醫(yī)學專題-主動脈夾層(修改版)

主動脈夾層(jiācéng)

心內(nèi)一區(qū)(yīqū)

N3李麗娟第一頁，共三十八頁。目錄概念解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)病因、分型、分期臨床表現(xiàn)影像學診斷治療第二頁，共三十八頁。概念（主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤）是指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫(xuèzhǒng)（在動脈內(nèi)形成真、假兩腔），隨血流壓力的驅(qū)動，逐漸在主動脈中層內(nèi)擴展，是主動脈中層的解離過程，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤。第三頁，共三十八頁。目錄概念解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)病因、分型、分期臨床表現(xiàn)影像學診斷治療第四頁，共三十八頁。主動脈的解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)（一）升主動脈：寬約3cm，長約5cm，其最近段為主動脈根部主動脈(dòngmài)弓：在上縱隔中與升主動脈(dòngmài)相連，發(fā)出左頸總動脈(dòngmài)、左鎖骨下動脈(dòngmài)和頭臂干降主動脈：直徑約2.5cm，長20cm。第五頁，共三十八頁。主動脈的解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)（二）腹主動脈：穿過膈肌后即為腹主動脈，正常寬2.0cm，長約15cm，此后即分為(fēnwéi)兩支髂總動脈。第六頁，共三十八頁。主動脈血管(xuèguǎn)壁的分層(三層)內(nèi)膜：由內(nèi)皮細胞構(gòu)成，壁薄。中膜：較厚的一層，由彈性(tánxìng)組織構(gòu)成，有彈性(tánxìng)。外膜：由膠原構(gòu)成，含有滋養(yǎng)血管，營養(yǎng)主動脈壁。第七頁，共三十八頁。注意(zhùyì)區(qū)別第八頁，共三十八頁。目錄概念解剖結(jié)構(gòu)病因、分型、分期(fēnqī)臨床表現(xiàn)影像學診斷治療第九頁，共三十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的病因高血壓主動脈夾層(jiācéng)l中層(zhōngcéng)退行性變遺傳因素70%的主動脈夾層患者有高血壓Marfan綜合征中膜囊性退行性變?nèi)焉锿砥?、心臟手術或心臟介入第十頁，共三十八頁。分型DeBakey法Ⅰ型：升＋降。Ⅱ型：升主動脈。Ⅲ型：降主動脈。向下累及腹主動脈成為IIIa，未累及腹主動脈稱IIIbStanford法A型：不論(bùlùn)起源，所有累及升主動脈的夾層為Ａ型，包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，約占全部病例的2/3。B型：未累及升主動脈的夾層為Ｂ型，即DeBakeyⅢ型，約占1/3。第十一頁，共三十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的分型DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯(qīnfàn)腹主動脈）Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）第十二頁，共三十八頁。主動脈夾層(jiācéng)分期發(fā)病在2周以內(nèi)為急性期

2周---2個月為亞急性期

2個月以上為慢性期

未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個24小時(xiǎoshí)內(nèi)每小時(xiǎoshí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。AD是一種心血管系統(tǒng)的災難性疾病，是當前最復雜、最危險的心血管疾病之一。

第十三頁，共三十八頁。目錄概念解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)病因、分型、分期臨床表現(xiàn)影像學診斷治療第十四頁，共三十八頁。

臨床表現(xiàn)（一）

胸痛(xiōnɡtònɡ)胸部和/或背部；呈刀割樣或撕裂樣,程度劇烈，甚至因疼痛而昏厥；疼痛從胸骨后或背部沿主動脈走行向遠端發(fā)展，甚至至腹、股部第十五頁，共三十八頁。

臨床表現(xiàn)（二）高血壓：

最常見(chánɡjiàn)的體征。在夾層形成后，即出現(xiàn)休克、面色蒼白、及周圍性發(fā)紺等表現(xiàn)，患者仍可表現(xiàn)出高血壓，有時臨床上區(qū)別真性和假性低血壓有一定的困難。第十六頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn)（三）主動脈分支缺血癥狀(zhèngzhuàng)：總發(fā)生率約10%由于患者常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、截癱等癥狀為主訴就診，誤診率較高，需加以判別.第十七頁，共三十八頁。

臨床表現(xiàn)（四）血管雜音和脈搏變化(biànhuà)

受累血管由于管腔狹窄及血管內(nèi)膜漂浮物的存在受累部可聞及收縮期血管雜音，如頸動脈，腹主動脈，腎動脈等在體表聞及血管雜音。第十八頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn)（五）

壓迫癥狀：

喉返神經(jīng)壓迫導致聲音嘶??；氣管、支氣管受壓形成咳嗽等向食管穿破則引起嘔血壓迫上腔靜脈(jìngmài)引起上腔靜脈(jìngmài)綜合征累及頸動脈可見頸部搏動性包塊等

