間RCT數(shù)

病人數(shù)

無效的概率

教科書70年代

6

2540<1﹪

無推薦/試用80年代中

12

6125<1‰

無推薦/試用80年代末

15

21059<1/10000

偶有推薦90年代

19

48154<1/100000

仍有無推薦這些研究的重要啟示

實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的

醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴格的臨床

評估

有意識、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)

實踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措

施引入醫(yī)學(xué)實踐

所有醫(yī)學(xué)實踐的決策都應(yīng)基于嚴格的研究證

據(jù)之上

“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”

當(dāng)科學(xué)刺痛我們自尊的時候，也賦予了我們更大的力量。

Bernard從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)循證宏觀醫(yī)療決策實施循證醫(yī)學(xué)的困難和出路循證醫(yī)學(xué)時代流行病學(xué)的地位和作用循證醫(yī)學(xué)給醫(yī)學(xué)帶來的機會與挑戰(zhàn)內(nèi)容提要早期的流行病學(xué)---產(chǎn)生和發(fā)展的背景傳染病慢性病發(fā)生、流行和控制通過研究疾病的分布探索病因，屬觀察性研究所關(guān)注的病因是人體的外部環(huán)境結(jié)論來自群體研究方法為群體的手段干預(yù)研究是最完美的研究手段早期的流行病學(xué)---特征局限于病因探討的觀察性研究認為公共衛(wèi)生干預(yù)措施和臨床干預(yù)措施的研究方法不同群體個體流行病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)早期的流行病學(xué)---局限性流行病學(xué)重新崛起---現(xiàn)代流行病學(xué)的開端主要標(biāo)志:從研究傳染性疾病轉(zhuǎn)向非傳染性疾病時間:二十世紀中葉重大事件1948年鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機對照試驗(發(fā)表)1950年吸煙和肺癌的病例對照研究(發(fā)表)早年的前瞻性研究1948年美國弗明漢研究(啟動)1951年英國醫(yī)生前瞻性研究(啟動)重新崛起---現(xiàn)代流行病學(xué)的開山鼻祖Thefirstrandomizedcontrolledtrial

設(shè)計了第一個隨機對照臨床試驗Thecase-controlstudyofsmokingandlungcancer

設(shè)計了早期最有影響的病例對照研究TheBritishDoctorStudy

設(shè)計了早期最有影響的前瞻性研究Criteriaforcausalinference

提出了病因推斷的九個標(biāo)準(zhǔn)AustinB.Hill爵士時間:二十世紀六十到七十年代重大事件吸煙與肺癌、心血管病危險因素方法學(xué)不斷完善學(xué)科開始分支臨床流行病學(xué)異軍突起1988年慢性病雜志更名重新崛起---方法學(xué)不斷完善,學(xué)科開始分支重新崛起---黃金時代二十世紀八十年重要著作

JamesSchlesselman:Case-ControlStudies1982 OlliMiettinen:TheoreticalEpidemiology1985

KennethRothman:ModernEpidemiology1986 Breslow&Day:StatisticalMethodsinCancerResearch1987

重新崛起---ROTHMAN與現(xiàn)代流行病學(xué)Studyofdistributionsstudyofcausesofdisease 完成了從分布研究到尋求病因的過渡Inhumansandobservational:case-control&cohortstudies 在人群中的觀察性研究:病例對照研究與隊列研究Confounding:Achilies’hillofepidemiology 混雜:觀察性流行病學(xué)的致命缺陷Restrictionandmatching限制和配對Standardization標(biāo)化Stratifiedanalysis分層分析Adjustmentbyregression回歸分析重新崛起---現(xiàn)代流行病學(xué)的三大支柱吸煙和肺癌關(guān)系的病例對照研究20世紀的前瞻性研究1948年鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機對照臨床試驗研究現(xiàn)代流行病學(xué)病例對照隊列研究RCT臨床流行病學(xué)異軍突起隨機對照臨床試驗隨機化分組

