肝膽胰影像學(xué)診斷

肝膽胰影像學(xué)診斷中國石油中心醫(yī)院影像學(xué)教研室

楊景震（X線、超聲、CT、MRI）注：使用幻燈放映模式瀏覽2014-10修改版肝臟1、X線平片:很少應(yīng)用；肝臟血管造影:很少用于診斷，更多的用于介入治療2、超聲檢查：常用的檢查方法3、CT檢查：主要的檢查手段之一⑴平掃⑵增強：多期增強；動態(tài)增強；CT灌注（一）檢查技術(shù)4、MR檢查:一般認(rèn)為是在超聲檢查或CT檢查之后的檢查。用于疾病的鑒別或早期癌灶的檢查與診斷(1)平掃：多種成像序列，用于獲得更多的信息(2)增強：多期增強，使用Gd-DTPA.(3)使用特殊對比劑：2類：超順磁性氧化鐵，被肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的Küpffer細(xì)胞吞噬，據(jù)此可推斷病變內(nèi)是否有此種細(xì)胞。另一類為肝細(xì)胞特異性對比劑（如釓塞酸二鈉），被肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)運，可用于肝細(xì)胞癌檢出。（一）檢查技術(shù)（二）正常影像表現(xiàn)1、肝臟位置與形態(tài):2、肝臟的大小：超聲測量：右葉前后徑8-10cm；最大斜徑為10-14cm；左葉厚度不超過6cm；長度不超過9cm。3、肝葉、肝段劃分：4、肝實質(zhì)：5、肝血管：1、肝臟位置與形態(tài):2、肝臟的大?。?、肝葉、肝段劃分：肝臟分右葉、左葉和尾葉。為適合外科學(xué)需要，影像檢查根據(jù)肝內(nèi)血管分布特點把肝臟劃分為若干肝段。通常以肝右、肝中、肝左靜脈作為縱向劃分標(biāo)志，以門靜脈左右支主干作為橫向劃分標(biāo)志，如此將肝臟劃分為八個肝段。4、肝實質(zhì)：5、肝血管：Couinaud根據(jù)肝內(nèi)門靜脈干和肝靜脈的分布范圍，將肝臟分為八段，門靜脈分支分布于肝段內(nèi)，而肝靜脈位于肝段間。具體如下：以肝中靜脈所在縱行平面將肝臟分為左右半肝，以肝左靜脈為界將左半肝縱行分為左內(nèi)與左外葉，而左外葉以門靜脈左支為界水平分為上下兩段，以肝右靜脈縱向、門靜脈右支橫向?qū)⒏斡胰~分為上下前后四段，而肝尾葉為單獨的一段，即：S1為尾狀葉，S2為左外葉上段，S3為左外葉下段，S4為左內(nèi)葉，S5為右前葉下段，S6為右后葉下段，S7為右后葉上段，S8為右前葉上段。1、肝臟位置與形態(tài):2、肝臟的大小：3、肝葉、肝段劃分：4、肝實質(zhì)：超聲肝實質(zhì)均勻一致中等回聲；CT為高于脾臟密度（CT值：55-75HU），其中血管為圓形或管狀低密度。多期增強肝實質(zhì)動脈期強化不明顯，門靜脈期強化開始明顯，于平衡期強化達(dá)到高峰；MRI檢查，肝實質(zhì)信號均勻,其信號在T1WI高于脾臟，T2WI低于脾臟。多期增強特點同CT。1、肝臟位置與形態(tài):2、肝臟的大?。?、肝葉、肝段劃分：4、肝實質(zhì)：5、肝血管：肝動脈、門靜脈由肝門入肝；肝靜脈于第二肝門匯入下腔靜脈。（1）DSA：不同時相可見肝動脈、門靜脈、肝靜脈。（2）超聲：血管腔無回聲，血管壁回聲較強。（3）CT：不同期相可見動脈、門靜脈、肝靜脈影；CTA血管全貌。（4）MRI：平掃血管多為流空的無信號，也有為高信號；MRA或增強掃描可見血管影。1、肝臟大小與形態(tài)異常：肝增大、肝萎縮、肝變形。2、肝臟邊緣與輪廓異常：肝硬化、肝臟腫瘤。3、肝臟的彌漫性病變：肝硬化、脂肪肝、肝血色病。(1)超聲：彌漫性不均勻異?；芈?；(2)CT：全肝彌漫性密度增高或減低；或混雜密度；(3)MR：肝實質(zhì)彌漫性不均勻混雜信號；同反相位信號差異；T2WI、T1WI彌漫性低信號。4、肝臟的局灶性病變：具有一定形狀，占位效應(yīng)，異常的回聲、密度、信號。5、肝臟血管異常：可通過超聲、DSA、CTA、MRA觀察肝動脈、門靜脈和

肝靜脈的異常。(1)肝血管位置及走行異常；(2)肝血管增粗迂曲；(3)肝血管腔異常：狹窄、阻塞或充盈缺損；(4)病理血管：腫瘤血管；(5)靜脈早顯：影像檢查在動脈期可見門靜脈或肝靜脈提前顯影，見于肝動-靜脈異常交通。（三）肝臟的基本病變表現(xiàn)上三幅肝臟圖有何不同，屬于什么異常？肝臟局灶性病變的CT、MR、超聲圖血管病變：門靜脈血栓（左圖）、門靜脈高壓（中圖）、血色?。ㄓ覉D）（四）疾病診斷系統(tǒng)性疾病的肝臟受累而導(dǎo)致的病變（少見）肝臟本身病變（多見）1、脂肪肝（fattyliver）【臨床與病理】肝組織脂肪含量超過5%可致脂肪肝；依據(jù)侵潤的范圍分彌漫性和局灶性；病理上為肝細(xì)胞內(nèi)含過量的甘油三酯?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】