第十九頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn)（六）心臟表現(xiàn)急性主動脈瓣返流和心力衰竭心包(xīnbāo)積血和心包(xīnbāo)填塞急性心肌梗死

第二十頁，共三十八頁。目錄概念解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)病因、分型、分期臨床表現(xiàn)影像學診斷治療第二十一頁，共三十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的影像診斷X線胸片心臟超聲磁共振成像CT和CTA主動脈造影(zàoyǐng)（金標準）

第二十二頁，共三十八頁。主動脈造影(zàoyǐng)突出優(yōu)點是確診(quèzhěn)ＡＤ首要、準確、可靠的診斷方法缺點屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險性,且準備及操作費時第二十三頁，共三十八頁。目錄概念解剖結(jié)構(gòu)病因、分型、分期臨床表現(xiàn)影像學診斷(zhěnduàn)治療第二十四頁，共三十八頁。非手術治療：控制心搏出量和血壓，防止主動脈進一步擴張和破裂。1、止痛：杜冷丁、嗎啡、曲馬多。2、嚴密監(jiān)護血壓、心率、尿量等；降低收縮壓，一般收縮壓宜控制在110-120mmHg以下(yǐxià)，硝普鈉泵入。3、減慢心率，心率60-80次/min，靜脈β受體阻滯劑為首選藥物（艾司洛爾）。減弱心肌收縮力：倍他樂克非手術治療(zhìliáo)（一）第二十五頁，共三十八頁。4、絕對臥床休息(xiūxi)，鎮(zhèn)靜：安定、阿普唑侖5、控制心衰，保持大便通暢。非手術治療(zhìliáo)（二）第二十六頁，共三十八頁。

非手術治療(zhìliáo)關鍵

降低左室射血速度；降低收縮壓

充分控制(kòngzhì)血壓是主動脈夾層搶救的關鍵收縮壓降至100-120mmHg

心率60～80次/分第二十七頁，共三十八頁。外科(wàikē)手術治療適用于StanfordA型夾層StanfordB夾層合并主動脈破裂、心包填塞、重要系統(tǒng)受累缺血、夾層動脈迅速(xùnsù)擴張等并發(fā)癥采用人工血管胸主動脈置換術切除病變主動脈，代之以人工血管。手術難度大，操作復雜；第二十八頁，共三十八頁。外科(wàikē)手術治療

手術(shǒushù)治療：全弓置換術+象鼻支架第二十九頁，共三十八頁。介入(jièrù)治療適應癥:StanfordB

StanfordB型夾層合并重要臟器缺血主動脈迫近破裂頑固性高血壓藥物不能緩解的持續(xù)(chíxù)疼痛

第三十頁，共三十八頁。介入(jièrù)治療

禁忌癥：

第一裂口位于升主動脈的夾層暫時不適合腔內(nèi)隔絕術。徑路血管因嚴重迂曲、狹窄不能容許(róngxǔ)輸送器通過者不適合腔內(nèi)隔絕術。有嚴重并存疾病如嚴重的腎功能障礙、心功能衰竭、急性心肌梗死半年之內(nèi)、嚴重的凝血功能障礙等不適合腔內(nèi)隔絕術者。因惡性腫瘤或其他疾病預期壽命不超過1年者不適合腔內(nèi)治療。第三十一頁，共三十八頁。目的：以介入技術將覆膜支架植入病變動脈血管腔內(nèi)，將原發(fā)破裂口隔絕，從而達到將高速、高壓動脈血流與擴張(kuòzhāng)薄弱的動脈壁分隔及假腔至達到血栓化的目的。特點：手術微創(chuàng)、簡潔、快速、有效患者痛苦??；并發(fā)癥少、輕；康復快介入(jièrù)治療第三十二頁，共三十八頁。介入(jièrù)治療手術方法：1）經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路作大動脈造影2）切開并分離出股動脈，穿刺股動脈，插入動脈鞘，送入軟導絲進入升主動脈并確信在真腔內(nèi)后，以交換的方法送入硬導絲；3）送入支架導管，再次升主動脈造影調(diào)整好支架位置后釋放支架；4）作升主動脈造影了解(liǎojiě)治療效果；5）縫合股動脈及切口。第三十三頁，共三十八頁。堵第三十四頁，共三十八頁。隔第三十五頁，共三十八頁。胸主動脈夾層(jiācéng)支架(zhījià)放置前支架(zhījià)放置后第三十六頁，共三十八頁。謝謝(xièxie)大家！

第三十七頁，共三十八頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)主動脈夾層。主動脈弓：