風濕病的診斷要點與治療原則新

第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的概論

中醫(yī)風濕病（痹證、痹?。┦桥R床上常見病、多發(fā)病，從目前研究的結果看，它大體上與西醫(yī)學的風濕性疾病相類同。在臨床上以關節(jié)、肌肉及骨骼系統(tǒng)的疼痛、壓痛、僵硬、腫脹和肢體活動受限為主要表現(xiàn)。風濕類病的主要特點是：發(fā)病形式不一，病因病機復雜，病程長短各異，臨床反復發(fā)作，致殘率高。由于科學的進步，醫(yī)學的發(fā)展，這類疑難病證越來越引起國內(nèi)外醫(yī)學專家的高度重視。第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的概論

中醫(yī)認為，風濕病是由于人體營衛(wèi)失調(diào)，感受風寒濕熱之邪，合而為病；或日久正虛，內(nèi)生痰濁，瘀血、毒熱，正邪相搏，使經(jīng)絡、肌膚、血脈、筋骨，甚至臟腑的氣血瘀阻、失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)以肢體關節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著、變形、僵直及活動受限等癥狀為特征，甚至累及臟腑的一類疾病的總稱。第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的分類

一、中醫(yī)風濕病的分類1、風痹2、寒痹3、濕痹4、熱痹5、燥痹6、風寒濕痹7、濕熱痹8、寒熱錯雜按病因分類第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的分類

一、中醫(yī)風濕病的分類◆五體痹：1、皮痹2、肌痹3、脈痹4、筋痹5、骨痹◆五臟痹：1、肺痹2、脾痹3、肝痹4、心痹5、腎痹◆其它：1、血痹2、氣痹3、具體組織（頸痹、腰痹、肩痹）按病位分類第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的分類

一、中醫(yī)風濕病的分類按臨床表現(xiàn)分類6、痛風7、鶴膝風、鼓槌風8、漏肩風（肩凝風）9、頸痹10、尪痹1、行痹2、痛痹3、著痹4、周痹、眾痹5、歷節(jié)（歷節(jié)風、白虎歷節(jié)）第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日▲實證范疇：1、偏寒癥者（1）風寒痹阻證；（2）寒濕痹阻證；（3）風濕痹阻證；（4）瘀血痹阻證；（5）痰瘀痹阻證；（6）營衛(wèi)不合證。2、偏熱證者（1）濕熱痹阻證；（2）熱毒痹阻證（3）暑濕痹阻證；（4）瘀熱痹阻證；（5）寒熱錯雜證?！撟C范疇1、氣血兩虛證；2、氣陰兩虛證；3、陰虛內(nèi)熱證4、氣虛血瘀證；5、脾腎陽虛證；6、肝腎陰虛證；7、心脈痹阻證；8、陰陽兩虛證?！搶崐A雜證范疇1、衛(wèi)虛寒侵證；2、脾虛痹阻證；3、腎虛寒盛證；4、血虛脈瘀證；5、肺虛皮燥證；6、氣虛血滯證。風濕病的分類

一、中醫(yī)風濕病的分類按癥候分類按癥候分類第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的分類

二、西醫(yī)分類風濕性疾病的命名和分類系統(tǒng)性紅斑狼瘡 710.00腎病綜合癥 581.81狼瘡性腎炎 583.81系統(tǒng)性硬化癥 710.10角結膜干燥癥/干燥綜合癥 710.20皮肌炎 710.30多肌炎 710.40結締組織?。ǚ翘禺?、彌漫性） 710.90雷諾病 443.00（一）彌漫性結締組織病

病名后數(shù)字為國際疾病分類號。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的分類

二、西醫(yī)分類風濕性疾病的命名和分類類風濕性關節(jié)炎 714.00Felty's綜合征 714.10其他/內(nèi)臟或系統(tǒng)受累 714.20幼年類風濕（慢性或非特征性） 714.30幼年類風濕-急性 714.31少關節(jié)型 714.32單關節(jié)型 714.33炎性關節(jié)?。ㄑ尻幮裕?714.90（二）類風濕性關節(jié)炎和炎性多關節(jié)炎