消除混雜總結(jié)隨機對照試驗的研究結(jié)果臨床流行病學(xué)以隨機對照試驗為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問題提供了科學(xué)的方法論。研究方法主要研究領(lǐng)域隨機對照試驗干預(yù)、篩檢、診斷和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病預(yù)后、診斷、疾病的機理病例對照研究病因、副作用、診斷現(xiàn)況調(diào)查衛(wèi)生服務(wù)需求、診斷系統(tǒng)綜述各種研究結(jié)果的總結(jié)和整理臨床流行病學(xué)研究方法臨床流行病學(xué)---隨機對照試驗隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式,因而成了評估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)Thusfar,medicinewasdrawingveryclosetotheoneofgreatesteventsinitshistory.至此，醫(yī)學(xué)進入了一場巨大變革的前夜。1992年循證醫(yī)學(xué)的誕生

美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻中亮相。 “一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起……”

(Source:JAMA1992;268:420-5)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇循證醫(yī)學(xué)---先驅(qū)Activistinclinicalepidemiology

加拿大流行病學(xué)活動家ThepioneerinEBM

循證醫(yī)

學(xué)的先驅(qū)ThefirstbookonEBM

第一本循證醫(yī)學(xué)專著ChairmanofOxfordCentreforEBM

牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任DavidSackettEBM---產(chǎn)生的背景信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展人類疾病譜發(fā)生變化臨床科研方法學(xué)興起Meta分析引入臨床研究臨床經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展對醫(yī)療實踐新的要求制藥業(yè)的蓬勃發(fā)展給臨床決策帶來困惑臨床證據(jù)的出現(xiàn)過去的臨床藥理實驗表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的發(fā)生率。1987~1988年，歐美多中心合作進行了著名的“心律失常抑制試驗”，從選擇的2315例研究對象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組(分別為4.5％和1.2％)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。臨床證據(jù)---心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)

應(yīng)用I類抗心律失常藥阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心臨床試驗，觀察了17000例病人，結(jié)果證實口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達70％-80％，AMI臨床治療水平無疑大大提高。

臨床證據(jù)---阿司匹林對急性心肌梗死的療效對3個關(guān)于胺碘酮預(yù)防性用于心肌梗死和心力衰竭的臨床試驗的逐個病人資料進行Meta分析表明，與安慰劑相比，胺碘酮可使與心律失常相關(guān)的猝死降低30％，并使總病死率下降13％，從而明確了胺碘酮作為心肌梗死或心力衰竭病人惡性室性心律失常預(yù)防性用藥的益處。臨床證據(jù)---胺碘酮對惡性心律失常的預(yù)防作用HOT,HypertensionOptimalTreatment該試驗是迄今世界上最大規(guī)模的高血壓治療試驗研究，研究目的是為了尋找一個最佳的降壓水平，即血壓降到一個怎樣的最合適水平，才能把心血管疾病的危險性降到最低。HOT的試驗設(shè)計較以往的臨床試驗設(shè)計更嚴謹，研究結(jié)果表明，在一個合理降壓范圍內(nèi)，血壓降得越低越好。臨床證據(jù)---高血壓最佳治療方案（HOT-隨機試驗)HOT研究結(jié)果還表明，要想達到滿意的血壓控制，往往需要聯(lián)合用藥。長效鈣拮抗劑(CCB)降壓效果較肯定，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對降壓之外的其它臨床指標(biāo)可能起較大的作用，但在達到理想血壓方面不足，常常需要聯(lián)合用藥，高血壓病人的靶器官保護必須經(jīng)過有效降壓和改善其它臨床指標(biāo)兩種途徑來達到。臨床證據(jù)曾有報道認為，頸總動脈內(nèi)膜切除術(shù)可降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。為驗證這一手術(shù)的療效，20世紀80年代初先后開展了以下三個多中心臨床試驗：歐洲頸動脈手術(shù)試驗，有80個中心，1150例患者參加；北美頸內(nèi)動脈剝離術(shù)臨床試驗(NASCET)，有50個中心，659例患者參加；美國退伍軍人醫(yī)療中心試驗(VA)，有50個中心，189例患者參加。這幾個多中心臨床試驗的最終結(jié)果肯定了手術(shù)的療效，使之得以推廣。臨床證據(jù)---頸總動脈內(nèi)膜切除術(shù)是否能降低

