胸部檢查胸肺部檢查

胸部檢查胸肺部檢查第一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志及分區(qū)一、骨骼標(biāo)志二、體表標(biāo)志線三、自然陷窩和分區(qū)第二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日一、骨骼標(biāo)志胸骨上切跡胸骨柄胸骨角◆氣管分叉◆T4下緣◆主動(dòng)脈起始部◆上下縱隔交界劍突肋間隙肋骨◆1～7：胸肋關(guān)節(jié)◆8～10：肋弓◆11～12：浮肋第四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日二、垂直線標(biāo)志●前正中線●鎖骨中線●胸骨線●胸骨旁線第五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日●肩胛線●后正中線第六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日●腋前線●腋后線●腋中線第七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日三、自然陷窩和分區(qū)腋窩胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩第八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日●肩胛上區(qū)●肩胛下區(qū)●肩胛間區(qū)第九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日胸部體表標(biāo)志及分區(qū)(better).MPG第十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第二節(jié)胸壁、胸廓一、胸廓（一）正常胸廓（二）異常胸廓1.桶狀胸2.扁平胸3.雞胸4.漏斗胸5.胸廓單側(cè)或局限性畸形6.胸廓局部突起7.脊柱畸形引起的胸廓變形第十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日胸壁檢查.MPG第十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日二、胸壁靜脈皮下氣腫胸壁壓痛肋間隙回縮或膨隆三、乳房（略）第十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第三節(jié)肺和胸膜檢查第十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日視診觸診叩診聽診第十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日一、視診（一）呼吸類型(重點(diǎn))

男性和兒童腹式呼吸為主，女性胸式呼吸為主胸腹式呼吸變化意義

◆胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)：肺炎、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛◆腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)：腹水、腹腔巨大腫瘤及妊娠相關(guān)：“三凹”征、吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難第二十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日肺和胸膜的檢查（視診）better第二十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日（二）呼吸頻率、深度及節(jié)律(重點(diǎn)，R)正常靜息呼吸為16～20次/分，呼吸與脈搏比1:41.頻率變化呼吸過速：超過24次/分。強(qiáng)體力勞動(dòng)、發(fā)熱、貧血、疼痛、甲亢及心衰等。呼吸過緩：低于12次/分。深睡、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增加等。第二十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第二十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日呼吸變淺：肺氣腫、胸膜疾患、呼吸肌麻痹、大量腹水等。呼吸深快運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、癔癥等。呼吸深大(吸氣慢而深，呼氣短促):Kussmaul呼吸(酸中毒大呼吸)：嚴(yán)重代酸，如DKA、尿毒癥等。2.深度變化第二十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第二十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日潮式呼吸：Cheyne-Stokes呼吸，陳-施呼吸特點(diǎn)：淺慢－深快－淺慢－呼吸暫停。周期30秒到2分鐘，暫停時(shí)間5～30秒。機(jī)制：呼吸中樞對(duì)CO2敏感性下降；左心衰竭。臨床意義：CNS疾?。喝缒X炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高等。

心力衰竭：肺-腦循環(huán)時(shí)間延長3.節(jié)律變化第二十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日間停呼吸：Biot呼吸，比奧呼吸。●有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開始呼吸，重復(fù)?！馚iot呼吸較潮式呼吸更嚴(yán)重，常為臨終前呼吸?！褚娪冢耗X損傷、顱壓增加、腦膜炎等。

第二十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日潮式呼吸間停呼吸.MPG第二十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日不規(guī)則呼吸鼾聲呼吸抽泣樣呼吸嘆息樣呼吸第二十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第三十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日（三）胸廓兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)1.呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失局限性：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺不張。一側(cè)：大量胸水、氣胸、肺不張。雙側(cè)：慢性阻塞性肺氣腫、雙側(cè)氣胸、胸水。2.呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)局部或一側(cè)：代償性肺氣腫。雙側(cè)：代酸、劇烈運(yùn)動(dòng)。第三十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失第三十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失第三十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日二、觸診第三十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日（一）呼吸運(yùn)動(dòng)：呼吸動(dòng)度、胸廓擴(kuò)張度第三十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日正常：兩側(cè)動(dòng)度對(duì)稱。一側(cè)減弱，健側(cè)增強(qiáng)如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張、大葉肺炎等疾病時(shí)均可引起患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱。雙側(cè)動(dòng)度減弱見于肺氣腫、雙側(cè)的胸膜炎、胸膜增厚等疾病。