病名后數(shù)字為國際疾病分類號。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的分類

二、西醫(yī)分類風濕性疾病的命名和分類肩關節(jié) 715.91肘關節(jié) 715.92腕關節(jié) 715.93手 715.94骨盆及髖關節(jié) 715.95膝關節(jié) 715.96踝關節(jié)和足 715.97（三）骨關節(jié)炎 其他部位 715.98多個部位 715.09局限性 715.20頸椎 721.00腰骶椎 721.30腰椎 721.42病名后數(shù)字為國際疾病分類號。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的分類

二、西醫(yī)分類風濕性疾病的命名和分類 強直性脊柱炎 720.00 椎間盤病 722.00 頸痛 723.10 頸神經(jīng)炎 723.40 脊柱狹窄-非特異部位724.00 腰椎狹窄 724.02 坐骨神經(jīng)痛 724.30 腰部神經(jīng)根病 724.40

（四）脊柱疾病 背痛 724.50骨質(zhì)疏松癥 733.00壓縮性骨折 733.10肋軟骨炎 733.60特發(fā)性彌漫性骨肥大733.99脊柱側彎 737.30脊柱前移 756.12病名后數(shù)字為國際疾病分類號。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的分類

二、西醫(yī)分類風濕性疾病的命名和分類關節(jié)病，非特異性 716.90關節(jié)痛 719.40（五）關節(jié)病 （六）膝關節(jié)內(nèi)紊亂癥髕骨軟化癥 717.70膝關節(jié)內(nèi)部紊亂 717.90病名后數(shù)字為國際疾病分類號。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的分類

二、西醫(yī)分類風濕性疾病的命名和分類關節(jié)積液 719.00復發(fā)性風濕癥 719.30手部疼痛 719.44風濕性多肌痛 725.00（七）關節(jié)異常 髖部或股骨痛 719.45小腿或膝關節(jié)痛 719.46肢體痛 729.50病名后數(shù)字為國際疾病分類號。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的分類

二、西醫(yī)分類風濕性疾病的命名和分類感覺異常 782.00血管炎 447.60結節(jié)性多動脈炎 446.00川崎（Kawasaki）病 包括兒童多動脈炎446.10（八）累及皮膚及其他組織的疾病超敏性血管炎/ 腎炎-肺出血綜合癥 446.20韋格納肉芽腫 446.40巨細胞或（顳）動脈炎446.50過敏性紫癜 287.00病名后數(shù)字為國際疾病分類號。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的分類

二、西醫(yī)分類風濕性疾病的命名和分類粘連性滑囊炎/凍肩 726.00粘液囊/肌腱異常-肩膀 726.10肌腱炎、鈣化、肩部 726.11肱二頭肌腱鞘炎 726.12關節(jié)周圍炎，左側 和/或右側關節(jié) 726.20側上踝炎 726.32肘突滑膜炎 726.33（九）肌腱炎和滑囊炎 轉(zhuǎn)子滑膜炎 726.50膝關節(jié)滑膜炎 726.60足鵝狀骨滑膜炎 726.61髕前滑膜炎 726.65跖痛癥 726.70腱炎、非特異性 726.90足跟滑膜炎 727.30病名后數(shù)字為國際疾病分類號。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的分類

二、西醫(yī)分類風濕性疾病的命名和分類拇指腱鞘炎 727.04貝克（Baker's）囊腫 727.51（十）滑膜、肌腱異常、滑囊炎

（十一）肌肉、韌帶及筋膜異常跖肌筋膜炎 728.71（十二）血漿蛋白代謝異常非特異性血漿蛋白代謝異常 273.90病名后數(shù)字為國際疾病分類號。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的分類

二、西醫(yī)分類風濕性疾病的命名和分類不寧腿綜合征 333.99胸廓出口綜合癥 353.00腕管綜合癥 354.00纖維組織炎/纖維肌痛 729.00（十三）軟組織風濕病 神經(jīng)根病，非特異性 729.20筋膜炎 729.40夜間小腿痙攣 729.82病名后數(shù)字為國際疾病分類號。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的分類

二、西醫(yī)分類風濕性疾病的命名和分類痛風性關節(jié)炎 274.00伴痛風石的痛風（早期）274.81伴痛風石的痛風 274.82鈣質(zhì)代謝異常 275.40軟骨鈣質(zhì)沉著 712.10假性痛風 712.20軟骨骨質(zhì)鈣質(zhì)沉著（非特異性）712.30其他特殊部位的晶體關節(jié)病 712.80非特異性的晶體性關節(jié)病 712.90（十四）晶體性關節(jié)病 病名后數(shù)字為國際疾病分類號。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的分類

