腎臟病防治課件

慢性腎臟病治療腎臟病防治本次主要講以下三個問題：

一慢性腎臟病解剖學(xué)特點和生理功能概述

二慢性腎臟病藥物治療及注意事項

三慢性腎臟病飲食治療腎臟病防治一、腎臟解剖學(xué)特點和生理功能

⊙腎臟的解剖學(xué)特點●位置：腰的兩側(cè)●大小與外形右腎：于12胸椎與第3腰椎之間左腎：于11胸椎與第2腰椎之間外形：像蠶豆，呈紅褐色大?。洪L10-12cm，厚3-4cm，寬5-6cm重量：120-150g腎臟病防治腎臟病防治⊙腎臟的生理功能●排泄功能●內(nèi)分泌

生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（pH7.4）調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化功能腎臟病防治二、重視慢性腎臟疾病防治為什么要重視慢性腎臟病，可概括為四句話：患病人數(shù)驚人，危害健康嚴重，防治形勢嚴峻，醫(yī)療費用過高。腎臟病防治慢性腎臟病就在你我身邊據(jù)統(tǒng)計，全世界每9個成年人中就有1例慢性腎臟病腎臟病防治病因慢性腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓導(dǎo)致腎小動脈硬化癥缺血性腎病狼瘡性腎炎尿路梗阻性腎病（腎結(jié)石）痛風(fēng)性腎病多囊腎慢性腎盂腎炎腎結(jié)核馬兜鈴酸腎病骨髓瘤腎病各種腎臟病變的持續(xù)發(fā)展，腎實質(zhì)進行性毀損，最后都導(dǎo)致腎功能衰竭。腎臟病防治怎樣判斷病情的輕與重？臨床腎功能不全分期肌酐清除率（ml/min）血清肌酐（umol/L）相當(dāng)于CKD分期其他腎功能代償期50~80133~1772期無癥狀腎功能失代償期20~50186~4423期夜尿增多、輕度貧血腎功能衰竭期10~20451~7074期明顯貧血、水電解質(zhì)紊亂、全身癥狀尿毒癥期<10>7075期臨床表現(xiàn)和生化異常顯著腎臟病防治

如何撥慢腎臟病進展的時鐘

腎臟病防治治療慢性腎臟病的“三駕馬車”營養(yǎng)治療藥物治療透析腎臟病防治慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)治療限制蛋白飲食+補充a-酮酸（開同）或必需氨基酸等控制血壓：低鹽+降壓藥通便排毒藥（大黃蘇打、尿毒清、愛西特等）中藥（冬蟲夏草等）避免腎毒性藥物糾正腎性貧血（促紅素、鐵劑、葉酸等）糾正鈣磷代謝異常（使用鈣片、活性維生素D）腎臟病防治注意事項磷結(jié)合劑（碳酸鈣、鈣爾奇D、納洛卡）：降磷時與飯同時服用糾正低鈣血癥時空腹服用，與活性維生素D、開同等合用時,定期進行血鈣和血磷的監(jiān)測活性維生素D（羅蓋全、阿發(fā)迪三）：用于糾正低鈣血癥，應(yīng)與餐同服用于抑制繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進，則應(yīng)于晚臨睡前服用。腎臟病防治注意事項紅細胞生成素的療效每兩周至1月查1次血常規(guī)以決定用量的增減維持Hb濃度110-120g/L左右，不應(yīng)超過130g/L不能擅自停藥，否則貧血會迅速再現(xiàn)或加重注意鐵劑補充補充充足可減少紅細胞生成素用量轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20-30%,鐵蛋白100-500μg/L嘗試使用靜脈鐵劑治療腎臟病防治慢性腎臟疾病迅速進展的原因1、對原發(fā)病治療效果不佳：如高血壓、糖尿病、狼瘡活動等控制不好。2、對加快慢性腎臟病進展的因素控制不佳：如血壓過高或過低、容量過多或不足、機體的感染、藥物的不恰當(dāng)使用等。3、患者依從性差：如不定期復(fù)診；隨意減藥、停藥、換藥；飲食控制不良（尤其是不限制蛋白質(zhì)的攝入）腎臟病防治加快慢性腎臟病進展的因素感染藥物（不恰當(dāng)使用時)高血壓未控制血壓過低脫水心衰高蛋白飲食酸中毒營養(yǎng)不良創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激、造影尿路梗阻：結(jié)石梗阻、前列腺增生等高尿酸、高脂血癥高鈣、高磷血癥誘發(fā)和加重慢性腎衰的因素在疾病的發(fā)展中起重要的作用。腎臟病防治治療水平提高，高齡患者增多，全身多個腎外的合并癥，常需就診于多個科室。廣大患者甚至非腎科醫(yī)生不熟悉一些常用藥物在慢性腎功能不全患者應(yīng)用要求，非?？扑幬镆鹉I損傷風(fēng)險增大廣大患者需要具備一些相關(guān)常用藥物的常識腎臟病防治注意藥物合理應(yīng)用和腎損傷1腎臟病防治抗生素中草藥造影劑別嘌呤醇非甾體類抗炎藥降脂藥降壓藥腎臟病防治202023/2/20腎臟疾病時藥物排泄的變化腎小球濾過率↓：經(jīng)腎小球濾過的藥物如排泄↓腎小管分泌功能改變：藥物分泌排泄途徑↓。腎臟病防治212023/2/20腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積血藥濃度給藥時間最低治療濃度最低中毒濃度腎臟病防治（1）降壓藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ARB）