超聲：可顯示脂肪肝（強回聲、肝島）；

CT：病變密度低于脾臟（肝脾CT值的比值小于0.85）,襯托下

使得肝內(nèi)血管呈高密度,但無受壓改變,增強掃描病變比脾強化

差?！把茕螞]征”；“血管翻轉(zhuǎn)征”；

MRI：同反相位用于脂肪肝檢查。脂肪肝區(qū)域在反相位圖較同相

位信號減低；肝島則為正常信號。脂肪肝正常對照CT增強掃描血管湮沒血管翻轉(zhuǎn)不均勻脂肪肝

MRI男性，35歲。體檢發(fā)現(xiàn)左肝局灶性低回聲病變局灶性低回聲是病變？還是正常肝結(jié)構(gòu)？正常圖同相位T1WI反相位T1WI【診斷與鑒別診斷】

彌漫性脂肪肝診斷容易

局灶脂肪肝須與肝腫瘤區(qū)別2、肝硬化（cirrhosisofliver）肝硬化（cirrhosisofliver）【臨床與病理】病因很多,常見為病毒肝炎、自身免疫肝、酗酒早期肝細(xì)胞變性、壞死纖維組織增生、形成再生結(jié)節(jié)（RN）肝變形、變硬、肝葉萎縮或增大、門靜脈高壓部分病人的RN演變成不典型增生結(jié)節(jié)（DN）最后可導(dǎo)致肝細(xì)胞癌肝硬化（cirrhosisofliver）【影像學(xué)表現(xiàn)】超聲：肝萎縮，表面凹凸不平，回聲粗糙；脾大、腹水、門靜脈增粗。

CT

大小及形狀異常：

少數(shù)全肝萎縮多數(shù)尾葉、左葉外側(cè)段增大,右葉萎縮也有右肝增大，尾葉、左葉萎縮肝臟萎縮

肝密度：不均勻（脂肪變，纖維組織增生，硬化結(jié)節(jié)）；

其他異常：脾大、腹水、靜脈迂曲擴張等門脈高壓征；膽囊異常。

MRI

肝實質(zhì)信號：不均勻，T2WI見多發(fā)低信號硬化結(jié)節(jié)；RN和DN灶在T1WI上信號不定；T2WI多為低信號；

大小、形狀的改變及其它異常同CT。肝葉比例失調(diào)，肝緣凹凸不平，肝門、肝裂增寬肝硬化CT、MR表現(xiàn)【診斷與鑒別診斷】

早期肝硬化影像學(xué)檢查缺乏特異性，不能做診斷；中晚期肝硬化影像學(xué)檢查都能做出診斷；

30-50%肝硬化合并肝癌；肝硬化再生結(jié)節(jié)需與早期肝癌區(qū)別，前者為門靜脈供血，因此動脈期CT掃描再生結(jié)節(jié)不強化。3、肝膿腫（abscessoftheliver）（一）肝膿腫（abscessoftheliver）細(xì)菌或阿米巴滋養(yǎng)體經(jīng)膽管感染經(jīng)血行感染鄰近感染蔓延肝臟并產(chǎn)生溶組織酶肝臟充血、水腫白細(xì)胞浸潤白細(xì)胞崩解組織液化壞死膿腔周圍肉芽組織增生形成膿腫壁急性期：發(fā)熱、肝大、疼痛慢性期：【臨床與病理】肝組織的局限性化膿性炎癥【影像學(xué)表現(xiàn)】除診斷外、在超聲、CT引導(dǎo)下進行穿刺、抽吸治療超聲表現(xiàn)：囊性腫塊；“環(huán)征”；腔內(nèi)氣體；周圍水腫區(qū)。

CT表現(xiàn)：肝實質(zhì)區(qū)圓形或類圓形低密度腫塊、小氣泡或氣面、“環(huán)征”、多房性強化

、鄰近肝組織早期一過性強化。環(huán)征、膿腫內(nèi)小氣泡為肝膿腫特征性CT表現(xiàn)膿腔強化環(huán)水腫帶“環(huán)征”CT“環(huán)征”CT平掃CT增強CT平掃顯示小氣泡征多房性強化

MRI平掃：膿腔（膿）：

T1低信號

T2明顯高信號DWI高信號；ADC圖低值膿腫壁：T1高于膿腔,低于肝實質(zhì)T2略高于肝實質(zhì),但低于膿腔MRI表現(xiàn)

MRI增強：膿腫壁環(huán)狀或多房性強化；鄰近肝組織在動脈期一過性強化。肝膿腫:超聲、CT、MRIMR增強T2WIDWIADCUSCT平掃CT增強【診斷與鑒別診斷】肝膿腫影像檢查方法的選擇:US、CT、MRI；肝膿腫病原學(xué)診斷，影像檢查具有限度；鑒別：肝囊腫；液化壞死的肝轉(zhuǎn)移瘤；肝膿腫早期（未液化前）不要誤診為肝癌。影像檢查鑒別優(yōu)勢：MRI手段多，特別是DWI及多期增強具有特征4、肝棘球蚴病

