2022年醫(yī)學(xué)專題-糖尿病diabetes(精)

糖尿病

Diabetesmellitus第一頁，共三十八頁。糖尿病（diabetesmellitus）是由遺傳和環(huán)境因素相互作用所致的代謝異常綜合征。以長期(chángqī)高血糖為特征，可以引起多種慢性并發(fā)癥。1996年調(diào)查患病率為4%左右。第二頁，共三十八頁。糖尿病分型(1997年ADA)1型糖尿?。?-DM）

A、自身免疫性（急發(fā)型、緩發(fā)型）B、特發(fā)型2型糖尿病（2-DM）

胰島素抵抗為主，伴或不伴胰島素分泌不足。特異型糖尿病

A胰島?細(xì)胞功能(gōngnéng)異常—青年發(fā)病的成年型糖尿?。╩aturityomsetdiabetesoftheyoungMODY）B胰島素作用基因異常C胰腺外分泌疾病第三頁，共三十八頁。

D、其他內(nèi)分泌疾病E、藥物或化學(xué)制劑F、免疫(miǎnyì)介導(dǎo)的罕見類型G、可伴糖尿病的遺傳綜合征妊娠糖尿病

指妊娠期發(fā)生的糖尿病，分娩后糖尿病可消失。第四頁，共三十八頁。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)（1997年ADA）血糖水平(shuǐpíng)是一個(gè)連續(xù)分布的定量指標(biāo)，診斷標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)人為制定的分割點(diǎn)，血糖高于此值引起各種不良后果（并發(fā)癥）的風(fēng)險(xiǎn)大為增加。第五頁，共三十八頁。靜脈(jìngmài)血漿葡萄糖值mmol/L(mg/dl)

空腹(kōngfù)血糖隨機(jī)血糖OGTT2H血糖

1.糖尿病≥7.0(126)或≥11.1(200)或≥11.1(200)

2.血糖穩(wěn)定機(jī)制受損

1)空腹血糖升高≥6.1(110)

<7.0(126)

2)糖耐量減退≥7.8(140)

<11.1(200)

3.正常人<

6.1(110)<7.8(140)第六頁，共三十八頁。1型糖尿病的病因(bìngyīn)遺傳因素—人組織相容抗原是決定1-DM易感性的最主要因素環(huán)境因素—病毒感染、化學(xué)物質(zhì)、飲食因素自身免疫細(xì)胞免疫：胰島內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤外周血中

CD4/CD8比例增高(zēnggāo)體液免疫：IAA、ICA、GAD、IL-1濃度增高第七頁，共三十八頁。1-DM的致病機(jī)理(jīlǐ)胰島?細(xì)胞的破壞可分2期：1）活動(dòng)期：環(huán)境因素在IL-1等細(xì)胞因子的介導(dǎo)下啟動(dòng)?細(xì)胞的損傷2）持續(xù)（擴(kuò)展期）：?細(xì)胞表面具有1-DM的易感基因，則B淋巴細(xì)胞就能成為抗原遞呈(dìchénɡ)細(xì)胞，將?細(xì)胞損傷后的抗原遞呈給T淋巴細(xì)胞，刺激B淋巴細(xì)胞形成大量自身抗體，進(jìn)一步破壞細(xì)胞，造成80-90%胰島?細(xì)胞破壞，使胰島素分泌減少可形成1-DM第八頁，共三十八頁。2-DM的病因(bìngyīn)遺傳因素較1-DM更為重要，家族傾向較明顯，但為多基因異質(zhì)性的遺傳疾病。環(huán)境因素、肥胖、高熱量飲食(yǐnshí)及體力活動(dòng)減少是2-DM的主要發(fā)病因素第九頁，共三十八頁。2-DM的發(fā)病(fābìng)機(jī)理由于多種糖尿病的易感基因共同作用導(dǎo)致胰島?細(xì)胞功能障礙，和胰島素抵抗。

胰島?細(xì)胞功能障礙，胰島素分泌數(shù)量異常(yìcháng)，胰島素結(jié)構(gòu)異常(yìcháng)活性下降，細(xì)胞膜表面胰島素受體的缺陷和數(shù)量減少導(dǎo)致胰島素抵抗。環(huán)境因素、肥胖、高熱量飲食及體力活動(dòng)減少是最主要環(huán)境因素第十頁，共三十八頁。病理變化1-DM的特征為胰島?細(xì)胞數(shù)量減少及胰島炎。2-DM的特征為淀粉樣變性，胰島不同(bùtónɡ)程度的纖維化。?細(xì)胞數(shù)量減少不太明顯。第十一頁，共三十八頁。病理(bìnglǐ)生理1-DM—由于胰島素缺乏

—是葡萄糖三羧酸循環(huán)減少，磷酸化減少糖原分解增多使血糖增高。

—脂肪動(dòng)員和分解增加使?羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮酸產(chǎn)生增多，容易發(fā)生酮癥。