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

（ACEI）鈣通道阻滯劑利尿藥

β受體阻滯劑

α受體阻滯劑腎臟病防治ARB/ACEI作用ARB：科素亞、代文、安博維、美卡素、傲坦ACEI：洛汀新、蒙諾、雅施達治療作用1．降低高血壓2．減少尿蛋白3．延緩腎損害進展目前慢性腎臟病治療的基石藥物腎臟病防治（2）抗生素由肝臟代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄可用原劑量：包括羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。腎功輕度損傷時可用原劑量，中度損傷時應(yīng)減量氨芐西林、哌拉西林等青霉素類頭孢克羅、頭孢哌酮、頭孢曲松等二、三、四代頭孢菌素類藥品但一代頭孢菌素類藥品（頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定）應(yīng)謹慎使用腎臟病防治（2）抗生素腎功輕度損傷應(yīng)減量：氟哌酸，氧氟沙星，左氧氟沙星（可樂必妥、來立信等）有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎排泄糖肽類如萬古霉素均應(yīng)在調(diào)整劑量時監(jiān)測血藥濃度氨基糖苷類則盡量避免使用腎臟病防治

氨基甙類抗生素

常見藥物名稱：丁胺卡那、慶大霉素、鏈霉素等腎毒性作用與劑量，用藥時間有關(guān)，伴耳毒性。停藥后一般2~3周腎功能好轉(zhuǎn)，重癥可遺留慢性腎功能不全

腎臟病防治（3）造影劑隨著冠心病、血管外科技術(shù)的廣泛應(yīng)用日益，造影劑引起的腎損傷列第二位（僅次于氨基甙類）停藥后腎功能漸恢復(fù)，少數(shù)透析治療渡過急性期。但老年及原有腎臟病患者可為不可逆慢性腎衰腎臟病防治（3）造影劑易患因素慢性腎功能不全：是最危險因素肌酐106-264μmol/L,發(fā)病率4%-20%，肌酐超過265μmol/L不適合做糖尿病腎?。河绕浜喜⒛I功能不全時高齡血容量不足離子化、高滲造影劑容易致病