（hydatiddiseaseoftheliver）CT或MRI增強掃描：可見囊壁強化，而單純囊腫壁不強化也稱肝包蟲病，是棘球絳蟲的幼蟲寄生于肝臟引起的寄生蟲病，流行于牧區(qū)。影像學(xué)表現(xiàn)為囊性病變，與囊腫不同的是：母囊內(nèi)有子囊；囊壁常有鈣化，內(nèi)外囊出現(xiàn)分離可見“雙邊征”、內(nèi)囊破裂可見“水蛇征”或“水上百合征”。肝包蟲囊腫：CT、MR、超聲、標(biāo)本圖5、肝海綿狀血管瘤（cavernoushemangioma）【臨床與病理】病理由擴張的異常血竇組成?？捎欣w維間隔、血栓或鈣化；發(fā)病率占肝良性腫瘤的80%,女>男,30-60歲多見；癥狀與臨床意義較大腫瘤可有壓迫癥狀或破裂引起出血。肝海綿狀血管瘤（cavernoushemangioma）肝海綿狀血管瘤（cavernoushemangioma）【影像學(xué)表現(xiàn)】超聲檢查：多為均勻強回聲、少數(shù)為低回聲腫塊。CT表現(xiàn)：平掃表現(xiàn)為邊界清楚的低密度塊影；

多期增強掃描：早期周邊開始強化，逐漸向中央擴展，并接近同層面內(nèi)大血管密度；長時間持續(xù)強化,最后與肝實質(zhì)呈等、或稍高密度，有的其內(nèi)可有不強化的纖維組織或血栓化成分。周邊開始強化中央擴展長時間持續(xù)與周圍肝實質(zhì)成等同密度（體現(xiàn)“早出晚歸”的特點）肝海綿狀血管瘤

CT動態(tài)掃描肝海綿狀血管瘤CT動態(tài)掃描平掃增強增強后期肝海綿狀血管瘤（cavernoushemangioma）【影像學(xué)表現(xiàn)】MRI表現(xiàn)：平掃顯示腫瘤T1低信號、T2高信號區(qū),邊界清楚；

隨著TE（回波時間）延長,病灶的信號也越白,即“燈泡征”；多期增強掃描：

周邊開始強化——中央擴展——高信號的腫塊雙回波顯示肝海綿狀血管瘤“燈泡征”MRI平掃雙回波：TE時間分別為：22s、60s、120s肝海綿狀血管瘤MRI增強動態(tài)掃描T2WIT1WI增強早期增強門脈期平衡期【診斷與鑒別診斷】

低回聲者，超聲不易診斷；CT平掃不能診斷；

CT平掃加增強90％可作出正確診斷；

大多數(shù)血管瘤靠MRI平掃多能作出診斷；

血管瘤需與肝癌

肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別“早出晚歸”“快進快出”差異較大CT、MR增強掃描極高信號略高信號略高信號MRI的T2加權(quán)

6、原發(fā)性肝癌（primarylivercarcinoma）【臨床與病理】

原發(fā)性肝癌（primarylivercarcinoma）指源自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中肝細(xì)胞癌（HCC）為80-90%。病理學(xué)類型：3型（≧5cm為巨塊型、﹤5cm的為結(jié)節(jié)型、﹤1cm的為數(shù)眾多的結(jié)節(jié)為彌漫型）。另不超過3cm結(jié)節(jié)為小肝癌。早期無癥狀，血甲胎蛋白（AFP）升高。肝癌伴隨的其他異常：門靜脈內(nèi)癌栓，肝內(nèi)血性轉(zhuǎn)移，阻塞性黃疸，肝門及腹腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。90%以上的肝癌血供豐富【影像學(xué)表現(xiàn)】原發(fā)性肝癌（primarylivercarcinoma）

超聲：低回聲或回聲復(fù)雜腫塊、間接征：肝硬化、門脈或膽管內(nèi)癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

CT平掃：低密度腫塊、腫塊內(nèi)壞死區(qū)、其他伴隨異常。

CT多期增強掃描：動脈期動脈供血的腫瘤部分強化,CT值迅速達(dá)到峰值；門脈期正常肝實質(zhì)強化密度；腫瘤強化密度迅速；平衡期腫瘤強化密度繼續(xù)；與正常強化肝實質(zhì)對比顯著。多期增強特征：“快進快出”、腫瘤假包膜在門脈或平衡期強化其他的間接異常：靜脈內(nèi)瘤栓、膽管侵犯、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、其他器官轉(zhuǎn)移灶。彌漫型

結(jié)節(jié)型巨塊型原發(fā)性肝癌超聲、CT表現(xiàn)超聲為混雜回聲，鄰近血管受壓、推擠癌栓小肝癌：增強掃描“快進快出”平掃增強動脈期門靜脈期

MRI表現(xiàn)