—蛋白質(zhì)合成(héchéng)減少，分解增多形成負(fù)氮平衡。第十二頁，共三十八頁。2-DM

由于胰島素分泌快速相減弱（分泌高峰延遲）及受體功能不正?？沙霈F(xiàn)空腹和進(jìn)餐后的高血糖。但由于分泌高峰延遲使餐后3-5h胰島素水平不適當(dāng)?shù)纳咭鸱磻?yīng)(fǎnyìng)性低血糖。但由于有一定量的胰島素分泌故發(fā)生酮癥較少，應(yīng)激時(shí)例外。

第十三頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn)1-DM

起病年齡早<30歲起病急，病情重（可有蜜月期），“三多(sānduō)一少”明顯有酮癥傾向第十四頁，共三十八頁。2-DM

發(fā)病年齡遲>40歲

起病(qǐbìnɡ)緩,大多以并發(fā)癥為首次就診的主訴不易發(fā)生酮癥第十五頁，共三十八頁。糖尿病的慢性(mànxìng)并發(fā)癥血管并發(fā)癥:大、中、小動(dòng)脈硬化可致心腦腎和肢體動(dòng)脈狹窄、閉塞(bìsè)。產(chǎn)生冠心病，腦血管病變，下肢動(dòng)脈閉塞等。微血管病變：微循環(huán)障礙，微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是主要特征?？蓪?dǎo)致糖尿病的視網(wǎng)膜病、腎病、神經(jīng)病變、皮膚病變。感染：化膿性皮膚感染、真菌感染、泌尿生殖系感染、結(jié)核。第十六頁，共三十八頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)尿糖：受腎糖閾的影響較大，是診斷線索，但不能作為依據(jù)尿酮體測定：提示酮癥血漿葡萄糖測定：包括毛細(xì)血管法和靜脈法，是診斷依據(jù)糖化血漿蛋白（果糖胺法）：反映3周平均血糖水平糖化血紅蛋白（HbA1C）：反映3周平均血糖水平糖耐量試驗(yàn)：口服75克葡萄糖0′30′60′120′180′測血糖、尿糖胰島素測定和C肽測定：胰島素空腹5-20mu/L，餐后升高5-10倍，峰值(fēnɡzhí)出現(xiàn)在30′-60′，C肽500pmol/L第十七頁，共三十八頁。診斷(zhěnduàn)按前表，

但要作出病因診斷(zhěnduàn)第十八頁，共三十八頁。治療(zhìliáo)一般治療（1，2-DM）

—飲食(yǐnshí)控制

1、每日總熱量的制定

2、營養(yǎng)素的分配

3、特殊需要

—運(yùn)動(dòng)治療第十九頁，共三十八頁。1-DM的治療(zhìliáo)胰島素的應(yīng)用：0.5-1u/kg

—強(qiáng)化治療將全身劑量(jìliàng)分成三份，用短效胰島素于三餐前15分鐘皮下注射，如清晨血糖偏高，可在睡前用中效胰島素4-6u，再根據(jù)注射后血糖值逐步調(diào)整胰島素的用量

—維持治療將全天需要的劑量分成2次于早晚餐前15-30分鐘皮下注射，常用混合或中效胰島素。第二十頁，共三十八頁。雙胍類降糖藥：二甲雙胍（美迪康、格華止）糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（卡博平、拜糖蘋），伏格列波糖（倍欣）噻唑(sāizuò)烷二酮類：羅格列酮（文迪雅），吡格列酮（卡斯平、艾汀）可單獨(dú)或和胰島素合用第二十一頁，共三十八頁。2-DM的治療(zhìliáo)以口服(kǒufú)降糖藥為主，也可加用小劑量胰島素。第二十二頁，共三十八頁。胰島素促分泌劑

磺酰脲類

餐前服用增加胰島素的合成，促進(jìn)胰島素分泌

如甲苯磺丁脲（D860）：3/日，0.5-1.0克格列苯脲(伏降糖)：1/日-2/日,2.5-5.0毫克格列齊特(達(dá)美康)：1/日-2/日,40-120毫克格列喹酮(糖適平)：3/日,15-60毫克(95%從膽道排泄)格列美脲(亞莫利)：3/日,1-2毫克

選擇性作用(zuòyòng)于?細(xì)胞表面的磺脲類受體對(duì)心血管影響較小其他三類見前第二十三頁，共三十八頁。2-DM的胰島素治療(zhìliáo)適應(yīng)癥

—口服藥失效(shīxiào)

—肝腎功能不全

—有其他慢性并發(fā)癥者劑量：0.25-0.5u/公斤/日

用法：分成2次

，2/3早餐前，1/3晚餐前，都用混合或中效胰島素第二十四頁，共三十八頁。常用(chánɡyònɡ)胰島素的品種和特性作用注射方法作用時(shí)間開始最強(qiáng)持續(xù)注射時(shí)間超短效皮下即刻1短(2-4h)進(jìn)餐前即刻短效