二、西醫(yī)分類風濕性疾病的命名和分類銀屑病關節(jié)炎 696.00賴特綜合癥 99.30與萊特綜合癥相關的其他關節(jié)病 711.10局限性小腸炎 555.90潰瘍性結腸炎及相關的關節(jié)炎 556.00與胃腸道疾病（非感染性） 有關的關節(jié)病變 713.10結節(jié)性紅斑 659.20皮膚病變有關的關節(jié)疾病 713.30萊姆（Lyme）病 88.81

（十五）其他炎性疾病病名后數(shù)字為國際疾病分類號。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日

診斷是治療的基礎，治療是診斷的目的。要想制定好行之有效的治療方案，正確的診斷。只有明確診斷，才能夠有的放矢，疾病的康復，才不至于走彎路。在臨床工作中，風濕病的診斷原則是辨病辯證的診斷，正確的診斷取決于臨床醫(yī)生的診療水平?，F(xiàn)代中醫(yī)風濕病的診斷，目前提倡三級診斷即一級病類二級病名，三級癥候的診斷方式。

風濕病的診斷思路

一、診斷的流程第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日第一步：確定病人就診是否患的是風濕類疾病，要以風濕病的概念作為分析、判斷的依據(jù)。第二步就是初步判斷是哪一類風濕病，主要在根據(jù)中醫(yī)風濕病分類的同時，還要按照國際疾病分類標準進行大體上的分類，認定十五大類中的那一類。當然了，要求醫(yī)生首先要熟悉各類中的病種及臨床特征，進行判斷。第三步：判定是哪一種風濕類病。每一類風濕病，都含有具體病種，每一種風濕病都有各自的特征。

風濕病的診斷思路

一、診斷的流程第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日第四步：即然明確了是哪一種病，就要及時認定屬于早中晚哪一期，再判斷是什么證（證候、證型），也可以說是辨證分型。每一種風濕病都有不同的證候，每一種證候又可見于不同的風濕病。第五步，對于一些病狀不典型的病種，在診斷標準不具備的情況下，要盡量用新的手段尋找早期診斷依據(jù)。另外，風濕病種數(shù)以百計，同一患者同時患上兩種或兩種以上的疾病情況并不少見，在臨床工作中要引以注意。風濕病的診斷思路

一、診斷的流程第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病是一門新興的獨立學科，在臨床診斷工作中有其自身的顯著特點。診斷方法包括問診（病史采集），體格檢查，輔助科室檢查，綜合分析和判斷。

風濕病的診斷思路

二、診斷方法第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日（一）、病史采集（二）、體格檢查（三）、關節(jié)局部癥狀、體征及有關檢查1．疼痛：（1）疼痛的部位；（2）疼痛的性質(zhì)；（3）疼痛的影響因素2、僵硬感：即晨僵3、壓痛4、腫脹5、皮膚溫度的改變6、關節(jié)活動受限7、關節(jié)活動響8、關節(jié)不穩(wěn)9、關節(jié)畸形10、肌力及肢體功能改變11、肌肉和肌腱的改變

風濕病的診斷思路

二、診斷方法第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日（四）、輔助科室檢查1、實驗室檢查2、影像學檢查3、特殊檢查：免疫學、滑膜液分析，關節(jié)鏡?？偠灾瑥恼J真采集病史及規(guī)范體檢入手，如實掌握病情，用現(xiàn)代診療技術來尋找診斷依據(jù)。

風濕病的診斷思路

二、診斷方法第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕性疾病中關節(jié)疼痛為主要特征，都有共性的表現(xiàn)，就是關節(jié)的疼痛和壓痛、腫脹、晨僵活動不便。但是每種風濕類疾病，由于病因病機不同，加患病者的各體差異，因此，關節(jié)疼痛，腫脹的個性表現(xiàn)具備了一定的特性。風濕病的診斷思路