平掃：肝癌表現(xiàn)為T1低信號、T2高信號腫塊（腫瘤出血、脂肪、壞死或囊變可有相應(yīng)信號表現(xiàn)）；DWI可為高信號；

多期增強：采用Gd-DTPA對比劑，同CT

“快進快出”、后期見假包膜；應(yīng)用肝細(xì)胞特異性對比劑（如釓塞酸二鈉）多期增強：三期同Gd-DTPA但在延遲的肝特異期成像，由于HCC不具備轉(zhuǎn)運此對比劑功能而表現(xiàn)為低信號而得以檢出較小病灶；監(jiān)控肝硬化中RN-DN-早期HCC演變：一旦T2WI低信號結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)稍高信號灶“結(jié)中結(jié)”，且多期增強為“快進快出”則提示為早期癌灶。MR信息多：T2WI、T1WI、DWI、多期增強、特異性對比劑肝癌MRI典型之表現(xiàn)巨塊型原發(fā)性肝癌MRI三型彌漫型結(jié)節(jié)型微小肝癌，小于5mmCT未能發(fā)現(xiàn)病灶

約10%的HCCs僅在肝特異期上被檢出！

Ahnetal.

Radiology.2010V255N2:459-66門脈期動脈期平衡期預(yù)掃20s1min3min20minCT與MRI之間、MRI使用不同對比劑，在對病變的檢出與定性的敏感性和特異性上存在著差異。T2WI動脈期門靜脈期20min肝特異期？肝硬化結(jié)節(jié)與癌灶MRI表現(xiàn)監(jiān)控肝硬化中RN-DN-早期HCC演變：一旦T2WI低信號結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)稍高信號灶“結(jié)中結(jié)”，DWI彌散受限，且多期增強為“快進快出”則提示為早期癌灶。圖中除右肝較大癌灶外，肝左葉結(jié)節(jié)之綜合表現(xiàn)符合多個小癌灶?！驹\斷與鑒別診斷】超聲或CT對中晚期肝癌一般能夠作出準(zhǔn)確診斷；MRI對于早期小肝癌診斷具有優(yōu)勢；肝癌需與轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、腺瘤、局灶結(jié)節(jié)增生、肝硬化增生結(jié)節(jié)等鑒別。主要依靠MRI。7、肝轉(zhuǎn)移瘤（secondarytumorsoftheliver）【臨床與病理】肝轉(zhuǎn)移瘤（secondarytumorsoftheliver）來源

鄰近器官腫瘤的直接侵犯或經(jīng)門靜脈、經(jīng)肝動脈轉(zhuǎn)移而來。以后者多見。一般病理特點

肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、易壞死或囊變、出血和鈣化.大小可從數(shù)毫米至10mm以上。臨床癥狀多較明顯，也可少或無明顯癥狀，AFP多陰性?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】肝轉(zhuǎn)移瘤（secondarytumorsoftheliver）超聲：肝內(nèi)多發(fā)低回聲或高回聲結(jié)節(jié)，典型者為中央壞死液化呈低回聲而表現(xiàn)為“牛眼征”。

CT平掃：

多發(fā)性（少數(shù)也可單發(fā)）低密度腫塊；

鈣化、或新鮮出血則腫瘤內(nèi)出現(xiàn)高密度區(qū)；

液化、壞死、囊變則腫瘤內(nèi)出現(xiàn)水（更低）密度區(qū)。

CT多期增強掃描：與腫瘤血供有關(guān)，豐富者可見一過性結(jié)節(jié)強化；更多見是腫瘤邊緣環(huán)狀強化；乏血供者則強化不明顯；

“牛眼征”：中央無強化低密度、邊緣強化高密度、外周稍低于肝實質(zhì)的水腫帶。間接征象：有時可同時發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。

肝、雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移病灶，中央強化、周圍不強化（牛眼征）平掃增強增強增強CT增強掃描：中心不強化、周邊強化、最外周水腫帶（牛眼征）超聲：肝轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移癌:增強掃描顯示周邊強化MRI表現(xiàn)：

多發(fā)性（少數(shù)也可單發(fā)）T1低信號、T2稍高信號腫塊；

少數(shù)腫瘤中心T2WI高信號、T1WI低信號———“牛眼征”；

黑色素瘤轉(zhuǎn)移灶，可呈T1WI高，T2WI低信號。其他同CT。肝轉(zhuǎn)移癌“牛眼征”女，36歲，左側(cè)乳腺癌切除

MRI平掃轉(zhuǎn)移性肝癌多發(fā)性T1低信號、T2高信號腫塊能知道原發(fā)灶來自哪里？【診斷與鑒別診斷】肝外有明確的原發(fā)瘤灶時，若發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)，

并環(huán)狀

強化，出現(xiàn)典型“牛眼征”，診斷較容易；血供豐富者應(yīng)與原發(fā)性肝癌區(qū)別，后者多有肝硬化背景；囊性的轉(zhuǎn)移性肝癌需與肝膿腫、肝囊腫、肝包蟲病、肝結(jié)核等鑒別。8、肝囊腫（livercyst）肝囊腫（livercyst）【臨床與病理】

肝囊腫是膽管發(fā)育異常形成的小膽管叢，逐漸擴大融合形成的肝囊性病變，其大小從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等.壁很薄襯以上皮細(xì)胞,囊內(nèi)充滿澄清的液體。一般無癥狀，巨大的囊腫可有腹脹痛，偶有囊腫破裂或出血?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】肝囊腫（livercyst）超聲：為單發(fā)或多發(fā)無回聲區(qū)，可明確診斷。