第三十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日肺和胸膜的檢查觸診.MPG第三十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日(二)觸覺語顫（重點(diǎn)）1.產(chǎn)生機(jī)制：傳導(dǎo)條件：氣道通暢胸膜臟壁層緊貼2.方法：

3.臨床意義：由前及后、從上至下、交替對(duì)比第三十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日生理性差異右＞左

前：上＞下后：上＜下男＞女瘦＞胖肺部叩診第三十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日(1)語音震顫減弱或消失：★①肺泡內(nèi)含氣量過多：肺氣腫、肺大泡及哮喘發(fā)作等。②支氣管阻塞：阻塞性肺不張。③胸壁距肺組織距離加大：大量胸腔積液或氣胸

胸膜高度增厚粘連胸壁皮下氣腫④體質(zhì)衰弱(2)語音震顫增強(qiáng)：★①肺實(shí)變：肺炎球菌肺炎實(shí)變期、肺膿腫、肺梗死等；②淺大肺空洞：肺結(jié)核空洞、肺膿腫。③壓迫性肺不張：如胸腔積液的液面上方、肺組織受壓變致密，肺胞含氣量減少。病理性語顫變化★第四十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日觸覺語顫.MPG第四十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日（三）胸膜摩擦感★

機(jī)制：

檢查位置：胸膜任何部位。以腋中線第5～7肋間隙最易觸及。

臨床意義：第四十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日胸膜磨擦感.MPG第四十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日三、叩診第四十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日(一)叩診的方法間接叩診先胸后背指肋平行（僅肩胛間區(qū)叩診時(shí)與脊柱平行）自上而下兩側(cè)對(duì)比第四十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日叩診.MPG第四十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日（二）叩診音的分類1.清音2.鼓音3.過清音4.濁音5.實(shí)音第四十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第四十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日（三）正常胸部叩診音第四十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日胸部正常叩診音.MPG第五十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日胸部病理性叩診音取決于病變的性質(zhì)、范圍、深淺。常見病理性叩診音：濁音或?qū)嵰簦翰±砘A(chǔ)一致。

肺含氣減少或消失胸膜腔積液、增厚胸壁水腫、腫瘤鼓音：氣胸、淺大空洞過清音：肺氣腫、哮喘發(fā)作。其他：空甕音、濁鼓音等。第五十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日（四）肺界的叩診1.肺上界：（了解）方法：自斜方肌前緣中部開始叩診，逐漸叩向外側(cè)。當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的外側(cè)終點(diǎn)。再叩向內(nèi)側(cè)，清音變濁音時(shí)，即為肺上界內(nèi)側(cè)終點(diǎn)。內(nèi)外界寬度：Kronig峽右：3～6cm

左：4～6cm意義：

變窄或呈濁音：肺結(jié)核肺尖部浸潤、腫瘤或萎縮等。

變寬或叩診呈鼓音過清音：氣胸、肺氣腫。第五十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第五十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日2.肺下界：方法：在鎖骨中線/腋中線/肩胛線自上而下叩診正常值：平靜呼吸時(shí)：鎖骨中線：第6肋腋中線：第8肋肩胛線：第10肋

左右大致相同，但左鎖骨中線變動(dòng)大（胃泡）臨床意義：◆生理：妊娠、肥胖者可上移一肋◆病理：下移—肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂上移—肺不張、胸腔積液第五十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日3.肺下界移動(dòng)度:

(1)方法在鎖骨中線、腋中線、肩胛線上分別叩診。

平靜呼吸時(shí)：叩出肺下界位置。

深吸氣屏氣：叩出肺下界位置（肺下界最低點(diǎn)）。

深呼氣屏氣：叩出肺下界位置（肺下界最點(diǎn)高）。

肺下界移動(dòng)度：最高至最低兩點(diǎn)間的距離。第五十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日（2）肺下界移動(dòng)度范圍

正常人肺下界移動(dòng)范圍約為6～8厘米。第五十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日肺界叩診.MPG第五十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日(3)肺下界移動(dòng)度減?。悍螐椥詼p退、胸膜粘連、膈受限等。◆阻塞性肺氣腫。◆肺不張?！舴谓M織炎癥和水腫。◆胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜粘連?！舾箟涸龈?。第五十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日四、聽診第五十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日聽診在肺部體格檢查中尤為重要。順序方法：間接聽診由前及后肺尖開始自上而下左右對(duì)比第六十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日聽診的注意事項(xiàng)體位：坐位/臥位。微張口作均勻呼吸。必要時(shí)作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診，有利于察覺呼吸音及附加音改變。注意區(qū)別外來雜音的干擾