三、診斷過程中應注意的要點第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的診斷思路

三、診斷過程中應注意的要點（一）關節(jié)疼痛始發(fā)的年齡（二）性別（三）關節(jié)痛起病急緩（四）關節(jié)疼痛的程度（五）疼痛的部位（六）關節(jié)痛伴數(shù)量（七）關節(jié)痛的演變（八）關節(jié)痛是否對稱性：（九）過去史的意義：（十）關節(jié)疼痛伴腫脹（十一）晨僵問題（十二）患者自述關節(jié)疼痛：（十三）關節(jié)痛自述部位需要定位、定性第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的診斷思路

三、診斷過程中應注意的要點（十四）關節(jié)痛需定位（十五）關節(jié)腫脹（十六）青少年足跟疼痛防止誤認為是足跟“骨刺”，多數(shù)是韌帶附著點炎所致；青少年腰疼，首先要定位定性，防止誤診為腰間盤突出。（十七）青少年患者出現(xiàn)上肢或下肢單關節(jié)腫脹疼痛，要警惕幼年強直性脊柱炎的個性表現(xiàn)，因該病隱見發(fā)并早期骶髂關節(jié)病變不明顯。第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日

腰部疼痛：（一）腰骶部先天變異風濕病的診斷思路

四、由癥及病診斷思路1、腰椎骶化，骶椎腰化2、脊柱裂，游離棘突3、峽部不連、椎體滑脫4、雙側小關節(jié)不對稱5、橫突過大6、腰骶角過大（三）增生性脊柱炎（四）腰椎間盤突出癥（五）強脊炎（六）腰椎管狹窄（七）腰椎關節(jié)突紊亂癥（八）腰棘間韌帶勞損（九）腰椎結核（二）慢性腰肌勞損第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日頸部疼痛可以考慮以下疾病發(fā)生的可能1、頸椎病2、頸椎間盤突出癥3、頸椎結核4、類風濕性關節(jié)炎5、強直性脊柱炎6、頸部纖維炎風濕病的診斷思路

四、由癥及病診斷思路第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日能夠引起肩臂部疼痛1、肩周炎2、神經(jīng)根型頸椎病3、類風濕性關節(jié)炎4、強脊炎5、纖維肌痛綜合征6、肩臂疼綜合征風濕病的診斷思路

四、由癥及病診斷思路7、三角肌滑囊炎8、肱二頭肌腱鞘炎9、肩腱袖病10、肩胛上經(jīng)嵌壓綜合征11、中斜角肌綜合征12、肱骨頭缺血性壞死第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日能夠引起肘關節(jié)疼痛1、類風濕性關節(jié)炎2、強脊炎3、風濕性關節(jié)炎4、肘管綜合征5、尺骨鷹嘴滑囊炎風濕病的診斷思路

四、由癥及病診斷思路6、橈骨髁上突炎7、肱骨髁上突炎8、肱骨內(nèi)外上髁炎9、骨性關節(jié)炎第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日能夠引起腕部疼痛1、類風關2、強脊炎3、風濕性關節(jié)炎4、腕部腱鞘囊腫5、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎6、屈指肌腱狹窄性腱鞘炎7、腕骨舟狀骨，月狀骨無菌性骨壞死風濕病的診斷思路

四、由癥及病診斷思路第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日胸背部疼痛1、強脊炎2、增脊炎3、類風濕性關節(jié)炎4、風寒濕性關節(jié)痛5、胸肋關節(jié)紊亂癥風濕病的診斷思路

四、由癥及病診斷思路6、肋軟骨炎7、肩肋骨綜合征8、背部筋膜炎9、棘間韌帶勞損10、背部軟組織纖維炎第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日能夠引起腰骶髖部疼痛1、骶髂關節(jié)炎2、強脊炎3、類風濕性關節(jié)炎4、致密性骼骨炎5、骶骼關節(jié)系亂癥6、骶骼關節(jié)韌帶綜合征風濕病的診斷思路

四、由癥及病診斷思路7、骶尾疼痛綜合征8、梨狀肌綜合征9、臀大肌勞損10、無菌性骨壞死11、骨性關節(jié)炎12、滑囊炎第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日膝部疾病1、腘窩囊腫2、髕前滑囊炎3、髕骨軟化癥風濕病的診斷思路

四、由癥及病診斷思路4、半月板損傷5、滑膜炎6、內(nèi)外側副韌帶損傷第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日踝足部1、跟腱炎2、踝管綜合征3、創(chuàng)傷性關節(jié)炎風濕病的診斷思路