CT平掃：肝實質(zhì)區(qū)圓形低密度區(qū)（邊緣銳利、境界清楚、囊內(nèi)密度均勻、CT值0－20HU）。

CT增強：囊腫邊界更清楚、銳利，囊壁菲薄不能顯示。

MRI：圓形邊緣光滑、銳利、T1低、T2高信號囊腫內(nèi)含水量

達(dá)95％以上,故信號為水樣一般不作增強掃描，MRI即能作出

診斷。肝囊腫：US、CT、MRI多發(fā)性肝囊腫MRCPT2WIT1WIT2WI【診斷與鑒別診斷】肝囊腫診斷較容易；有時需與囊性轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝包蟲病區(qū)別。這些病變都有較厚的囊壁，并有強化。小結(jié)

1、肝臟影像學(xué)檢查技術(shù)；

2、肝臟正常、異常的影像學(xué)表現(xiàn)；

3、脂肪肝、肝硬化、肝膿腫、肝棘球蚴病、肝海綿狀血管瘤、原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝囊腫的影像診斷。本節(jié)課的重點肝膿腫、肝海綿狀血管瘤、原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)及主要鑒別點。膽系

膽系常見的疾病為結(jié)石、炎癥、腫瘤；

影像學(xué)檢查明確病變部位、大小、范圍毗鄰；

引起膽道梗阻程度、明確治療方案。十二指腸上段十二指腸后段

胰腺段

底、體部頸部膽囊管右肝管左肝管肝總管膽囊管膽總管膽囊肝內(nèi)肝外膽道膽道系統(tǒng)相關(guān)解剖1、X線檢查

平片經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行性膽胰管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）術(shù)后“T形”管造影（一）影像學(xué)檢查技術(shù)

2、超聲：常用方法，用于結(jié)石、腫瘤等檢查，觀察膽囊收縮

功能以及評價腫瘤的血供特點等，方便、快捷。3、CT：為另一種常用的檢查方法

平掃檢查，可顯示較小的病變；

增強檢查，觀察病變血供特點。4、MRI：其信息豐富，對較復(fù)雜病變鑒別具有更大價值

平掃檢查：T1、T2WI或加脂肪抑制，DWI；

增強檢查:觀察病變血供，用于鑒別診斷；

MR膽胰管造影（MRcholangiopancreatography,MRCP

）膽系的仿真內(nèi)鏡是一種計算機后處理技術(shù)，可用于MR或CT。

X線檢查（指PTC或ERCP）所見:

肝內(nèi)膽管呈樹枝樣分布，粗細(xì)成比例；肝總管長3-4cm，內(nèi)徑0.4cm-0.6cm；

膽總管長4-8cm，內(nèi)徑0.6cm-0.8cm。超聲檢查：膽囊呈圓形、卵圓形或長圓形，長徑不過9cm，寬徑不過3cm，壁厚約2-3mm。膽囊腔均勻無回聲，壁為光滑強回聲。高分辨超聲可見到肝內(nèi)膽管，內(nèi)徑不過2mm。（二）膽系正常影像學(xué)表現(xiàn)膽囊形狀:圓形或卵圓形；膽囊位置:肝右葉內(nèi)側(cè)、肝門下方；膽囊大小:長徑7-10cm,寬徑4-5cm,壁厚2-3mm；膽囊密度:膽囊腔為均勻水樣低密度,CT值0-20HU；增強掃描：膽囊腔無強化,膽囊壁細(xì)線狀均勻強化；肝內(nèi)膽管:平掃時多不顯示,少數(shù)可為點或管狀低密度；膽總管:橫斷面點狀或管狀低密度影。

CT檢查所見

膽囊橫斷面同CT所見，冠狀為長圓形或梨形；膽囊腔內(nèi)為水信號；部分膽囊內(nèi)T1WI信號不均，即腹側(cè)為低信號，背側(cè)為高信號，分別代表新鮮或濃縮的膽汁；膽管內(nèi)含膽汁，平掃為水信號；

MRCP可清楚顯示膽系全貌，表現(xiàn)為樹枝狀高信號。

MRI檢查所見ERCP顯示正常膽管、膽囊術(shù)后“T”型管造影經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影

PTCCT平掃CT增強T2WIT1WIMRCP（MR膽胰管水成像）正常膽囊超聲所見

1膽囊大小、形態(tài)、數(shù)目和位置、膽囊壁的異常

2異常鈣化灶（多為結(jié)石）

超聲：強回聲其后方伴聲影，隨體位變動。CT:高密度影。MRI:T1、T2均表現(xiàn)為低信號，少數(shù)T1WI為高信號。

MRCP:高信號膽汁中的充盈缺損。

3膽管擴張（標(biāo)準(zhǔn)見前正常值）

先天性擴張:梭形或囊狀；后天性擴張:梗阻或狹窄所致；膽囊切除后，膽總管生理性擴張。

4膽管狹窄或梗阻（結(jié)石、炎癥、腫瘤）

狹窄類型：鼠尾狀、漏斗狀、偏心性、向心性。

觀察方法：軸位像逐層跟蹤.MRCP直觀。

5充盈缺損（結(jié)石、腫瘤）

圓形、類圓形,不規(guī)則形,“杯口”或“倒杯口”狀。膽系基本病變影像學(xué)表現(xiàn)（三）正常肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管擴張膽囊、膽總管胰管擴張（雙管征）1、膽石癥與膽囊炎（cholelithiasisandcholecystitis）

