臨床營養(yǎng)支持

關于臨床營養(yǎng)支持第1頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術重癥監(jiān)護麻醉技術免疫調控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery第2頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二ICU四大技術呼吸支持循環(huán)支持血液凈化（腎臟替代治療）營養(yǎng)支持第3頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二營養(yǎng)支持的概念傳統(tǒng)營養(yǎng)支持的目的是提供充足的能量和氮源，維持機體氮平衡，保持瘦肉體，促進病人康復。因此有靜脈高營養(yǎng)的概念。新的營養(yǎng)支持觀念認為，其目的是提供代謝底物，維持細胞代謝，保持組織器官的結構和功能，進而調控免疫、內分泌等功能，修復組織，促進病人康復。第4頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展1967年Dudrick和Wilmore等采用腔靜脈置管輸入高熱量和氮源，提出了靜脈內高營養(yǎng)的概念。（腸外營養(yǎng)支持）60年代Randell將太空飲食，即要素膳應用于臨床。（腸內營養(yǎng)支持）80-90年代以后是臨床營養(yǎng)支持廣泛應用階段。近10余年則是對營養(yǎng)支持深入研究的階段。第5頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二靜脈內高營養(yǎng)的弊端雖然應激狀態(tài)下葡萄糖的轉換率增加，但是氧化代謝率并不以相同比例增加。近年的研究證明，應激狀態(tài)下其利用率下降。因此，按原靜脈內高營養(yǎng)的概念，給與大量葡萄糖負荷可導致過度喂養(yǎng)，使葡萄糖在體內轉化為脂肪，在肝臟內堆積，引發(fā)脂肪肝、肝功能損害和膽汁淤積。現(xiàn)在，腸外營養(yǎng)強調雙能量來源，即能量必須由糖和脂肪一起提供熱能。第6頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二臨床營養(yǎng)支持的誤區(qū)營養(yǎng)支持是“進補”，可有可無；越多越好，過度營養(yǎng)；不了解有計劃的組成“全合一”營養(yǎng)配制劑的原理，達不到營養(yǎng)治療的要求和目的；提及營養(yǎng)就想到腸外營養(yǎng)，忽視腸內營養(yǎng)。第7頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二臨床營養(yǎng)支持為什么需要營養(yǎng)支持？如何進行臨床營養(yǎng)支持？如何選擇臨床營養(yǎng)支持的途徑？第8頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

為什么需要營養(yǎng)支持？第9頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二什么是營養(yǎng)?營養(yǎng)是人體接受和利用一些必需的原料以維持生存，成長，修復衰老組織，延續(xù)生命的需要。營養(yǎng)需求

營養(yǎng)攝入第10頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

住院病人營養(yǎng)狀況的調查

Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經驗告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風險之中。第11頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二各類病人營養(yǎng)不良發(fā)生率老年病人50％呼吸道疾病患者45％炎性腸病患者80％惡性腫瘤患者85％第12頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二國內住院患者營養(yǎng)不良風險調查2005年12月中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會主辦了中國首個大規(guī)模的住院患者營養(yǎng)不良風險調查。計劃對全國10個大城市11家三級甲等醫(yī)院的12000例住院患者進行調查研究。該調查涉及普通外科、胸外科、呼吸內科、消化內科、腎內科和神經內科6個臨床科室。截止到2005年9月為止，對5303例患者營養(yǎng)不良風險評估的中期分析已有初步報告：第13頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二國內住院患者營養(yǎng)不良風險調查研究發(fā)現(xiàn),普通外科患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為12.4%，存在營養(yǎng)風險的患者占29.2%，而使用規(guī)范或不規(guī)范的營養(yǎng)支持的患者占被調查者總數(shù)的39.6%，營養(yǎng)支持的方式多為PN。許多存在營養(yǎng)不良風險的非外科患者（37.8~46.8%）尚沒有得到應有的臨床營養(yǎng)支持，如在調查中消化內科、呼吸內科、神經內科的患者得到營養(yǎng)支持的比例僅占需要營養(yǎng)支持者的1/2左右。中國臨床營養(yǎng)雜志2006;14:4:263

第14頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

營養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損

肌肉 肺臟 心臟 大腦 胃腸道 免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長

第15頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二大腦功能焦慮和抑郁評分上升

特殊維生素缺乏（VitB6、VitB12）損害大腦功能

第16頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二低心排量、心動過緩和低血壓40％由于心肌萎縮所致，60％由于心臟容積下降。正常營養(yǎng)不良心臟功能第17頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二呼吸功能

