中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略

關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二這樣的問題，在您的CVC導(dǎo)管護(hù)理中常見么？穿刺點(diǎn)局部囊袋式感染不正確的敷料更換/使用經(jīng)由外周靜脈藥物外滲不正確的敷料選擇/使用常見的并發(fā)癥，常由不適當(dāng)?shù)腃VC導(dǎo)管護(hù)理引起

第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二不僅帶來病患痛苦，還增加了診療費(fèi)用……美國ICU每年有15,00萬個CVC帶管日每年院內(nèi)血液感染約超過25萬例，在ICU中，每年發(fā)生CR-BSI約為8萬例10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長：5-20天每病例花費(fèi)$8000-50000以上—(2011版CDC關(guān)于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南)增加了護(hù)理工作負(fù)擔(dān)、醫(yī)療事故、職業(yè)風(fēng)險、心理壓力第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二44Skin皮膚Vein靜脈FibrinSheath,Thrombus纖維鞘血栓2導(dǎo)管接口受污染內(nèi)源性:皮膚菌群外源性:HCW手部1皮膚生物體內(nèi)源性:皮膚菌群外源性:醫(yī)護(hù)人員手部\消毒劑受污染注入液受污染外在污染:液體藥物內(nèi)在污染:生產(chǎn)商導(dǎo)管定植和CRBSI的細(xì)菌與真菌2個最重要的來源是導(dǎo)管置入部位和接頭第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二5管腔外：第一周管腔外生物膜是短期導(dǎo)管置入后第1周內(nèi)的主要CRBSI來源。管腔外生物膜是長期導(dǎo)管隧道型感染的主要來源。對于短期導(dǎo)管（留置時間少于10天），導(dǎo)管置入部位是污染最重要的來源。人們認(rèn)為患者皮膚上的細(xì)菌會隨著導(dǎo)管的外表面從置入部位向?qū)Ч芗膺w移。導(dǎo)管表面導(dǎo)管定植形成生物膜：嵌入細(xì)胞外細(xì)菌聚合物的保護(hù)矩陣中的微生物。5導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CR-BSI）的微生物來源

皮膚靜脈Catheter導(dǎo)管Hub導(dǎo)管接口Skin皮膚管腔內(nèi)：第一周后管腔內(nèi)生物膜是短期和長期導(dǎo)管置入1周后的主要CRBSI來源。對于長期導(dǎo)管（留置時間超過10天），導(dǎo)管接頭是污染最重要的來源。在這種情況下，人們認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員受污染的手接觸導(dǎo)管接頭時，在導(dǎo)管操作期間引入了生物。生物然后沿著導(dǎo)管管腔內(nèi)表面從接頭遷移到導(dǎo)管尖。如外部定植一樣，形成生物膜。生物會嵌入在生物膜中或分離開在導(dǎo)管腔內(nèi)自由浮動。第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二Jo?lMossong,et.al.PLOSMedicine,2009.LenieDijkshoorn,et.al.NatureReviewsMicrobiology5,939-951,200780%

的傳染性疾病是通過接觸造成的Brightside:至少70%的院感是可以預(yù)防的.Thatiswhyweareheretoday!有效的干預(yù)措施可以使CLA-BSI明顯減少第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二Theseguidelinesalsoemphasizeperformanceimprovementbyimplementingbundledstrategies,anddocumentingandreportingratesofcompliancewithallcomponentsofthebundleasbenchmarksforqualityassuranceandperformanceimprovement.2011年指南強(qiáng)調(diào)了改進(jìn)后的集束化實(shí)施策略（加入了維護(hù)集束化策略）記錄和報告集束化策略中項(xiàng)目的依從性，作為質(zhì)量改進(jìn)的一項(xiàng)內(nèi)容2011年《預(yù)防血管內(nèi)置管相關(guān)感染指南》集束化即執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二88

置管措施集僅臨床需要時置入導(dǎo)管。采用導(dǎo)管置入清單。采用導(dǎo)管置入車或套件。置管人員手部衛(wèi)生。氯己定-酒精皮膚消毒。最大屏障預(yù)防措施（蓋、衣服、口罩和患者手術(shù)被單）。選擇正確的導(dǎo)管，置入正確的位置。第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二99維護(hù)措施集最大程度降低導(dǎo)管部位皮膚生物負(fù)載——氯己定浸漬海綿敷料。設(shè)備選擇（最佳的導(dǎo)管和接頭）。導(dǎo)管接頭無菌操作——采用醫(yī)院批準(zhǔn)的消毒劑消毒無針接頭——擦洗接頭。無菌沖洗接頭/導(dǎo)管（每隔8小時）?？股?抗菌劑封存抗菌劑浸漬導(dǎo)管第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二1010