缺血性腦卒中的發(fā)生率藥理實驗證明，β受體阻滯劑可抑制心肌收縮，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心臨床試驗肯定了β受體阻滯劑的療效，使臨床決策由不用β受體阻滯劑轉(zhuǎn)為合理使用β受體阻滯劑。臨床證據(jù)---β受體阻滯劑與充血性心力衰竭有意識地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學(xué)意味著要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見。EBM實踐就是通過系統(tǒng)研究，將個人的經(jīng)驗與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體。EBM強調(diào)，任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)，即臨床醫(yī)生確定治療方案、專家確定治療指南、政府制定衛(wèi)生政策都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)來進行。循證醫(yī)學(xué)的概念過去的醫(yī)學(xué)實踐也是基于證據(jù)的，但這個證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最好的證據(jù)”。經(jīng)驗也是證據(jù)，但他們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)是一種有組織、有計劃的集體行為。在應(yīng)用證據(jù)時，要考慮病人的特殊性，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時，前人或個人的實踐經(jīng)驗是最好的證據(jù)。早期循證醫(yī)學(xué)的概念---

循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟

提出和確定臨床實踐中的問題

檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻收集現(xiàn)有的最好的證據(jù)

嚴格評價文獻，尤其時研究方法學(xué)的質(zhì)量

評估研究結(jié)果的大小與可信度

評估研究結(jié)果的外推性

綜合證據(jù)、資源和價值取向，應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策7.評估效果和效率，不斷改進四個方面的能力：發(fā)現(xiàn)和提出問題檢索和收集證據(jù)評估證據(jù)的質(zhì)量制定臨床決策循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策新的教學(xué)模式（個體醫(yī)生檢索能力培訓(xùn)）循證臨床實踐（個體病人管理）循證醫(yī)學(xué)實踐（個人病人管理＋群體政策決策）循證醫(yī)學(xué)（循證實踐及其支持體系）循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵和外延的演變循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策---必要性正確的證據(jù)巨大的經(jīng)濟效益正確的宏觀決策循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策---概念遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于一組病人、一個醫(yī)院、一個社區(qū)或一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理、公共衛(wèi)生措施和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生政策的決策模式。如果說以最低的成本、最高的工作效率和最優(yōu)的質(zhì)量，提供有效有用的服務(wù)項目，是21世紀醫(yī)療衛(wèi)生管理的最高原則，事實循證決策則是實現(xiàn)這個目標(biāo)必不可缺的手段。廣義的循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)實施醫(yī)學(xué)決策，包括：針對個體病人的循證臨床實踐針對群體的循證宏觀決策二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益。廣義的循證醫(yī)學(xué)循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策---啟示和挑戰(zhàn)臨床醫(yī)生和宏觀決策人員必須不斷學(xué)習(xí)科學(xué)研究模式發(fā)生改變對知識管理提出了新的要求醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng)不但應(yīng)具備促進證據(jù)生產(chǎn)、傳播和利用的機制，還應(yīng)具有激勵與監(jiān)督證據(jù)使用的機制循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù)指來自以人為基本觀察單位的、關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究結(jié)果，是可以直接用來指導(dǎo)臨床實踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù)。這些研究的方法論是（臨床）流行病學(xué)。醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級RCT系統(tǒng)綜述隨機對照研究有對照的研究無對照的研究基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究（不直接相關(guān)）個人經(jīng)驗最高質(zhì)量最低質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)的特征：區(qū)分和對待不同來源的證據(jù)EBM證據(jù)的分級級別I：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗。級別Ⅱ：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計良好的RCT。級別Ⅲ：研究結(jié)論來自設(shè)計良好的準(zhǔn)臨床試驗，如非隨機的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列。級別Ⅳ：結(jié)論來自設(shè)計良好的非臨床試驗，如比較和相關(guān)描述及病例研究。級別Ⅴ：病例報告和臨床總結(jié)及專家意見。原始證據(jù)整合證據(jù)證據(jù)概要臨床指南證據(jù)的產(chǎn)生、總結(jié)、加工、整合和利用進行原始研究，產(chǎn)生原始數(shù)據(jù)用系統(tǒng)綜述的方法總結(jié)原始數(shù)據(jù)對原始研究和系統(tǒng)綜述概括和評述將研究證據(jù)按臨床問題歸納和儲存根據(jù)證據(jù)、資源和價值取向制定指南證據(jù)提供模式演進的5S系統(tǒng)證據(jù)系統(tǒng)(system)綜合證據(jù)(Summary)證據(jù)概要(Synopsis)系統(tǒng)綜述(systematic

review)原始研究(studies)Map

of

MedicineClinical

EvidenceEBM

ReviewsCochrane

LibraryMedline循證決策的三要素Evidence*

研究證據(jù)Resources可用資源Values

價值取向循證決策Decision-making*

Notethatclinicaleffectivenessisanabstractutility.