蛋白質消耗＞20％

膈肌萎縮

最大通氣量下降

呼吸調節(jié)受損

正常營養(yǎng)不良第18頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二胃腸道功能腸粘膜萎縮

吸收不良

腹瀉營養(yǎng)不良正常第19頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二免疫功能在營養(yǎng)不良早期免疫反應出現(xiàn)變化免疫反應變化病人預后差免疫反應的能力受宿主營養(yǎng)狀態(tài)的影響營養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高第20頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二促進病人康復臨床營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡保持瘦肉體(leanbodymass)維護細胞正常代謝支持組織器官功能調節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理功能修復組織器官機構維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定（內穩(wěn)態(tài)）第21頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二營養(yǎng)支持的適應癥1.有營養(yǎng)不良的證據(jù)（1）體重丟失＞10%（2）白蛋白2.8-3.5——輕度營養(yǎng)不良

2.1-2.7——中度營養(yǎng)不良＜2.1——重度營養(yǎng)不良（3）肌肝身高指數(shù)60%-80%--中度營養(yǎng)不良＜60%——嚴重營養(yǎng)不良總淋巴計數(shù)（1.2-2.0）×10/L—輕度營養(yǎng)不良（0.8-1.19）×10/---中度營養(yǎng)不良＜0.8×10/L---重度營養(yǎng)不良2.5-7天以上無營養(yǎng)物質攝入。3.疾病持續(xù)時間估計超過10天。第22頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二易發(fā)生營養(yǎng)不良的高危人群體重嚴重喪失：低于理想體重10％以上，或6個月體重改變超過10％。高代謝狀態(tài)：高熱、敗血癥、大面積燒傷、外科大手術、腫瘤。營養(yǎng)素丟失增加：腸瘺、開放性創(chuàng)傷、慢性失血、嘔吐和腹瀉。胃腸道疾患或手術：吸收不良、短腸綜合癥、胃腸道瘺、胰腺炎。使用某些藥物或治療：放療、化療。第23頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二營養(yǎng)不良的分類單純饑餓型營養(yǎng)不良應激性饑餓營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良第24頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二單純饑餓型營養(yǎng)不良

（蛋白質-能量營養(yǎng)不良）該型主要原因為熱量攝入不足所造成，常見于慢性疾病和長期饑餓的病人，此現(xiàn)象被稱作“消瘦”；臨床表現(xiàn)為嚴重的脂肪和肌肉消耗，導致以脂肪為主的體重下降；脂肪是饑餓狀態(tài)下主要供能底物，所以，通過外源性熱量供應足以節(jié)省內生性蛋白質。第25頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二饑餓型營養(yǎng)不良的評估傳統(tǒng)上血清蛋白含量常被用于估價病人營養(yǎng)狀態(tài)。在大多數(shù)伴有營養(yǎng)不良的住院病人中，血清的白蛋白、前白蛋白、轉鐵球蛋白等均會有一定程度的下降；但它們的下降往往是由于疾病本身引起的，而并不一定同營養(yǎng)不良有關。在進行性的純饑餓情況下，上述的這些蛋白指標常常在正常的范圍內，而并不反映機體營養(yǎng)不良的狀態(tài)。在純消耗情況下，白蛋白的含量往往不會低于30g／L。第26頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

應激性饑餓營養(yǎng)不良

（蛋白質營養(yǎng)不良）

也稱為“應激性饑餓”，是機體對饑餓與炎癥的一種綜合反應，常見于嚴重感染或創(chuàng)傷；低蛋白和水腫是其最具特征的癥狀之一（高分解代謝和血管通透性增加）；外源性供能不能逆轉其分解代謝。此時，血清白蛋白水平是反映機體SIRS嚴重程度的指標。第27頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二應激性饑餓營養(yǎng)不良的評估低白蛋白血癥是SIRS的主要表現(xiàn)。在急性創(chuàng)傷或慢性的炎癥狀態(tài)下，血清白蛋白的急劇下降可能反映了四種病理機制：①由于血管通透性的增高，白蛋白自從血液移向血管外的其他組織，以形成血管壁內外新的平衡；②某些細胞因子的增加，如白介素1、腫瘤壞死因子及白介素6的增加，抑制了肝臟白蛋白的制造；③白蛋白分解代謝率增加；④由于進食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。第28頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二單純性饑餓與應激性饑餓的比較第29頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二混合型營養(yǎng)不良是一種嚴重、危及生命的營養(yǎng)不良多器官功能受損感染及并發(fā)癥發(fā)生率增加第30頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二是否需要營養(yǎng)支持的指標機體成分的組成；半饑餓狀態(tài)的持續(xù)時間；SIRS的程度。第31頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