腎臟病防治（3）造影劑預(yù)防水化處理：增加尿量，促進排泄選擇合適造影劑并控制好用量建議：酌情使用，積極預(yù)防腎臟病防治對乙酰氨基酚布洛芬尼美舒利解熱鎮(zhèn)痛藥藥物損害止痛藥（4）非甾體類抗炎藥（NSAIDs)腎臟病防治（4）非甾體類抗炎藥（NSAIDs)

常用的感冒藥、止痛藥所多含有NSAIDs：對乙酰氨基酚（泰諾、感冒靈、感冒通等），消炎痛，尼美舒利，扶他林，諾福丁，布洛芬、保泰松等腎臟與胃腸道是非甾體類抗炎藥最常累及的部位腎臟病防治（4）非甾體類抗炎藥NSAIDs產(chǎn)生縮血管效應(yīng)，致腎內(nèi)血流量下降。易感因素有高齡、或低血容量狀態(tài)、原有腎小球疾病或腎功能損害建議：短期應(yīng)用，適當(dāng)減量，避免長期使用腎臟病防治（4）別嘌呤醇

別嘌醇是原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥及痛風(fēng)的主要藥物最常見的不良反應(yīng)為皮疹,其發(fā)生率高達3-10%腎臟病防治（4）別嘌呤醇藥疹特點潛伏期時間不盡相同,短者用藥后1~3天,長者數(shù)月后才出現(xiàn)，一般在用藥后2~8天內(nèi)腎功能損傷的程度與皮疹類型和疾病的預(yù)后密切相關(guān)治療時激素用量大,療程長，易反復(fù)建議：初始小劑量、嚴密觀察、及時隨訪腎臟病防治（5）降脂藥常用降脂藥包括貝特類藥物（非諾貝特、立平之等）和他汀類藥物（可定、立普妥、舒降之、美百樂鎮(zhèn)、來適可等）貝特類藥物主要作用為降低甘油三脂，在輕度腎功能不全就需慎用，一定要時要減量。

腎臟病防治（5）降脂藥——他汀類藥物他汀類藥物能降低冠心病和腦血管病的發(fā)病率和死亡率已為醫(yī)學(xué)界所公認，主要是通過限制膽固醇的合成起作用的，因此晚上服用效果最好近期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物延緩慢性腎臟病的進展，具有腎臟保護性效果腎臟病防治（5）降脂藥——他汀類藥物小部分患者使用過程中可出現(xiàn)肝功能異常和血肌酸肌酶升高（是可逆的，呈劑量依賴性，可導(dǎo)致血肌酐升高）風(fēng)險因素高齡（≥65歲）、體型瘦小、甲狀腺機能減退、多系統(tǒng)疾病(如慢性腎功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全)

腎臟病防治降脂藥——他汀類藥物腎功能不全時，如立普妥、美百樂鎮(zhèn)可不調(diào)整劑量，其它他汀類藥物在肌酐清除率<30mL/min時，需要調(diào)整劑量總體來說：在醫(yī)生指導(dǎo)下長期服用他汀是安全的腎臟病防治降脂藥——他汀類藥物建議治療前為患者化驗肝功能和肌酶，服藥后1-2個月化驗血脂的同時復(fù)查肝功能和肌酶。患者在服用他汀過程中出現(xiàn)乏力、肌肉疼痛，應(yīng)及時告訴醫(yī)生。腎臟病防治中草藥與腎臟損傷腎臟病防治中草藥腎損傷過量服用（89.7%）無醫(yī)囑用藥（33.3%）炮制不當(dāng)個體易感性

