上海居住證申請表

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居居住地址

詳址：

區(qū)

街道/鎮(zhèn)弄

號

路

室姓

名公民身份號碼民

族

性別?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）市（縣、區(qū)）戶籍所在地址居住事由居住證明種類

詳址：_______________________________________□務(wù)工□經(jīng)商□務(wù)農(nóng)□服務(wù)□因公出差□借讀培訓(xùn)□治病療養(yǎng)□隨遷親屬eq\o\ac(□,拆)eq\o\ac(□,)遷搬家□寄掛戶口□婚姻嫁娶□投靠親友□保姆□探親訪友□旅游觀光□人才引進(jìn)□其他：_______________________□本人房地產(chǎn)權(quán)證明□租賃合同登記備案□近親屬的相關(guān)居住證明□集體宿舍證明固定電話照片采集

手機(jī)□已采集□未采集

電子郵箱關(guān)系

姓名

身份號碼同住親屬教育狀況

文化程度是否在讀

□未上過學(xué)□小學(xué)□初中□高中□大學(xué)?？啤醮髮W(xué)本科□研究生□是□否就讀狀況

學(xué)校名稱學(xué)校地址

入學(xué)時(shí)間預(yù)計(jì)結(jié)業(yè)時(shí)間

工作狀況□就業(yè)□未就業(yè)職

業(yè)單位名稱單位地址行業(yè)類別

□黨政機(jī)關(guān)□公用事業(yè)□國有企業(yè)□外資企業(yè)□私營企業(yè)□個(gè)體工商戶就業(yè)狀況

□其他□在校學(xué)生喪失工作能力□業(yè)后未找到工作未就業(yè)原因生活來源

□因單位原因失去工作□個(gè)人原因失去工作□承包土地被征用離退休料理家務(wù)□其他□勞動收入□離退休金養(yǎng)老金□失業(yè)保險(xiǎn)金□最低生活保障金□財(cái)產(chǎn)性收入□家庭其他成員供養(yǎng)□其他

月日市表明一、“在居住地址”（）滬市的。具（，村址、浦道弄號205室滬的所址二、“姓”）滬姓多應(yīng)。

名方東名不“不中”三、“公身份號碼”（）滬位號四、“民”）滬民不準(zhǔn)填”五、“性”）滬。“六、“戶所在地址”（）滬戶地時(shí)省市）區(qū)址、、蘇二然七、“居事由”）滬來目事務(wù)““服因、”療遷“”戶婚“””訪旅“””上選

二由的。能其盡如他用體數(shù)

”樂、業(yè)八、“居證明種類”（）滬居，“登”房”屬住“證□”九、“就狀況”學(xué)校名稱”、“入時(shí)間”、“校地址”、“預(yù)計(jì)結(jié)時(shí)間”。1、“學(xué)校名稱請學(xué)校照書面填2、“入學(xué)時(shí)間請學(xué)讀時(shí)3、“學(xué)校地址請校的4、“預(yù)計(jì)結(jié)業(yè)間”請業(yè)。十、“固電話”“機(jī)”夠人、。十一、“子郵箱”請用。

十二、“片采集”）滬已十三、“住親屬”關(guān)系”、“姓名”“身份號碼3項(xiàng)與份口，一名應(yīng)1、“關(guān)系”住址請?！啊?、“姓名”住名個(gè)照名方東名不“不中”3、“身份號碼住位號十四、“育狀況”1、“文化程度選請程度究大”專中中學(xué)過“”國制接最通或教一的入育

設(shè)（1過接或機(jī)各育參掃人，沒級教（2：高為畢或

是（3：高為是畢或相程學(xué)此（4：高為、等，在、學(xué)當(dāng)度，選（5專的教專等大無在、的選家學(xué)視工等辦學(xué)其大育學(xué)大的生項(xiàng)、原度學(xué)統(tǒng)學(xué)，學(xué)業(yè)也。（6本的教本等大無在、，選

家學(xué)視工等辦學(xué)其大育學(xué)大的生項(xiàng)、原度學(xué)學(xué)試取科書選（7生最育博論校業(yè)均項(xiàng)受育生項(xiàng)和按育有的訓(xùn)科能大、”生按程項(xiàng)2、“是否在讀填請否。分，在“十五、“業(yè)狀況”況業(yè)業(yè)位地行“”為1、“工作狀況況業(yè)業(yè)eq\o\ac(□,“)選2、“職業(yè)”