如何進行臨床營養(yǎng)支持？第32頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

能量代謝三大物質生理能量

碳水化和物 4.0kcal/g

脂肪 9.0kcal/g

蛋白質 4.0kcal/g

非蛋白質熱卡(non-proteincalorie,NPC)

-由糖類、脂肪代謝所產生的熱量稱NPC。 第33頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二熱能的需要量

經驗估計法

美國FDA推薦:成人2000kcal/d

需求(kcal/kg/d):靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動--25~30

日?；顒?-30~40

重體力活動--40~50維持治療：25～35Kcal/Kg糾正營養(yǎng)不良：35～45Kcal/Kg

第34頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二熱量供應的計算計算基礎能量消耗根據(jù)經驗計算：20～35Kcal/kg/d。每天以25kcal/kg供給能量可滿足大多數(shù)病人的需要。根據(jù)Harris-Benedict公式計算：男：BEE（Kcal）=66+13.8W（kg）+5.0H（cm）-6.8A(y)女：BEE（Kcal）=655+9.6W(kg)+1.8H(cm)-4.7A(y)

應激系數(shù)：BEE×1.2～2.5

第35頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二應激系數(shù)第36頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二營養(yǎng)物質的構成三大營養(yǎng)物質碳水化合物－葡萄糖脂肪－脂肪乳蛋白質－氨基酸三小營養(yǎng)物質電解質－K+、Na+、Cl-、Ca++、Mg++

維生素－水溶性（VitC、B、葉酸）脂溶性（VitA、D、E、K）微量元素－銅、鐵、鉻、錳等水第37頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二營養(yǎng)素的作用－葡萄糖提供能量：4kcal/g是蛋白質合成代謝所必需的物質，是腦神經系統(tǒng)、紅細胞等所必需的能量物質。每日最低需要量為100g，以保證依賴葡萄糖氧化供能的細胞所需。一般4～5g/kg/d為宜,嚴重應激、高分解代謝3～4g/kg/d。機體一般對葡萄糖利用率為6mg/kg/min，輸注葡萄糖速度應低于4～5mg/kg/min；嚴重應激、高分解代謝狀態(tài)輸注速度在2～2.5mg/kg/min。第38頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二營養(yǎng)素的作用－脂肪乳提供能量：9Kcal/g可供給較高的非蛋白質熱量。提供必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸）；參與細胞膜磷脂的構成及功能發(fā)揮；合成脂肪族激素的前體物質成人需要量1～1.5g/kg脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用單獨輸入速度應＞10h（發(fā)熱、寒顫、栓塞、高脂血癥－急性胰腺炎）第39頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二營養(yǎng)素的作用－氨基酸提供能量：4kcal/g合成蛋白質（包括酶和激素）；合成其它生理活性物質（嘌呤，嘧啶等）成人需氮0.35g/kg/d應和能源物質同時輸入，以利于蛋白質合成。第40頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二蛋白質需要量的計算1g氮＝6.25g蛋白質（1g蛋白質＝1／6.25g氮）正常需要量約1g/kg/d蛋白質（用以補充身體蛋白質不可避免的消耗，如脫落細胞，肌肉伸縮時消耗的肌動蛋白和肌凝蛋白，以及用于身體的生長，組織的修復，維持循環(huán)中蛋白質含量及制造酶等）應激狀態(tài)2.0-2.5g/kg/d蛋白質