膽系疾病診斷

膽石癥與膽囊炎（cholelithiasisandcholecystitis)【臨床與病理】膽汁淤滯、膽道感染（膽色素、膽固醇、黏液物質(zhì)鈣鹽物質(zhì)）析出、凝集

形成結(jié)石（膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石）膽石癥寄生蟲、代謝異常、各種因素易造成膽汁淤積易繼發(fā)膽囊、膽道梗阻和感染急性者，右上腹突發(fā)疼痛、絞痛、畏寒、高熱、嘔吐，Murphy征膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石

X線表現(xiàn):平片可見陽性結(jié)石、PTC、ERCP為腔內(nèi)的充盈缺損。

超聲表現(xiàn)：強回聲光團后方伴聲影，結(jié)石隨體位變化；有膽囊炎表現(xiàn)。

CT表現(xiàn):陽性結(jié)石為腔內(nèi)高密度影（單發(fā)、多發(fā)；圓形或多邊形或泥沙樣）、膽總管結(jié)石可見“靶征”或“半月征”；梗阻部以

上膽管擴張膽囊增大或縮小，壁厚并強化或鈣化，急性膽囊

炎可見漿膜下水腫為低密度區(qū)。

MRI表現(xiàn):基于成分不同，結(jié)石信號有差異，T1WI可低、高、混雜信號；T2WI均為低信號，可以發(fā)現(xiàn)CT看不到的陰性結(jié)石

結(jié)石影、膽汁信號與CT的密度不同；MRCP顯示整體形態(tài)膽囊炎可發(fā)現(xiàn)漿膜下的水腫信號。膽石癥與膽囊炎（cholelithiasisandcholecystitis)影像學(xué)表現(xiàn)膽囊區(qū)平片

膽囊、膽管結(jié)石的平片、ERCP表現(xiàn)膽管結(jié)石

膽囊炎、膽囊結(jié)石的超聲圖正常半月征靶征膽總管結(jié)石CT橫斷掃描征象示意圖膽總管結(jié)石CT靶征膽總管CT橫斷面中膽管、結(jié)石

膽囊、肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石靶征膽囊結(jié)石、膽囊炎膽囊結(jié)石、膽囊萎縮膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、漿膜下水腫膽囊壁鈣化膽囊泥沙樣結(jié)石MRI膽囊壁增厚、漿膜下水腫膽囊、膽總管結(jié)石T2WIMRCP【診斷與鑒別診斷】膽管炎性狹窄或膽管內(nèi)結(jié)石引起梗阻時須和膽管腫瘤鑒別

2、膽囊癌（carcinomaofthegallbladder）

70-90％為腺癌,少數(shù)為鱗癌；

多發(fā)生在膽囊底部或頸部；

80％浸潤性生長,膽囊壁環(huán)形增厚;20％呈乳頭狀生長突入；膽囊腔,70％合并膽囊結(jié)石；

腫瘤較大可占據(jù)全膽囊并侵犯周圍肝組織；右上腹持續(xù)疼痛、黃疸、消瘦、肝大和上腹部包塊為典型臨床特征。

膽囊癌（carcinomaofthegallbladder）【臨床與病理】

X線表現(xiàn)：平片對膽囊癌檢出沒有價值。

超聲表現(xiàn)：低回聲或不均質(zhì)回聲腫塊，分型為小結(jié)節(jié)、蕈傘、厚壁、混合、

實塊等類型。

CT表現(xiàn)：

3型：腫塊型、壁增厚型、結(jié)節(jié)型；

病變及局部的膽囊壁明顯強化；

膽管受壓或狹窄、可伴膽囊結(jié)石；鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。MR表現(xiàn)：

T1WI、T2WI可見膽囊壁增厚和（或）膽囊內(nèi)實性腫塊，并強化；

DWI上腫塊可呈高信號；ADC圖低值；

可發(fā)現(xiàn)鄰近肝臟侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼發(fā)的膽道梗阻。

膽囊癌（carcinomaofthegallbladder）

【影像學(xué)表現(xiàn)】膽囊癌（腫塊型）CT圖膽囊癌超聲圖膽囊癌（腫塊型）

MRI【診斷與鑒別診斷】

腫塊型易與肝癌混淆;結(jié)節(jié)型須與息肉區(qū)別

膽囊壁增厚型腫瘤需與膽囊炎區(qū)別支持膽囊癌:壁明顯增厚及強化、DWI彌散受限、周圍肝實質(zhì)侵犯、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶男，68歲膽囊息肉

3、膽管癌（cholangiocarcinoma）

膽管癌（cholangiocarcinoma）【臨床與病理】

膽管癌指左右肝管以下的肝外膽管腫瘤,不包括肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌

95％為腺癌,少數(shù)為鱗癌

分結(jié)節(jié)型、浸潤型、乳頭型，以浸潤型常見

50％好發(fā)于上段膽管

進行性黃疸、脂肪瀉、陶土便、上腹腫塊、膽囊腫大，CA19-9增高【影像學(xué)表現(xiàn)】膽管癌（cholangiocarcinoma）

X線：PTC、ERCP僅在膽管癌介入性治療時使用。

超聲：腫塊低回聲，可見梗阻而擴張的膽管。

CT：

侵潤型，管壁環(huán)狀增厚和向心性狹窄，可無明確的腫塊；可見梗阻部擴張的膽管；

結(jié)節(jié)型或乳頭型，于梗阻部可見腔內(nèi)結(jié)節(jié)影，當(dāng)向壁外延伸則見腫塊；

擴張的膽管于腫瘤部位突然變細(xì)或中斷，膽管中下段者可見膽囊增大及上段膽管擴張；

膽管癌病變區(qū)壁增厚或腫塊，均可有明顯動脈期的環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強化；

