中國西部農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)合理用藥研究

中國西部農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)合理用藥研究一、研究目的衛(wèi)生部一聯(lián)合國兒章基金會 合作開展的農(nóng)村初級衛(wèi)生保健項目?年周期在我國西部正式啟動以來，已是三年有余。作為初級衛(wèi)生保健項目的重要內(nèi)容之一，農(nóng)村合理用藥各項工作和適宜干預(yù)措施的實施，使貧困的西部地區(qū)藥品流通秩序混亂的狀況得到極大改善，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人員的醫(yī)療行為得到了規(guī)范，更為重要的是，鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦處方的使用和村級基本用藥目錄的推廣，鄉(xiāng)村醫(yī)生亂用抗生素和激素的現(xiàn)象得到遏制。但是，作為農(nóng)村初級衛(wèi)生保健重要機構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對其不合理用藥尚缺乏深入細致的調(diào)查研究；而作為農(nóng)村初級衛(wèi)生保健主要技術(shù)支持機構(gòu)的縣級醫(yī)院對其用藥情況更是缺乏必要的定量信息和評價。此外，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)在藥品的采購、支出、用藥的規(guī)范管理、以及在項目執(zhí)行過程中的技術(shù)督導(dǎo)、問題反饋、運行機制等方面的情況還缺乏實際的了解。與此同時，項目相關(guān)工作的進展狀況如何、近年來項目實施的整體效果如何、存在有哪些瓶頸問題，等等，這不僅關(guān)系到包括合理用藥子項目在內(nèi)的初保項目最終目標的實現(xiàn)，而且對我國農(nóng)村衛(wèi)生改革和農(nóng)村衛(wèi)生政策的制訂具有重要的參考價值。通過本課題研究，旨在進一步回顧和評價初保項目促進合理用藥各項措施的實施效果，發(fā)現(xiàn)存在的問題；深入分析縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥的嚴重程度，探索全面、系統(tǒng)以及富有建設(shè)性的干預(yù)策略和措施；通過對縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥現(xiàn)狀的縱向綜合比較，緊密結(jié)合當(dāng)前農(nóng)村的衛(wèi)生實際，對農(nóng)村基本藥物政策的推行提出切實可行的建議，豐富合理用藥的內(nèi)涵，賦予合理用藥政策的可行性；同時，深入了解農(nóng)村藥品集中招標采購、鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理在促進合理用藥過程中的重要作用，總結(jié)鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦處方和村級基本藥物目錄的使用情況，并對處方的修訂、完善提供思路；探討農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中基本藥物及合理用藥政策與農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的結(jié)合點并提出新的政策建議。二、研究內(nèi)容與方法本研究分為四個部分：第一部分：西部農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)合理用藥處方分析以西部三省的5個項目縣為研究現(xiàn)場，抽取5個縣級醫(yī)療機構(gòu)、5個鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)、10個村級醫(yī)療機構(gòu)的門診處方，全面、系統(tǒng)分析三級醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥的程度以及合理用藥干預(yù)措施的實施效果。第二部分：新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點運行與合理用藥分析抽取寧夏隆德縣醫(yī)院門診合作醫(yī)療處方，分析藥物的使用情況，探討新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點運行在促進合理用藥過程中地位和作用。