例如：一60kg成人，按1g/kg/d蛋白質計需要補充蛋白質60g，即需氮60/6.25＝9.6g氮，約合10.3%復方氨基酸600ml。第41頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二熱氮比的概念蛋白質(氨基酸)不是主要的供能物質，而是人體合成蛋白質及其他生物活性物質的重要底物。蛋白質若用于供給能量，不僅損失其組織修復和生理調節(jié)功用，而且又因尿素等含氮化合物的形成而增加了機體額外的能量消耗。因此，為充分發(fā)揮蛋白質效用，必須供給充分的NPC。所需熱量（kcal）／所需氮量（g）的比值稱作熱氮比。第42頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二熱氮比的應用代謝支持100:1營養(yǎng)支持150～200:1第43頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二電解質的需要量鈉：40~120mmol/d（NaCl4.5~9g）鉀：60~100mmol（約4.5~7.5gKCl）鎂：12~14mmol（5~7ml25%MgSO4）磷：0.15~0.5mmol/kg/d（PN時每1千卡熱量需磷15mmol）鈣：200~400mg/d第44頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二其他腸外營養(yǎng)支持常用藥物水樂維他?Soluvit?（注射用水溶性維生素）：滿足成人和兒童每日對水溶性維生素的生理需要。維他利匹特?Vitalipid?

（脂溶性維生素注射液）：用以滿足成人每日對脂溶性維生素A、維生素D2、維生素E、維生素K1的生理需要。安達美?Addamel?（多種微量元素注射液

）：用以滿足成人每日對微量元素的生理需要。格利福斯?Glycophos（甘油磷酸鈉

）：

成人靜脈營養(yǎng)過程中的磷補充劑，用以滿足人體對磷的代謝需求，治療磷缺乏癥。

第45頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二臨床營養(yǎng)原則第46頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

臨床常用營養(yǎng)制劑的熱能供給量

5%葡萄糖液500ml－100kcal

10%葡萄糖液500ml－200kcal

25%葡萄糖液500ml－500kcal

10%脂肪乳劑500ml－550kcal

20%脂肪乳劑250ml－500kcal5％復方氨基酸500ml－3.6gN

10.3％復方氨基酸200ml－3.04gN第47頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

如何選擇臨床營養(yǎng)途徑？

第48頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二臨床營養(yǎng)支持的方法臨床營養(yǎng)支持是通過消化道以內或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質，以達到預防或糾正熱量－蛋白質缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人康復的作用。第49頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二臨床營養(yǎng)支持的分類腸內營養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）：指經消化道管飼較全面的營養(yǎng)素。腸外營養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）：指經靜脈輸注糖、氨基酸和脂肪三大營養(yǎng)素、維生素及礦物質，又稱全腸外營養(yǎng)（TPN）。第50頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二營養(yǎng)支持的時機嚴重應激初期，病人往往合并有水、電解質與酸堿紊亂，易產生水、鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒，而且機體內亢進的分解代謝并不能為外源性營養(yǎng)所改變。此時，不適當?shù)剡M行營養(yǎng)支持，反會引起更多的代謝紊亂。而維持機體水、電解質平衡則為第一需要。存在嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。待病情（呼吸、循環(huán)等）平穩(wěn)、維持水、電解質和酸堿平衡48-72ｈ后再根據(jù)營養(yǎng)評定的結果，按病人的營養(yǎng)需要量供給。第51頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二臨床營養(yǎng)支持方案的選擇如果腸道有功能，首選EN；否則用PN；EN不足時加PN。需要營養(yǎng)量較高或期望在短時間內改善營養(yǎng)狀況，可用PN。胃腸功能恢復后，而需要營養(yǎng)支持的時間又較長時，應設法使用EN。臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢是聯(lián)合應用腸內和腸外營養(yǎng)。根據(jù)病程的不同階段合理選用PN/EN第52頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

腸外營養(yǎng)支持第53頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸外營養(yǎng)（PN）單瓶輸注串瓶輸注全合一營養(yǎng)液（TotalNutrientAdmixture,TNA、All-in-One）：將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸，和維生素及電解質等營養(yǎng)素混合在3L袋中輸注的方法。第54頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二第55頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二國內腸外營養(yǎng)應用調查中華醫(yī)學會在9個城市進行的一項關于腸外營養(yǎng)的抽樣調查發(fā)現(xiàn)：采用單瓶輸注的占80％采用全合一營養(yǎng)液（All-in-One）的僅占20％