如衣物磨擦等。第六十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日聽診方法順序.MPG第六十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日肺部聽診內(nèi)容

(一)正常呼吸音(二)病理性呼吸音(三)啰音(四)聽覺語音(五)胸膜摩擦音第六十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日（一）正常呼吸音

1.支氣管呼吸音2.支氣管肺泡呼吸音3.肺泡呼吸音第六十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日1.支氣管呼吸音產(chǎn)生機(jī)理：吸入或呼出的氣流，在聲門及氣管或主支氣管形成的湍流所產(chǎn)生的聲音。第六十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日支氣管呼吸音.MPG第六十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日分布部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近第六十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日性質(zhì)：很象將舌根部抬高而張口呼氣所發(fā)出的“哈”音。特征：音調(diào)高且音響強(qiáng)。呼氣較吸氣強(qiáng)而長。第六十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日2.肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)理：吸氣時(shí)氣流進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，肺泡壁緊張，呼氣時(shí)肺泡轉(zhuǎn)為弛緩。肺泡彈性變化及氣流振動(dòng)是肺泡呼吸音產(chǎn)生的原理。第六十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日肺泡呼吸音.MPG第七十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日分布部位：除管性呼吸音及支氣管肺泡音分布部位外的大部分肺野。第七十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日性質(zhì)：類似以上齒輕咬下唇，呼吸時(shí)發(fā)的“夫”音，柔和似吹風(fēng)樣。特征：吸氣音比呼氣音強(qiáng)而長。第七十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日3.支氣管肺泡呼吸音（混合呼吸音）產(chǎn)生機(jī)理：大氣管接近體表被肺組織所復(fù)蓋的部位，不同比例的肺泡呼吸音與管性呼吸音混合而成。第七十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日支氣管肺泡呼吸音.MPG第七十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日分布部位

◆在胸骨角、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、右肺尖（含氣少且右主支氣管粗短直）第七十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日性質(zhì)◆肺泡呼吸音與支氣管呼吸音的混合聲音，介于二者之間。特征

◆呼氣與吸氣的強(qiáng)弱、音調(diào)、時(shí)相大致相等?！粑鼩庖襞c肺泡呼吸音的吸氣音相似?！艉魵庖襞c支氣管呼吸音的呼氣音相似。第七十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日三種正常呼吸音比較★

支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)理氣流通過聲門、氣管及主支氣管形成的湍流所產(chǎn)生的聲音空氣進(jìn)出肺泡，使肺泡壁產(chǎn)生緊張與馳緩的交替變化，肺泡壁震動(dòng)的聲音大支氣管被肺泡組織所復(fù)蓋部分。肺泡呼吸音及支氣管性呼吸音同時(shí)存在。性質(zhì)聲音粗糙、類似發(fā)出“哈”音聲音柔和，吸氣時(shí)類似發(fā)出“夫”音介于二者之間特點(diǎn)聲音響、音調(diào)高。呼氣>吸氣聲音清晰，音調(diào)較低。吸氣>呼氣聲音響，音調(diào)高。吸氣=呼氣正常分布部位胸骨上窩、胸骨柄、第6、7頸椎及1、2胸椎附近除支氣管性呼吸音及支氣管肺泡呼吸音以外的正常肺組織胸骨角附近、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、右肺尖第七十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第七十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第七十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第八十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日(二)病理性呼吸音1.病理性肺泡呼吸音2.病理性支氣管呼吸音

3.病理性支氣管肺泡呼吸音

第八十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日1.病理性肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)(3)肺泡呼吸音性質(zhì)的改變第八十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日(1)肺泡呼吸音減弱或消失

呼吸運(yùn)動(dòng)障礙:胸膜炎、呼吸肌癱瘓、肋骨骨折等。呼吸道阻塞：哮喘、慢支、喉或大支氣管腫瘤。肺順應(yīng)性降低：肺氣腫、肺淤血、肺間質(zhì)炎癥。胸內(nèi)腫物：肺癌、肺囊腫。胸膜疾患：氣胸、胸腔積液。第八十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日肺泡呼吸音減弱或消失.MPG第八十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)和肺通氣增強(qiáng)。如劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱及新陳代謝亢進(jìn)、貧血。缺氧、酸中毒刺激呼吸中樞代償性?；紓?cè)呼吸減弱或消失，健側(cè)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。第八十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日患側(cè)呼吸減弱或消失，健側(cè)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。第八十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日肺泡呼吸音增強(qiáng).MPG第八十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日(3)肺泡呼吸音性質(zhì)的改變呼氣延長