請工事從動動具的業(yè)、工、賣。3、“單位名稱請業(yè)以執(zhí)、牌4、“單位地址請業(yè)址址某弄、的到5、“行業(yè)類別別機(jī)業(yè)業(yè)營體他不其應(yīng)接□√（1機(jī)關(guān)關(guān)關(guān)審檢級派直及青人例民級級（2事企單共的城通活業(yè)、、輸（3企府與業(yè)府控

（4企資法境經(jīng)包資業(yè)外中業(yè)企（5企人或人勞的組按法企《行定的任營司伙營（6工營照商規(guī)行登商公6、“未就業(yè)原”原在“能畢找、因”人作包”休理“原擇，最””工作狀況”選”選7、“生活來源源動離老失金低”性“員“則擇，接畫十六、“請人聲明”（）1、“申請人簽”

姓

人市表信認(rèn)，或的護(hù)屬2、“填表時(shí)間記。月上海市住信息變申表名公民身份號碼在滬居住

區(qū)

街/鎮(zhèn)

路

弄

號地址室變更類○身份信息變更○住址信息變更○一般信息變更原登記內(nèi)容變更內(nèi)容擬變更內(nèi)容聯(lián)系方式

固定電話

手機(jī)代辦人信

與持證人關(guān)系

姓名

公民身份號碼息申請人（代辦人）簽名：填表時(shí)間：年月日上海市居住證件業(yè)務(wù)受理單持證人

姓名

信息代辦人信息

公民身份號碼證件類型在滬居住地住址姓名公民身份號碼證件類型

□戶口簿；□份證□戶口簿；□代身份證

聯(lián)系電話

第一聯(lián)存根聯(lián)（網(wǎng)點(diǎn)保存）在滬居住地住址關(guān)系證明材料

聯(lián)系電話□監(jiān)護(hù)關(guān)系證明□托書申辦業(yè)務(wù)類型□掛失□掛□卡□換卡□退證原卡類型□海市臨時(shí)居住證□海市居住證本人承諾以上所填內(nèi)容全部屬實(shí)，如有不實(shí)以及由此產(chǎn)生的后果概由本人負(fù)責(zé)。簽名：年月日補(bǔ)

原因

□遺失；□人為損壞eq\o\ac(□,；)片質(zhì)量問題□卡面信息難以辨認(rèn)換

收費(fèi)

□收費(fèi)工費(fèi)收據(jù)編號：

□免費(fèi)卡信息采集受理日期

是否重拍照片年月日

經(jīng)辦人簽章

□是□以上由網(wǎng)點(diǎn)工作人員填寫領(lǐng)卡日期發(fā)卡日期

年月日年月日

領(lǐng)卡人簽章經(jīng)辦人簽章說明：1.面掛失時(shí)后有效，解除掛失24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)卡的使用；2.未在證件簽注有效期限內(nèi)辦理解掛手續(xù)，過簽注有效期限后證件將自動失效；3.換卡業(yè)務(wù)一經(jīng)受理，不得撤銷；4.二聯(lián)領(lǐng)卡聯(lián)（申請人持有）。上海市住簽注申表姓

名

民族

公民身份號碼區(qū)/縣

街/鎮(zhèn)

路在滬居住地址弄

號

室居住證明○本人房地產(chǎn)權(quán)證明○租賃合同登記備案○集體宿舍證明○近親屬的相關(guān)居住類別證明聯(lián)系方式

固定電話

手機(jī)代辦人信

與申請人關(guān)系

姓名

公民身份號碼息申請人（代辦人）簽名：

填表時(shí)間：

年

月

日居住登信表姓

名

性別

民族公民身號碼戶籍地

直轄市治區(qū)）

區(qū)、縣現(xiàn)居住住址

/

居住證類別

人房地證明賃合同案親屬的居住證○集證明務(wù)工經(jīng)商eq\o\ac(○,)農(nóng)服務(wù)因公出差

借讀培訓(xùn)居住事

治病療養(yǎng)隨遷親屬拆遷搬家○寄掛戶口○婚姻嫁娶投靠親友保姆探親訪友○旅游觀光○人才引進(jìn)

其他：_______________________文化程

未上過學(xué)大學(xué)本科

小學(xué)研究生

初中

高中

大學(xué)?？坡?lián)系手

報(bào)系

身份號代辦人息申請人簽名：填表日期：

監(jiān)護(hù)人或近親屬簽名：