第56頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二全合一營養(yǎng)液（TNA）的優(yōu)點全部營養(yǎng)物質經混合后可同時均勻輸入，有利于更好的代謝和利用；減少或避免了某種營養(yǎng)劑單獨輸注時的不良反應和并發(fā)癥；全封閉的輸液系統(tǒng)，可以減少污染和氣栓的機會；減輕護士的工作量；各種營養(yǎng)劑在TNA液中互相稀釋，滲透壓降低，可經外周靜脈輸注。第57頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸外營養(yǎng)的適應癥營養(yǎng)不良；胃腸道功能障礙；因疾病或治療限制不能經胃腸道攝食；高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、灼傷、創(chuàng)傷或大手術；抗腫瘤治療期間。

第58頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥導管相關性：非感染性感染性代謝性：糖、脂肪、氨基酸代謝紊亂水電解質、酸堿平衡紊亂、維生素及微量元素缺乏器官功能損害：肝及膽道損害腸道結構和功能損害代謝性骨病第59頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸外營養(yǎng)途徑的選擇中心靜脈：常用頸內／鎖骨下靜脈。周圍靜脈：上肢淺表靜脈，下肢靜脈易發(fā)生血栓性靜脈炎而不適用于腸外營養(yǎng)。經外周中心靜脈置管（PICC）：留置時間長，可達1年左右。第60頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸外營養(yǎng)實施策略合適的熱量與糖／脂比例（最終葡萄糖濃度≤15％）充足的氮源適當?shù)娜萘砍掷m(xù)輸入常規(guī)監(jiān)測（肝功、血脂1~2次/周）第61頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸外營養(yǎng)舉例患者男性，40歲，以重癥胰腺炎發(fā)病后72小時，現(xiàn)生命體征穩(wěn)定，無明顯水電解質平衡紊亂；腹脹、腸鳴音未聞及，預計該患者10日內不能進食，擬行腸外營養(yǎng)支持，患者體重70kg；計算：每日熱量25kcalx70kg=1750kcal/d

糖脂比60:40

脂肪供給量1750kcal/dx0.4=700kcal/d

葡萄糖供給量1750kcal－700kcal=1050kcal/d

蛋白質供給量1.5g/kgx70kg=105g/d（16.8gN）第62頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二全合一營養(yǎng)液的成分碳水化合物熱卡：1000kcal（葡萄糖250g）

50％葡萄糖400ml－800kcal10％葡萄糖500ml－200kcal脂肪熱卡：720kcal20％脂肪乳400ml10.3％復方氨基酸1000ml含氮15.2g電解質（NaCl、KCl、MgSO4、葡萄糖酸鈣、格利福斯）維生素（水樂維他1～2支、維他利匹特10ml）微量元素（安達美10ml）胰島素（參考血糖水平）第63頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二全合一營養(yǎng)液的配制結果總熱量：1720kcal/d總液量：約2500ml葡萄糖濃度：10％糖:脂肪：58:42熱氮比：113:1第64頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二第65頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸外營養(yǎng)進展－谷氨酰胺（力肽）應激狀態(tài)下分解代謝增強，谷氨酰胺嚴重缺乏：補充谷氨酰胺可以改善氮平衡，增加蛋白質合成，維持腸道粘膜完整性和調節(jié)免疫功能

肌肉蛋白降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細菌和毒素移位免疫機能下降第66頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸外營養(yǎng)進展－中長鏈脂肪乳（MCT）分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全直接進入線粒體氧化，較少依賴肉毒堿轉移酶系統(tǒng)更易被肝臟、肌肉等臟器利用飽和脂肪酸，化學性質穩(wěn)定，不易過氧化不產生花生四烯酸，沒有免疫抑制第67頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

腸內營養(yǎng)支持第68頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸內營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱保護腸道生物和免疫屏障局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復的作用減少腸道炎性介質的合成第69頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸內營養(yǎng)的適應癥吞咽和咀嚼困難；意識障礙或昏迷、無進食能力者；消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等；高分解代謝，如嚴重感染、手術、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人；慢性消耗性疾病，如結核、腫瘤等；術前腸道準備。

第70頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸內營養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻活動性消化道出血嚴重腸道感染、腹瀉休克極度吸收不良者當慎用第71頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸道粘膜的生理特點腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應，70%來自腸腔內營養(yǎng)物質。腸道粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質為短鏈脂肪酸。

因此，腸道粘膜的屏障功能有賴于腸內營養(yǎng)第72頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸內營養(yǎng)的生理意義維持腸粘膜細胞的正常結構－機械屏障維持腸道固有菌叢的正常生長－生物屏障有助于腸道細胞正常分泌IgA－免疫屏障刺激胃酸及胃蛋白酶分泌－化學屏障刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進胃腸蠕動，增加內臟血流。