預(yù)防中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLA-BSI）研究設(shè)計(jì)：PICC團(tuán)隊(duì)評價并選擇了減少CLA-BSI相關(guān)的行為實(shí)踐與技術(shù)的組合，包括：通過超聲引導(dǎo)置入選擇部位所有置管時完整最大屏障預(yù)防措施置管和每周敷料改變時的CHG皮膚準(zhǔn)備與BIOPATCH?Disk無夾緊順序要求的無針接頭系統(tǒng)接頭隔膜70%異丙醇消毒8小時和PRN生理鹽水沖洗方案日常監(jiān)測經(jīng)外周靜脈中心導(dǎo)管（PICC）結(jié)果：實(shí)施新措施集降低了CLA-BSI發(fā)生率。從2006年1月到2014年1月（更新），僅有1例CLA-BSI。第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二1.無針裝置至少應(yīng)與輸液裝置同時更換。頻于每72小時更換，不能帶來額外益處。（Ⅱ類）2.無針裝置接口更換頻率不應(yīng)頻于每72小時更換或根據(jù)制造廠家的建議更換，以減少感染率。（Ⅱ類）3.保證系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。（Ⅱ類）4.使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險。（ⅠA類）5.使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。（ⅠC類）6.在使用無針裝置時，劈裂式活瓣可能優(yōu)于其他機(jī)械瓣，因?yàn)楹笳邫C(jī)械瓣可增加感染風(fēng)險。（Ⅱ類）—(2011版CDC關(guān)于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南)無針導(dǎo)管系統(tǒng)第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二1212一種既有效又經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的簡單干預(yù)：使用無針靜脈輸液系統(tǒng)無針輸液接頭（無針接入端口）一次性使用預(yù)充沖洗裝置（魯爾鎖接頭）簡單的無針接頭，密閉表面，螺口連接設(shè)計(jì)一次性預(yù)填充式注射器，用于靜脈注射或管路沖洗第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二13醫(yī)護(hù)人員針刺傷（按照操作分類總結(jié)）50.1%第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二1414

如何取消或減少針頭使用？使用無針靜脈輸液系統(tǒng)魯爾鎖接頭無針接入端口第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二1515

安全裝置可使針刺傷減半減少使用傳統(tǒng)裝置，以降低銳器傷發(fā)生率2004年期間，安全設(shè)計(jì)裝置的使用達(dá)到94%，EPINet數(shù)據(jù)表明IV導(dǎo)管相關(guān)性損傷下降63%。NSI總發(fā)生率1993*2001*變化靜脈導(dǎo)管1.380.62-55%常規(guī)裝置vs.安全裝置19.59.6-51%*每年每100床位的針刺傷數(shù)量第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二1616無針接頭的特征接入液體通路：針或鈍針？魯爾接口激活通路密閉防止細(xì)菌污染的效果如何？內(nèi)部設(shè)計(jì)：復(fù)雜或簡單？復(fù)雜內(nèi)部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了一項(xiàng)意想不到的設(shè)計(jì)后果，即在接頭內(nèi)部、液體通路外部形成了一個空間；液體和污染物會滲入到這個空間內(nèi)；污染魯爾接口，并進(jìn)入液體通路。通路表面和內(nèi)部設(shè)計(jì)第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二1717無針接頭的特征能見度：透明或不透明如果透明，可提高整個導(dǎo)管的沖洗效果接頭通路表面：緊實(shí)、密閉、平整通路表面的復(fù)雜設(shè)計(jì)會導(dǎo)致無法充分消毒。第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二1818無針接頭的特征：通路表面密閉接入或魯爾接口激活未密閉魯爾接口激活第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二1919無針接頭的特征：能見度能見度可以增強(qiáng)導(dǎo)管沖洗效果和通暢性。透明，可增強(qiáng)沖洗效果透明，不增強(qiáng)沖洗效果…第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二20

薈萃分析采用新工藝設(shè)計(jì)的無針輸液接頭相關(guān)的中心導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的薈萃分析CLABSI的研究報告分析：比較正壓無針接頭（研究無針接頭）與負(fù)壓或平衡壓無針接頭在患者中的使用。固定效果匯總結(jié)果表明MaxPlus接頭使得CLA-BSI風(fēng)險下降達(dá)59%（RR：0.41；95%CI：0.26-0.65）。

隨機(jī)效果匯總結(jié)果表明MaxPlus使得CLA-BSI風(fēng)險下降達(dá)62%（RR：0.38；95%CI：0.21-0.68）。

隨機(jī)效果泊松模型表明MaxPlus使得CLA-BSI風(fēng)險下降達(dá)69%（RR：0.31,95%CI：0.19-0.47）。第20頁，共22頁，2023年，2月20日，星期二2121

密閉式靜脈系統(tǒng)對患者結(jié)局的影響目的：比較以下兩種組合在中心導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CLA-BSI）發(fā)生率方面的臨床意義和成本效益：分隔膜無針接頭（SS）+一次性預(yù)充沖洗裝置（SUF）與三通（3WSC）+多用途液袋（MUC）。研究設(shè)計(jì)：印度兩個城市的5個重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）；臨床和成本效益分析。患者組：將1096名需要中心導(dǎo)管的成年ICU患者進(jìn)行隨機(jī)化分組。使用SS+SUF的患者（密閉式靜脈系統(tǒng))使用3WSC+MUC的患者(開放式靜脈系統(tǒng))2012年4月至2014年8月招募的患者；9937床天；7680中心導(dǎo)管天數(shù)（CLD）