有時在肝門區(qū)見到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

MRI表現(xiàn)

軸位形態(tài)異常同CT，只是擴張膽管T1低、T2高信號；

腫瘤為T1低信號、T2略高信號的軟組織塊；

MRCP可顯示擴張的膽管內(nèi)的腫塊；

增強掃描病變可見強化。經(jīng)皮肝穿造影：浸潤性膽管癌超聲顯示肝門區(qū)腫塊及梗阻擴張的膽管膽管癌CT圖膽管癌MR圖MRCP顯示高位膽管梗阻T2WI冠狀T2WI增強掃描【診斷與鑒別診斷】擴張膽管遠(yuǎn)端突然中斷、不規(guī)則狹窄或腔內(nèi)腫塊、膽管壁增厚,結(jié)合臨床可作診斷。與膽管癌的鑒別診斷：

結(jié)石：CT密度、MRI信號均與腫瘤不同；

慢性膽管炎：鼠尾狀狹窄較長,無結(jié)石、無軟組織塊影；

胰頭癌：腫塊一般較大。膽管炎性狹窄男性，55歲發(fā)熱、黃疸，有膽道手術(shù)史。4、膽系先天性發(fā)育異?！九R床與病理】先天性膽管擴張（congenitaldilatationofthebileduct）Ⅰ型最多見，膽總管囊狀或梭形擴張，常稱先天性膽總管囊腫；Ⅱ型為膽總管單發(fā)性憩室，可與膽總管相通或不通；Ⅲ型為膽總管十二指腸壁內(nèi)段囊狀擴張；Ⅳ型為肝內(nèi)外膽管多發(fā)囊狀擴張，或肝外膽管多發(fā)囊狀擴張；Ⅴ型為多發(fā)肝內(nèi)膽管囊狀擴張，也稱Caroli病。Ⅰ型和Ⅴ型主要見于兒童與青年，可表現(xiàn)為黃疸、腹痛和右上腹包塊；Ⅴ型常合并膽管炎、肝膿腫和肝纖維化?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】

X線：PTC、ERCP可顯示擴張范圍、大小、形態(tài)及與胰管關(guān)系。

超聲：Ⅰ型為擴張的膽總管呈液性無回聲區(qū)，Ⅴ型，為與門靜脈走行一致

的串珠樣無回聲區(qū)并與膽管相連膽管。

CT：Ⅰ型，膽總管全程擴張，內(nèi)可有結(jié)石，Ⅴ型為肝周圍部為主的多發(fā)囊

狀低密度灶，擴張的膽管將與之伴行的血管包于其內(nèi)，強化后呈現(xiàn)“中心

點征”。

MRI：擴張的膽管在T1WI和T2WI上呈水樣信號；MRCP顯示

Ⅴ型擴張的囊

腔與肝內(nèi)膽管間的交通，此征是診斷Caroli病的特征性表現(xiàn)。Ⅰ型MRCPCT矢狀重組圖先天性膽管擴張CT“中心點征”Ⅴ型：US、CT、MR圖Ⅳ型MRI圖USMRI【診斷與鑒別診斷】Ⅰ型膽總管囊腫需與梗阻性膽總管擴張鑒別，后者為肝內(nèi)、肝外膽管成比例擴張，并有梗阻原因；Ⅴ型需與多發(fā)性肝囊腫鑒別，后者與膽管不相通，增強無“中心點征”。

胰腺

胰腺橫位于上腹部腹膜后區(qū)，體積小，位置深現(xiàn)代的影像檢查可直觀地顯示其全貌相關(guān)解剖復(fù)習(xí)（一）影像學(xué)檢查技術(shù)

X線檢查：ERCP主要用于慢性胰腺炎、胰腺癌、壺腹癌鑒別診斷（活檢）；DSA有時用于富血供的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷。

超聲檢查：可作為篩查，急慢性胰腺炎、腫瘤等均有價值。

CT檢查：平掃檢查、多期增強檢查。

MRI檢查：是超聲、CT檢查的重要補充，特別是小病變（如小胰島素瘤）；顯示病變的細(xì)節(jié)（如漿液性囊腺瘤多發(fā)小囊的顯示）；組織成分確定（如腫瘤內(nèi)出血），從而有利于疾病的鑒別診斷。同樣是依靠MRI多序列的綜合評價。

（二）正常影像表現(xiàn)

X線檢查：ERCP顯示胰管，自胰頭向胰尾斜行，逐漸變細(xì)，主胰管平均內(nèi)徑4、3、2mm，最大徑不超過5mm。老年胰管可擴張正常胰管超聲檢查：胰腺均勻小光點回聲；胰頭厚度﹤3cm，胰體、尾厚度﹤2.5cm。CT檢查：胰腺密度、位置、大小、形態(tài)、毗鄰