從而預防和減少了腸道細菌和內毒素移位第73頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸道菌群生理功能

能加工處理腸道內的殘余食物，提供機體30%的熱量；靶位效應：腸道內有500多種微生物，它們占據(jù)相應靶位，互相拮抗，但相輔相成，形成一個穩(wěn)定的微生態(tài)環(huán)境，阻止病原微生物的定植，維持腸道菌群平衡；促進小腸絨毛生長、發(fā)育及新生血管形成。第74頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二臨床影響腸道菌群的因素臨床應用廣譜抗生素，可大量殺滅敏感菌群，腸黏膜細胞上的許多細菌結合靶位暴露出來，為致病力較強的非共生菌留下定植空間，同時大量繁殖，出現(xiàn)菌群失調。為預防應激性胃腸黏膜病變常使用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑，當胃內pH值升高大于4時，其抑菌作用減弱、消失，從口咽部下移至胃內的細菌和真菌在胃內生長、繁殖，并向小腸遷移。胃腸道是對應激反應最為敏感的器官之一，嚴重的應激反應可使胃腸黏膜屏障破壞，胃腸道內細菌和真菌移位至血液、腸系膜淋巴結、肝、脾、肺等組織器官。因此，病理情況下，胃腸道可能是真菌播散至血液、腹腔、肺等內臟器官的重要平臺。第75頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸內營養(yǎng)的臨床意義盡早從腸道供給營養(yǎng)可以增加內臟血流、減少腸源性內毒素的轉移以及炎性調節(jié)因子的釋放，可以減弱機體對損傷的代謝反應。對于危重病人，腸內營養(yǎng)的藥理和治療作用大于其營養(yǎng)支持作用。第76頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二使用腸內營養(yǎng)的原則

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如果腸道有功能，且能安全使用時，就使用它。第77頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二手術后早期腸內營養(yǎng)的根據(jù)傳統(tǒng)觀點：腸蠕動恢復后才開始腸內營養(yǎng)而手術后早期胃腸動力障礙僅是胃及部分結腸而小腸和另部分結腸動力在手術結束后較短時間內已基本恢復SmallIntestine4-8hoursColon3-5daysStomach24hours第78頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二觀念更新許多臨床研究結果已達成共識：手術后早期腸內營養(yǎng)是安全、有效的；在降低蛋白質分解,促進胃腸動力及功能恢復，保護腸粘膜屏障，減少對肝功能的影響，減少住院費用等方面，腸內營養(yǎng)要優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持。手術后早期腸內營養(yǎng)可以在手術后48小時內實施。第79頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二國內外腸內營養(yǎng)現(xiàn)狀北美腸內營養(yǎng)占臨床營養(yǎng)70%-80%歐洲腸內營養(yǎng)約占臨床營養(yǎng)50%-60%我國腸內營養(yǎng)約占臨床營養(yǎng)10%-20%第80頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二

腸內營養(yǎng)支持的途徑

經口

經鼻胃

經鼻十二指腸

經鼻空腸

胃造口

空腸造口

第81頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸內營養(yǎng)管飼途徑推薦意見鼻胃管適用于接受腸內營養(yǎng)時間少于2～3周的患者；管飼時頭部抬高30～45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。(C)接受腹部手術且術后需要較長時間腸內營養(yǎng)的患者，建議術中放置空腸造瘺管。(C)如施行了近端胃腸道的吻合，可通過放置在吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管進行腸內營養(yǎng)。(B)非腹部手術患者,若需要接受大于2～3周的腸內營養(yǎng)，如嚴重頭部外傷患者,首選PEG作為管飼途徑。(C)第82頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸內營養(yǎng)常用制劑傳統(tǒng)的肉湯／雞湯／米湯勻漿液商品化腸內營養(yǎng)制劑：三大營養(yǎng)素、維生素和礦物質齊備，熱量及液體量明確。易消化吸收或不需消化即能吸收。根據(jù)臨床應用特點，又可分為用于營養(yǎng)支持的平衡的制劑和針對某種疾病的特殊制劑。第83頁，共93頁，2023年，2月20日，星期二腸內營養(yǎng)制劑分類整蛋白為氮源的制