正規(guī)胰島素諾和靈R優(yōu)泌林R甘舒霖R皮下，靜脈半小時(shí)，2-4h，6-8h餐前半小時(shí)中效諾和靈N優(yōu)泌林N甘舒霖N皮下2-4h，6-12h，18-24h餐前1小時(shí)，1-2次/日長效甘精胰島素(來得時(shí)）皮下2-4h，16-`8h，24-36h早餐或晚餐前半小時(shí)。1次/日第二十五頁，共三十八頁。降糖藥的使用(shǐyòng)和它們的副作用1-DM首選胰島素，也可加用糖甘酶抑制劑，雙胍類降糖藥或胰島素增敏劑。2-DM首選口服降糖藥，肥胖者可選用雙胍類和糖苷酶抑制劑，體重正常者用磺酰脲類口服降糖藥，二、三種不同類別的口服藥可聯(lián)合應(yīng)用?？诜堤撬幨褂靡⒁馑倪^敏(guòmǐn)、肝損、白血球減少等副作用，磺酰脲類口服降糖藥使用過量還可發(fā)生低血糖。胰島素對(duì)肝腎功能影響較少，但容易發(fā)生低血糖反應(yīng)。注射部位可產(chǎn)生硬結(jié)和脂肪吸收。也容易發(fā)生鈉水儲(chǔ)留性水腫。第二十六頁，共三十八頁。糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）病因：1-DM缺乏胰島素或2-DM在應(yīng)激感染等情況下病理(bìnglǐ)：由于脂肪分解導(dǎo)致體內(nèi)乙酰乙酸、?羥丁酸和丙酮酸積聚發(fā)生酸中毒。臨床表現(xiàn)：

—酸中毒血PH下降<7.2，皮膚潮紅，呼吸急促（Kussmaul呼吸）。由于酮體積累可使呼吸帶有酮味。

—高血糖

—嚴(yán)重失水：高血糖酮癥可致滲透利尿，通體可致嘔吐。

—電解質(zhì)紊亂：低血鉀，低血鈉。

—休克：脫水和酸中毒所致。

第二十七頁，共三十八頁。

多數(shù)病人有糖尿病史，有多尿、煩渴、多飲和乏力。幾天內(nèi)發(fā)展到腹痛惡心嘔吐，頭痛(tóutòng)煩躁嗜睡，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮味）。病情進(jìn)一步加重可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷，脈快而弱，血壓下降，四肢厥冷，昏迷，多臟器衰竭。第二十八頁，共三十八頁。酮癥酸中毒診斷

1、血糖增高2、尿酮（血酮）陽性3、酸中毒低血鉀

4、脫水、低血壓休克治療

1、小劑量胰島素治療：6-8u/h加入NS持續(xù)靜滴，每2h測定(cèdìng)血糖，2-3h后如血糖無明顯下降，則劑量加倍，血糖下降到14.0mmol/L用5%GS+胰島素維持(1:4)。

2、補(bǔ)液擴(kuò)容：24h補(bǔ)液2000-4000ml（可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)）第二十九頁，共三十八頁。

3、糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)鉀

4、合理(hélǐ)糾正酸中毒

5、積極解除誘因，防止并發(fā)癥（心衰，腎衰，保護(hù)肝、腦）

第三十頁，共三十八頁。高滲性昏迷(hūnmí)

（hyperosmolardiabeticcoma)病因：

好發(fā)于2-DM，尤其是老年人腎功能不全者。由于感染(gǎnrǎn)手術(shù)外傷等應(yīng)激狀態(tài)或不適當(dāng)輸入含糖液體致血糖明顯升高，脫水，血鈉升高所致血漿滲透壓(mOsm)=血糖(mmol/L)+血鈉(mmol/L)*

2+BUN(mmol/L),其中決定因素為血鈉。病理：

由于感染的因素使血糖升高，致滲透性利尿、脫水，血鈉進(jìn)一步升高致中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫水，顱內(nèi)壓變化，產(chǎn)生神志改變發(fā)生昏迷，不一定有酮癥。第三十一頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn)：

起病多緩慢，一般為1-2周。常先有口渴、多尿、乏力等癥狀，出現(xiàn)加重趨勢，有惡心、嘔吐、繼而反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。由于老年人?？捎谀X血管意外相混淆。但酸中毒和休克不如酮癥明顯脫水嚴(yán)重。逐漸出現(xiàn)昏迷甚至有垂體(chuítǐ)束陽性征等。第三十二頁，共三十八頁。診斷(zhěnduàn)：

—高血糖

—高滲

—酮體常陰性，酸中毒不明顯第三十三頁，共三十八頁。治療：

—補(bǔ)充低滲鹽水0.45%NS最宜,也可用0.6%NS休克時(shí)用0.9%NS—降糖，同KDA

—治療誘因(yòuyīn)，保護(hù)臟器功能

—補(bǔ)鉀第三十四頁，共三十八頁。糖尿病低血糖昏迷(hūnmí)病因：常見于是用磺酰脲類降糖藥和胰島素治療的糖尿病病