呼吸道有部分阻塞或狹窄如炎癥、痙攣等。呼出的氣流阻力增強(qiáng)如支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫。第八十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日(3)肺泡呼吸音性質(zhì)的改變呼吸音粗糙支氣管壁腫脹、痙攣及有粘稠的分泌物附著見于支氣管炎、肺炎早期。第八十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日斷續(xù)性（齒輪性）呼吸音吸氣音有短促的間歇而不連續(xù)。常見于肺炎或肺尖結(jié)核等第九十頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日2.病理性支氣管呼吸音（管呼吸音）★（1）概念（2）意義肺組織實(shí)變

如大葉肺炎實(shí)變期，結(jié)核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌等

壓迫性肺不張如胸腔積液或腫瘤肺內(nèi)有較大空洞與支氣管相通共鳴

第九十一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日異常支氣管呼吸音.MPG第九十二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日3.病理性支氣管肺泡呼吸音

小范圍的肺組織實(shí)變與正常肺組織參雜存在如支氣管肺炎。肺組織輕度實(shí)變或?qū)嵶儾蝗绱笕~性肺炎早期。深部的實(shí)變病灶被正常組織遮蓋如浸潤肺結(jié)核的早期。第九十三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日異常支氣管肺泡呼吸音.MPG第九十四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第九十五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第九十六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日（三）啰音（rales）★2-22伴隨呼吸音的一種附加音。按其性質(zhì)及發(fā)生原理可分為：干啰音濕啰音（水泡音）第九十七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日1.干啰音

★產(chǎn)生機(jī)理氣管或支氣管狹窄或部分阻塞，氣流吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流而產(chǎn)生音響?！粞装Y引起粘膜水腫和管腔內(nèi)粘稠分泌物◆支氣管平滑肌痙攣◆管腔內(nèi)有新生物或受壓第九十八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日干羅音.MPG第九十九頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日干啰音特點(diǎn)

吸氣、呼氣均可聽到，呼氣時(shí)更明顯。性質(zhì)部位易變，咳嗽?？墒蛊湎А⒃鰷p。音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間長。幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在。第一百頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日干啰音分類鼾音是一種音調(diào)低而短的干性啰音（低調(diào)干啰音）。氣流通過有粘稠分泌物的氣管或較大支氣管時(shí)發(fā)生振動(dòng)。哨笛音一種音調(diào)高而尖的干性啰音（高調(diào)干啰音）。氣流通過狹窄或痙攣的小支氣管。

哮鳴音為高調(diào)而尖的干性啰音，吸氣短，呼氣明顯延長。多同時(shí)布滿兩肺野。第一百零一頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日臨床意義：支氣管有病變的表現(xiàn)。雙肺干啰音：支氣管哮喘、慢性支氣管炎、心源性哮喘。局部干啰音：局限病變伴有支氣管狹窄的特征。支氣管局部結(jié)核、腫瘤、異物或粘稠分泌物等。第一百零二頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日2.濕啰音(水泡音)★產(chǎn)生機(jī)理

氣流通過含有稀薄分泌物的支氣管時(shí)，液體形成水泡后立即破裂所發(fā)生的音響。第一百零三頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日濕羅音機(jī)理.MPG第一百零四頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日濕啰音特點(diǎn)

吸氣與呼氣都可聽到，以吸氣終末最為清晰。常有數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生。部位較為恒定，性質(zhì)不易變。大、中、小水泡音可同時(shí)存在。咳嗽后可增多、減少或消失。第一百零五頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日濕啰音分類

大水泡音中水泡音小水泡音捻發(fā)音第一百零六頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日第一百零七頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日大水泡音肺結(jié)核空洞、肺水腫、昏迷或?yàn)l死

中水泡音支氣管肺炎、支氣管炎、肺梗死、肺結(jié)核。小水泡音細(xì)支管炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核早期、肺淤血等。捻發(fā)音第一百零八頁，共一百二十三頁，2022年，8月28日捻發(fā)音特點(diǎn)：多在吸氣的終末聽及。頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時(shí)發(fā)出的聲音。意義：老年人或長期臥床病人邊緣肺泡充氣不足而萎陷，一般認(rèn)為無臨床意義。病理狀態(tài):見于早期肺炎、肺結(jié)核、初期肺瘀血等。第一百零九頁，共一百二十三頁，20