密度均勻、略低于脾；增強后密度均勻增高；

形狀呈帶狀.橫跨于腰椎1、2之前；

胰腺大小存在一定的差異；其位置，胰尾最高，鉤突最低；

胰腺相鄰解剖：上腸系膜動脈、靜脈，十二指腸降、水平段，脾靜脈。MRI檢查：軸位與CT不同的是T1WI、T2WI胰腺為較低的信號，血管為流空的無信號區(qū)；T1WI壓脂胰腺呈較高的信號（含多水蛋白）。正常胰腺的CT平掃及多期增強表現(xiàn)MRI圖：胰腺T2WI、T1WI

（三）胰腺基本病變影像學(xué)表現(xiàn)1、大小及形態(tài)異常:全胰彌漫增大；局部增大；彌漫性縮小；2、胰腺實質(zhì)區(qū)異常:回聲、密度、信號異常（包括異常強化）可見于：炎性病變、囊腫、腫瘤或腫瘤樣病變；3、胰管異常:擴張、狹窄、扭曲、受壓等；胰管結(jié)石或鈣化；4、胰周間隙及血管異常:界限不清楚、水腫或積液見于急性胰腺炎；胰腺癌可侵犯胰周脂肪層，使之消失，或血管被包埋。（四）疾病診斷1、急性胰腺炎（acutepancreatitis）急性胰腺炎（acutepancreatitis）【臨床與病理】暴飲暴食、酗酒膽道疾病、感染等胰腺腺泡受損、消化酶原被激活胰液外滲、胰組織自溶急性胰腺炎急性水腫型出血壞死型胰液、炎性滲出、膿液、出血、壞死組織等聚集在胰腺內(nèi)外突發(fā)性上腹劇痛、可休克,伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等80－90％病理過程臨床表現(xiàn)【影像學(xué)表現(xiàn)】急性胰腺炎（acutepancreatitis）超聲表現(xiàn)：急性水腫型，胰腺彌漫性或局限性腫大，病變區(qū)回聲減低；出血壞死型胰腺明顯腫大，邊界不清楚，回聲不均。CT表現(xiàn)：

胰腺：局部或全胰增大、密度稍低；

胰周：胰腺邊緣不清，胰周脂肪因滲出而密度增高，鄰近腎前筋膜增厚；

壞死出血性胰腺炎上述表現(xiàn)更顯著；

胰實質(zhì)密度不均勻，壞死區(qū)呈局限低密度；出血區(qū)為高密度；假囊腫形成。胰腺膿腫（含氣影）是胰腺炎重要并發(fā)癥急性水腫型胰腺炎CT表現(xiàn)病例1病例2急性壞死性胰腺炎CT表現(xiàn)：病例1（上）、病例2（下）

MRI表現(xiàn)

胰腺：局部或全胰增大信號；T1WI壓脂像低信號；

胰周：炎性滲出，導(dǎo)致胰腺邊緣不清水信號區(qū)，鄰近腎前筋膜增厚。

壞死出血性胰腺炎上述表現(xiàn)更顯著；胰實質(zhì)信號不均勻，壞死區(qū)呈局限信號；出血區(qū)T1WI高信號；胰腺膿腫（含氣影），并膿腔DWI上彌散受限；胰腺假囊腫呈水信號。T1WI低T2WI高T1WI稍低T2WI稍高急性胰腺炎MRI表現(xiàn)T1WIT1WI壓脂T2WI壓脂【診斷與鑒別診斷】●病史＋體征、檢驗值＋影像學(xué)表現(xiàn)＝胰腺炎診斷

●影像學(xué)還在于評價胰腺炎的病變情況、范圍、并發(fā)癥，確定治療方案，估價預(yù)后2、慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）【臨床與病理】

各種

病因胰腺局部、階段性或彌漫性慢性進展性炎癥胰實質(zhì)和胰管組織不可逆損害（纖維組織增生、胰組織萎縮、消失、鈣化、結(jié)石、胰管擴張等）上腹疼痛、可合并糖尿病或伴有膽系疾患【影像學(xué)表現(xiàn)】

慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）

X線表現(xiàn)：

ERCP：診斷敏感，主要用在鑒別診斷，可發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、擴張、結(jié)石

CT表現(xiàn)：

對于鈣化更敏感，可發(fā)現(xiàn)小結(jié)石或胰腺鈣化

胰腺形態(tài)：可表現(xiàn)胰腺局部增大或萎縮；胰腺周圍筋膜增厚

主胰管擴張、假囊腫形成（水密度）

MR表現(xiàn)：

假囊腫及胰管擴張，T2及MRCP高、T1低信號（水）

注射對比劑胰腺的纖維化區(qū)強化不明顯；胰周同CT

慢性胰腺炎重要征象:小鈣化MR難以識別慢性胰腺炎各種胰管異常示意圖慢性胰腺炎ERCP正常慢性胰腺炎CT表現(xiàn)病例1平掃增強平掃病例2、3胰管結(jié)石慢性胰腺炎MR、CT：胰腺萎縮、胰管擴張、胰腺鈣化慢性胰腺炎MRCP表現(xiàn)【診斷與鑒別診斷】

慢性胰腺炎的胰頭增大,與胰頭癌鑒別要點:胰頭炎性腫大以纖維化改變?yōu)橹?T1、T2WI均低信號；

動脈期增強掃描胰腺各部強化均勻,而胰頭癌則在動脈期為低密度或低信號；

鈣化、假囊腫提示炎癥；

胰頭癌更易侵犯或包埋周圍的血管；

胰頭癌