第三部分：西部農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)藥品購銷體制與合理用藥干預(yù)措施分析深入分析縣級醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購、鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)藥品統(tǒng)一管理體制對藥品合理使用的重要意義；作為促進合理用藥的重要工具，鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦處方及村級基本藥物目錄在西部農(nóng)村推行的現(xiàn)實情況及存在的問題。第四部分：研究總結(jié)系統(tǒng)提出本研究的結(jié)論，分析農(nóng)村各級醫(yī)療機構(gòu)促進合理用藥亟待解決的問題并提出可行性建議；最后，總結(jié)本研究的創(chuàng)新之處以及繼續(xù)開展相關(guān)研究的構(gòu)想?？v觀本課題的研究內(nèi)容，貫穿其間的研究方法主要有：1、快速評價方法：確定合理用藥快速評價指標，綜合運用定量、定性和參與性研究對農(nóng)村各級醫(yī)療機構(gòu)藥物的使用情況進行分析；2、描述性分析：通過計算平均數(shù)、率等指標反映農(nóng)村各級醫(yī)療機構(gòu)藥品使用的客觀情況；、對比分析：采用 檢驗等方法比較指標之間的差異；4、多因素分析：采用多元逐步回歸分析方法篩選影響處方費用的主要因素。三、研究結(jié)果1、縣級醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥的情況普遍而嚴重，應(yīng)引起足夠的重視處方分析結(jié)果表明，在縣級醫(yī)療機構(gòu)的387張3處方中，平均處方用藥數(shù)為3.2種1，多種藥物聯(lián)合使用常見，含9種以上藥物的處方占3.8％5；平均處方費用32.元6，0單張?zhí)幏阶罡哔M用達97元8，超過10元0的大處方占5.％99；抗生素的不合理使用較為突出，主要表現(xiàn)在超劑量用藥、給藥方式不合理、重復(fù)用藥、作用機制相同的抗生素聯(lián)用等方面，在前60種常用藥物中，抗生素的使用占54％，此外，含一種或一種以上的抗生素處方占抽樣處方的45.％3，4聯(lián)用兩種抗生素的處方占16.％2；1激素的使用也存在諸多不合理現(xiàn)象，在每10張0抽樣處方中，有10張?zhí)幏绞褂昧思に兀⑶?，抗生素與激素的聯(lián)合使用率達4.9％8；注射的使用比例較高，每10張0處方中含注射處方26張，其中，使用了靜脈注射的高達58.％4。0與 合理用藥指標相比較，上述處方分析結(jié)果明顯偏高，其不合理用藥的情況普遍而嚴重。2、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥的狀況改善極為有限，合理用藥干預(yù)措施尚缺乏足夠的約束力處方分析結(jié)果表明，在鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的373張3處方中，平均處方用藥數(shù)2.3種3，平均處方費用15.元6，2單張?zhí)幏阶罡哔M用61丿元。盡管20元以內(nèi)的處方占抽樣處方的78.％0，4但不合理的大處方并不少見，費用超過50元的處方占4.7％4，而超過10元0的大處方占0.％88。在常用藥物的使用中，抗生素的使用比例高達46.％9，9激素的使用率為8.％5，2聯(lián)用兩種以上抗生素的處方占抽樣處方的13.％1，0并且，無論是從總的抽樣處方來分析，還是從各項目縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的前后比較分析，在統(tǒng)計學(xué)檢驗上均提示上述藥物使用指標在200年3和200年4之間無顯著性差異。注射的使用比例盡管在部分鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)明顯降低，但從總體上看其使用比例仍高達 ％,且近兩年也無明顯變化。與合理用藥指標相比較，盡管平均處方用藥數(shù)略低，但抗生素、注射的使用情況不容樂觀，激素的使用也存在諸多的不合理問題，特別是近兩年來的處方比較分析，提示農(nóng)村初級衛(wèi)生保健項目針對鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)而采取的合理用藥干預(yù)措施執(zhí)行效果尚不明顯。3、村級醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥情況的改善取得明顯成效，合理用藥意識得到加強處方分析結(jié)果表明，在村級醫(yī)療機構(gòu)的320張6抽樣處方中，平均處方用藥數(shù)2.2種0，平均處方費用3.1元6，單張?zhí)幏劫M用最高42.