內(nèi)科病歷檢查表附答案

內(nèi)科病歷檢查表[復(fù)制]1.基本信息：[矩陣文本題]*科室：________________________患者姓名：________________________住院號(hào):________________________主管醫(yī)師：________________________2.主要診斷是否屬于該科室診療范圍[單選題]*○是○否_________________*入院記錄3.主訴是否簡(jiǎn)潔精煉，能夠?qū)С龅谝辉\斷，是否應(yīng)用癥狀學(xué)名詞（原則上不能使用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替）急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限是否明確小時(shí)、分鐘。[單選題]*○是○否_________________*4.現(xiàn)病史描寫內(nèi)容是否與主訴一致，能否反映疾病的發(fā)展和演變情況。[單選題]*○是○否_________________*5.既往史是否全面記錄患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容是否符合邏輯[單選題]*○是○否_________________*6.個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史是否符合邏輯，記錄是否清楚[單選題]*○是○否_________________*7.體格檢查是否記錄全面，與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目是否重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目是否充分記錄準(zhǔn)確[單選題]*○是○否_________________*8.?？魄闆r是否記錄[單選題]*○是○否_________________*9.是否符合輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度，對(duì)于影像學(xué)檢查拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求的，患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的，不應(yīng)重新拍片[單選題]*○是○否_________________*10.初步診斷病名是否規(guī)范，主次是否清晰（主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面，并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后）[單選題]*○是○否_________________*病程記錄11.首次病程記錄是否詳細(xì)記錄病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃[單選題]*○是○否_________________*12.日常病程記錄是否詳盡記錄患者病情變化、癥狀、體征變化[單選題]*○是○否_________________*13.輔助檢查結(jié)果及臨床意義是否記錄在病程中（尤其是對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時(shí)進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對(duì)檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施）[單選題]*○是○否_________________*14.采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況是否記錄[單選題]*○是○否_________________*15.各種診療操作的詳細(xì)過程是否記錄[單選題]*○是○否_________________*16.醫(yī)囑更改是否記錄[單選題]*○是○否_________________*17.24小時(shí)出入院記錄是否完善[單選題]*○是○否_________________*○該病例沒有24小時(shí)內(nèi)出院18.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄是否在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成[單選題]*○是○否_________________*19.上級(jí)醫(yī)師首次查房直接關(guān)系到患者整個(gè)住院診療過程，是否全面有重點(diǎn)地記錄查體過程，是否對(duì)一線醫(yī)師作出的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析、討論，提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃，制定具體醫(yī)囑[單選題]*○是○否_________________*20.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是否雷同于首次病程記錄[單選題]*○是_________________*○否21.輸血患者是否書寫輸血病程記錄，是否記錄輸血后效果評(píng)估，是否下有輸血、配血醫(yī)囑[單選題]*○是○否_________________*○未輸血22.疑難病例是否寫有疑難病例討論記錄[單選題]*○是○否_________________*○該病例不是疑難病例23.轉(zhuǎn)科患者是否寫有轉(zhuǎn)科記錄[單選題]*○是○否_________________*○非轉(zhuǎn)科患者24.患者住院時(shí)間超30天時(shí)（含30天），是否寫有階段小結(jié)，是否有住院超30天上報(bào)表、住院超30天討論記錄[單選題]*○是○否_________________*○該患者住院未超過30天25.搶救患者是否及時(shí)書寫，搶救時(shí)間是否具體到分鐘，是否詳細(xì)記錄在場(chǎng)參與搶救的所有醫(yī)師、護(hù)理人員姓名及職稱。如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動(dòng)員親屬做尸解，如親屬拒絕尸解，應(yīng)簽署知情同意書，如實(shí)將告知情況及親屬意見記錄在病歷中[單選題]*○是○否_________________*○非搶救患者26.有創(chuàng)診療是否詳細(xì)記錄[單選題]*○是○否_________________*○未做有創(chuàng)診療27.會(huì)診記錄是否書寫完善[單選題]*○是○否_________________*○未請(qǐng)會(huì)診知情同意28.是否按照要求簽署各項(xiàng)知情同意書[單選題]*○是○否_________________*VTE評(píng)估29.是否進(jìn)行VTE評(píng)估，中危以上患者是否進(jìn)行處理，病程中是否有相關(guān)記錄[單選題]*○是○否_________________*出院、死亡30.是否按照規(guī)范書寫出院記錄[單選題]*出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)院時(shí)要注明原因?！鹗恰鸱馹________________*○在院患者31.死亡患者是否規(guī)范書寫死亡記錄、死亡病例討論記錄[單選題]*1.死亡記錄包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。2.死亡病例討論記錄是由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄，在患者死亡一