ArchieCochrane(1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration系統(tǒng)綜述（systematicreview)綜合分析（Metaanalysis）臨床實踐根據(jù)工作實踐情況提出要弄清的問題系統(tǒng)地檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(Medline,CochraneDataBase等)用EBM方法學(xué)的原則評價證據(jù)缺乏可靠的證據(jù)有可靠的證據(jù)立題并開展自己的切實可行的臨床研究即便是小樣本也有意義，至少可為系統(tǒng)評價提供資料（要有嚴格的方法學(xué)保證）論文投稿編輯部審稿Cochrane中心直接利用EBM---與臨床實踐的關(guān)系實施循證醫(yī)學(xué)的困難及出路海量信息研究結(jié)果的評價研究結(jié)果的總結(jié)臨床醫(yī)生需要更快、更可靠的文獻檢索、利用的方法。困難---收集、總結(jié)、傳播和正確利用證據(jù)EBM的發(fā)展---國外1992年《JournalofAmericanMedicalAssociation》

發(fā)表了EBM工作組對EBM的全面闡述。1995年以后國際上其它著名的醫(yī)學(xué)期刊，如《BritishMedicalJournal》《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》《AnnalsofInternalMedicine》紛紛發(fā)表有關(guān)EBM的述評及評論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM的熱潮。20世紀90年代中期，EBM在發(fā)達國家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應(yīng)用。1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對其進行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進行Meta分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，并迅速在全世界引起熱烈的響應(yīng)。目前全世界已成立了15個Cochrane中心?！禕ritishMedicalJournal》編輯部在2000年初出版了《BestC1inicalEvidence》(《最佳臨床證據(jù)》)。這本書主要介紹當(dāng)前根據(jù)臨床試驗或系統(tǒng)評價所取得的最新的臨床證據(jù)，每半年更新一次。美國醫(yī)學(xué)會和《BritishMedicalJournal》聯(lián)合創(chuàng)辦了《Evidence—basedMedicine》雜志，這是EBM發(fā)展的又一里程碑。目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉(zhuǎn)向基于臨床證據(jù)。

在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達國家，EBM普遍應(yīng)用到臨床實踐。EBM與醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidence-basedhealthcare)、循證診斷(Evidence-baseddiagnosis)、循證決策(Evidence-baseddecision-making)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買(Evidence-basedpurchashing)等分支領(lǐng)域。EBM與臨床各專業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了循證外科(Evidence-basedsurgery)、循證內(nèi)科(Evidence-basedinternal)、循證婦產(chǎn)科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)、循證兒科(Evidence-basedpediatrics)、循證護理(Evidence-basednursing)等分支學(xué)科。近幾年來，開始大力宣揚EBM思想,有關(guān)EBM的論文開始出現(xiàn)在中文醫(yī)學(xué)期刊1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)的委托在中國舉辦了四期培訓(xùn)班。中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。中國Cochrane中心的成立，標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。廣東省衛(wèi)生科技發(fā)展“十五”計劃及“2015年發(fā)展規(guī)劃”中將EBM列為廣東省未來15年重點發(fā)展的六項關(guān)鍵技術(shù)之一，并予以重點扶持，廣東省循證醫(yī)學(xué)中心已于2000年7月依托中山醫(yī)科大學(xué)成立。EBM的發(fā)展---國內(nèi)目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進的方法不會用，不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗。臨床研究因為方法學(xué)的落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。2000年初以來，國內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)雜志，包括中華醫(yī)學(xué)系列雜志，開始大力宣傳EBM思想，并結(jié)合臨床各科的臨床實踐，紛紛以述評的方式在雜志上發(fā)表專家論文，引導(dǎo)臨床醫(yī)生接受EBM思想。但就目前國內(nèi)的總體現(xiàn)狀來看，EBM還是一個新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開