元6，0最低費用0.元，費用在10元以內(nèi)的處方占總抽樣處方的97.％4，1不合理的大處方鮮有所見。盡管抗生素的使用率達44.％7，9且各地存在較大的差異，但在給藥方式上更趨于合理，用藥范圍也以村級基本藥物目錄為基準；在激素類藥品的使用上，每10張0處方中，僅發(fā)現(xiàn)含激素處方1.,張3，且隨時間推移各項目縣村級醫(yī)療機構(gòu)使用激素的情況明顯減少，甚至部分項目縣未發(fā)現(xiàn)有激素使用，提示激素的濫用得到了有效遏制；抗生素的聯(lián)合使用情況也不多見，在總抽樣處方中，聯(lián)用2利，或2種以上抗生素的處方僅占8.％0，0且各村級醫(yī)療機構(gòu)抗生素聯(lián)用率呈逐年下降趨勢；不安全注射和濫用注射的情況得到有效控制，在41張0含有注射的處方中，通過靜脈給藥方式的處方僅有32張，即92.％2的0注射服務(wù)是通過相對安全的肌肉注射或皮下注射的方式進行的。由此可見，除抗生素的使用比率較高外，其余指標均在合理用藥標準之內(nèi)，這也充分說明，針對村級醫(yī)療機構(gòu)的各項合理用藥干預(yù)措施取得了顯著成效。4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點運行對規(guī)范用藥行為、降低處方費用有著極大的促進作用處方分析結(jié)果表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療平均處方用藥數(shù)2.9種1，平均處方費用13.元0，5單張?zhí)幏阶罡哔M用65.元6，0最低費用0.4元4。在藥物的使用上，嚴格遵照合作醫(yī)療基本用藥目錄所規(guī)定的范圍，抗生素的使用率為46.％6，7而聯(lián)用2種或2種以上抗生素的處方僅占抽樣處方的9.％2；0激素類藥物的使用率為5.％0，6含注射處方占抽樣處方的比例為6.％67。與該試點縣普通門診處方相比較，上述各項指標均較低；而與西部5縣門診處方的總體水平相比，除合作醫(yī)療處方中抗生素的使用率略高外，其余各項指標均有明顯下降，提示新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點運行對規(guī)范處方用藥行為、降低處方費用、減少不合理的注射服務(wù)起者較好的約束作用。5、影響處方費用的多因素分析為促進合理用藥的費用監(jiān)控提供了參照影響處方費用的多元回歸分析表明，單張?zhí)幏接盟幏N數(shù)對處方費用的貢獻最大，是否使用抗生素、是否使用注射等也與處方費用呈正相關(guān)，呼吸系統(tǒng)疾病等常見病對處方費用也有一定的影響，這些結(jié)果提示，要降低不合理的處方費用，必須從處方行為入手，嚴格單張?zhí)幏降乃幬飻?shù)量限制，針對疾病所使用的抗生素、靜脈注射也需要進行嚴格的合理性審核。6、農(nóng)村藥品供銷體制的改善彰顯合理用藥的經(jīng)濟性和安全性無論是縣級醫(yī)療機構(gòu)的藥品集中招標采購，還是鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)的藥品統(tǒng)一管理、代購分發(fā)體制，都從源頭上保證了藥品的質(zhì)量，降低了藥品的價格，體現(xiàn)了合理用藥的安全性和經(jīng)濟性。盡管目前農(nóng)村藥品供銷體制在實際的執(zhí)行過程中還存在諸多的困難和問題，但體制的運行對規(guī)范農(nóng)村地區(qū)藥品市場的作用值得肯定，特別是對基層醫(yī)療機構(gòu)而言，藥品質(zhì)量的保障作用尤為顯著，其在促進藥物的合理使用上所體現(xiàn)出來的積極作用已初步凸現(xiàn)。7、鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦處方及基本藥物目錄是促進合理用藥的核心措施農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)是實行基本藥物政策最直接、最重要的前言陣地，也是最具有決定性的一個環(huán)節(jié)。而作為“治療處方集”的一種形式，鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦處方為基本藥物的選用提供了空間。推薦處方與基本藥物目錄密切相關(guān)，相互促進，在解決農(nóng)村藥品供應(yīng)、保障農(nóng)村群眾的用藥權(quán)益、有效控制處方費用、保證有限的藥品被安全、有效、合理地使用等方面發(fā)揮著重要作用。四、研究創(chuàng)新1、全面、系統(tǒng)地對農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)藥物使用情況及其影響因素進行了分析，肯定了農(nóng)村初級衛(wèi)生保健項目在促進合理用藥