用藥方式與腎損害腎臟病防治中藥也有腎損害

使用時注意血鉀和營養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測含馬兜鈴酸的藥物，如關(guān)木通、漢防己、青木香等腎毒性較強有腎毒性的中藥：蒼耳子、草烏、麻黃、斑蝥、桂皮、巴豆、黑豆、蓖麻子、松節(jié)、牽牛子、雄黃、朱砂等腎臟病防治馬兜鈴酸性腎病1964年吳松寒首次報道2例大劑量木通引起的急性腎衰1993年比利時學(xué)者Vanherweghem報道含馬兜鈴酸減肥藥致進行性腎損害1998年100余人因服用此減肥藥致慢性腎損害，其中1/3接受腎移植概述腎臟病防治馬兜鈴酸性腎病國外稱之為“中草藥性腎病”，國內(nèi)專家建議稱為“馬兜鈴酸性腎病”馬兜鈴酸（aristolochicacid,AA)是馬兜鈴科馬兜鈴屬植物的共同成分。含AA的中藥有：我國的馬兜鈴屬植物關(guān)木通,廣防己,馬兜鈴,天仙藤,青木香,尋骨風(fēng),朱砂蓮等概述腎臟病防治馬兜鈴酸性腎病含馬兜鈴酸的中成藥有：甘露消毒丸,龍膽瀉肝丸,排石沖劑,耳聾丸,八正散,冠心蘇合丸，小薊飲,婦科分清丸,分清止淋丸等藥典規(guī)定木通3~6g/d，一般>10g/d2周出現(xiàn)急性腎衰

概述腎臟病防治抗腫瘤藥物的腎毒性藥物常見毒性順鉑腎小管上皮壞死，嚴重時可致急性腎衰卡鉑腎功能不全較順鉑少見卡氮芥腎小球硬化，腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化環(huán)磷酰胺腎小管損傷絲裂霉素腎功能不全/溶血性尿毒癥綜合癥貝伐單抗蛋白尿，嚴重時可引起腎病綜合征甲氨蝶呤損害腎小球濾過和腎小管排泄腎臟病防治治療慢性腎臟病的“三駕馬車”營養(yǎng)治療藥物治療透析腎臟病防治膳食的選擇及制備

—蛋白質(zhì)低蛋白飲食應(yīng)在保持充足能量和限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量。腎臟病防治提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例

優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（50%～70%）非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(30%～50%)腎臟病防治限制蛋白質(zhì)飲食低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食“低蛋白”——能滿足人體基本生理需要，又不致發(fā)生營養(yǎng)不良。每日攝入蛋白質(zhì)為0.6-0.8g/kg/d，含有足夠的必需氨基酸的動物蛋白（雞蛋、魚、瘦肉和牛奶等）為主，限制植物蛋白質(zhì)（谷類）的入量，但大豆蛋白含有豐富的蛋白質(zhì)，氨基酸組成也比較合理，是植物蛋白質(zhì)中的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。腎臟病防治身體需要的蛋白質(zhì)來自哪里？＞＞動物蛋白質(zhì)植物蛋白質(zhì)蔬菜和水果腎臟病防治推薦食用麥淀粉食品為主食腎臟病防治以麥淀粉為主食小麥粉蛋白質(zhì)抽提分離去掉所剩余下來的淀粉，含蛋白質(zhì)少，熱量高，只有0.4~0.6g/100g，大米、面粉含植物蛋白質(zhì)為6~10g/100g。節(jié)約植物蛋白質(zhì),用動物蛋白質(zhì)(優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì))加以替代,滿足生理需要膳食的選擇及制備——麥淀粉

腎臟病防治膳食的選擇及制備除麥淀粉外,還可以進食一些含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的食品作為熱能來源：土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、藕粉、粉絲、菱角粉等進食量減少時，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要腎臟病防治常用食物中的蛋白含量

一個雞蛋6.5克牛奶220毫升6.6克50克肉9克50克牛肉10克50克青魚10克50克帶魚9克50克黃豆18克50克米3.5克50克面粉4.5克

腎臟病防治常見食物的蛋白質(zhì)含量腎臟病防治最最簡單–五個“一”每天

一兩肉；一個蛋；一杯奶

一斤瓜類菜；一個水果保證2-3兩精米精面；2-4勺優(yōu)質(zhì)植物油不足部分由淀粉類食