四、由癥及病診斷思路4、滑囊炎5、腱鞘炎第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的診斷思路

五、關節(jié)外病變及風濕病診斷思路（一）五官

1、虹膜炎、角膜炎、結膜炎、視網(wǎng)膜出血→白塞氏病。2、干燥性結膜炎→干燥綜合癥。3、葡萄膜炎→強脊炎，賴特綜合癥。4、眼底出血性病變→活動性SLE。5、耳輪部皮下結節(jié)→痛風。6、鼻出血→風濕熱、鼻黏膜干燥、干燥綜合癥7、口腔粘膜干燥、齲齒見于干燥綜合癥。8、口腔潰瘍→SLE、賴特綜合癥、白塞氏病。第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的診斷思路

五、關節(jié)外病變及風濕病診斷思路（二）皮膚

1.眼眶周圍或手背、上胸部三角區(qū)等部位皮疹應想到皮肌炎；2.顴部蝶形紅斑或日光暴露性皮炎提示SLE；3.牛皮癬提示銀屑病關節(jié)炎；4.局部或全身皮膚硬腫提示硬皮??；5.關節(jié)外皮下結節(jié)多見于RA；6.關節(jié)骨隆起和腱鞘處皮膚出現(xiàn)環(huán)形紅斑或邊緣性紅斑、皮下小結節(jié)要考慮風濕熱；7.沿淺表動脈排列或不規(guī)則的聚集在血管旁，呈玫瑰紅、鮮紅或皮膚本色的皮膚結節(jié)應想到結節(jié)性多動脈炎；8.下肢結節(jié)性紅斑皮損合并口腔潰瘍、生殖尿道炎患者應考慮白塞??；9.皮膚紫癜、蕁麻疹或血管性水腫、結節(jié)、膿皰、水痘、潰瘍、網(wǎng)狀青斑等損害應考慮皮膚血管炎；10.雷諾現(xiàn)象應想到硬皮病、皮肌炎、SLE等自身免疫病。第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的診斷思路

五、關節(jié)外病變及風濕病診斷思路（三）淋巴結

1.滑車淋巴結腫大可見于急性風濕熱、RA；2.頜下淋巴結腫大可見于干燥綜合癥；3.全身淋巴結腫大可見于Still病、冷球蛋白血癥等。第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的診斷思路

五、關節(jié)外病變及風濕病診斷思路（四）內(nèi)臟

SLE、JRA、干燥綜合癥、系統(tǒng)性硬化病、多肌炎、皮肌炎、血管炎癥等的主要病理改變?yōu)榘薪M織和血管的慢性炎癥改變和膠原組織的纖維樣變及增生，在疾病的不同階段可以出現(xiàn)1個或多個內(nèi)臟器官損害，如腎臟、肺臟、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等。第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕病的診斷思路

五、關節(jié)外病變及風濕病診斷思路（五）外生殖器

男性龜頭、尿道或陰囊潰瘍，女性外陰、陰道或周圍潰瘍可見于Reiter綜合癥、白塞病。

（六）肌力檢查（七）其他 上述沒有強調(diào)的部位也要認真檢查，以排除其他疾病，特別是慢性惡性疾病。

第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕類疾病的治療原則

一、中醫(yī)治療原則（一）治未病

治未病是中醫(yī)理論中的重要學術思想，在風濕病防治過程當中，充分體現(xiàn)了它的科學性和實用性。治未病就是預先采取措施，防治疾病的發(fā)生與發(fā)展。大致上可以理解為三個層面。一是“未病先防”，二是“防微杜漸”，三是“既病防變”。治是廣義上的概念，不僅是單純的治療，它還包括了預防、攝生、保健、康復等，未病實際就是病未發(fā)，即健康到疾病發(fā)生的中間狀態(tài)，也可以理解為某種病的潛伏期。再則“未病”也可以理解為“已病未傳”。這就包括了疾病在整個發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、動態(tài)過程中的表現(xiàn)狀態(tài)。第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日風濕類疾病的治療原則

一、中醫(yī)治療原則（一）治未病

風濕病防治過程中：平素養(yǎng)生，防病于先。治病宜早，防微杜漸。治病宜治先癥，既病防變。綜合療法，防治致殘。第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日