醫(yī)學(xué)專題-下肢靜脈血栓形成診治指南

下肢靜脈血栓(xuèshuān)形成診治指南2012中國指南(zhǐnán)解讀第一頁，共二十七頁。深靜脈血栓形成(xíngchéng)包括下肢深靜脈血栓形成DVT肺靜脈栓塞PE靜脈栓塞癥VTEDVT常導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成后遺癥PTS第二頁，共二十七頁。病因(bìngyīn)和危險因素靜脈壁損傷血流緩慢高凝狀態(tài)多種危險因素第三頁，共二十七頁。臨床表現(xiàn)疼痛(téngtòng)腫脹發(fā)熱淺靜脈曲張股三角壓痛，小腿腓腸肌壓痛皮膚溫度升高第四頁，共二十七頁。兩種嚴(yán)重表現(xiàn)股青腫股白腫可致休克(xiūkè)、急性腎功能衰竭和肢體壞死第五頁，共二十七頁。肺靜脈栓塞PE下肢深靜脈(jìngmài)血栓形成后遺癥PTS第六頁，共二十七頁。診斷手段(shǒuduàn)臨床表現(xiàn)D二聚體>500ug/L彩超CTVMRV靜脈造影第七頁，共二十七頁。治療(zhìliáo)

抗凝溶栓手術(shù)取栓下腔靜脈(jìngmài)濾器第八頁，共二十七頁?？鼓委熎胀ǜ嗡?ɡānsù)

低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑第九頁，共二十七頁。(1)普通肝素：使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用(cǎiyòng)靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以10～20U·kg-1·h-1靜脈泵入，以后每4～6小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)再作調(diào)整，使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板減少癥，在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計數(shù);HIT第十頁，共二十七頁。(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者(huànzhě)無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。第十一頁，共二十七頁。直接Ⅱa因子(yīnzǐ)抑制劑(如阿加曲班）間接Ⅹa因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉）直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)第十二頁，共二十七頁。維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3d后開始測定(cèdìng)INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療第十三頁，共二十七頁。推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待(děngdài)檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。第十四頁，共二十七頁。溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72h，必要(bìyào)時持續(xù)5～7d。重組鏈激酶，重組組織型纖溶酶原激活劑第十五頁，共二十七頁。溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白(xiānwéidànbái)原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。第十六頁，共二十七頁。推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件(tiáojiàn)，可行系統(tǒng)溶栓。第十七頁，共二十七頁。手術(shù)取栓推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者(huànzhě)，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓第十八頁，共二十七頁。推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影(zàoyǐng)發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張和,(或)支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞第十九頁，共二十七頁。下腔靜脈濾器推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;對于(duìyú)有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。第二十頁，共二十七頁。下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮(piāofú)血栓;(2)急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者;(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。第二十一頁，共二十七頁。長期(chángqī)治療DVT患者需長期(chángqī)行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復(fù)發(fā)。第二十二頁，共二十七頁?？鼓委熗扑](tuījiàn)：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。療程推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月;危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個月或更長;伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥者，長期抗凝第二十三頁，共二十七頁。其他治療推薦：對于慢性期患者(huànzhě)，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪;有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。附：DVT的臨床分期急性期：發(fā)病后急性期：發(fā)病后14d以內(nèi);亞急性期：發(fā)病15～30d;慢性期：發(fā)病>30d;本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。第二十四頁，共二十七頁。易發(fā)因素制動臥床長時間飛行手術(shù)創(chuàng)傷高齡惡性腫瘤妊娠產(chǎn)后避孕藥中心靜脈置管人種SLE靜脈血栓病史高凝狀態(tài)先天性（抗凝酶Ⅲ缺乏蛋白S蛋白C缺乏因子Ⅴ基因Leiden突變）獲得性（惡性腫瘤妊娠手術(shù)后化療腎病綜合征骨髓增殖(zēngzhí)癥高血紅蛋白癥）

第二十五頁，共二十七頁。溶栓禁忌癥活動性出血2月內(nèi)腦出血，顱內(nèi)病灶2周內(nèi)大手術(shù)、大創(chuàng)傷(chuāngshāng)、骨折妊娠消化道潰瘍出血嚴(yán)重高血壓肝腎功能衰竭左心血栓急性心內(nèi)膜炎房顫70歲以上抗凝禁忌癥消化道潰瘍出血嚴(yán)重高血壓腦出血流產(chǎn)后華法林不能用于妊娠第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)下肢靜脈血栓形成診治指南。維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要(zhǔyà