新生兒急性腎功能衰竭

新生兒急性腎功能衰竭第一頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日概述新生兒急性腎功能衰竭(AcuteRenalFailureofNewborn，ARF)：休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等狀態(tài)下腎臟短時(shí)間內(nèi)受到損害，表現(xiàn)少或無(wú)尿、體液酸堿失調(diào)以及血漿中需經(jīng)腎排出的代謝產(chǎn)物濃度升高發(fā)病率：約2.2‰，高于兒童，近年無(wú)明顯增加趨勢(shì)病死率：25%～50%，實(shí)質(zhì)性腎損害者病死率高(如需透析或機(jī)械通氣、長(zhǎng)期無(wú)尿或腎核素掃描無(wú)攝取者)，近年單純腎衰病死率明顯下降，但若合并MOF病死率大大增加第二頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日概述新生兒危重臨床綜合征之一，常是嚴(yán)重疾病后期合并癥，NICU中重度ARF較常見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道為3.4%～24%多為腎前性，也可由腎實(shí)質(zhì)性損傷或腎后性梗阻引起，與重度窒息、早產(chǎn)低體重、敗血癥等高度相關(guān)醫(yī)院獲得性腎功不全日益受到重視，急性腎小管壞死是主要原因，全身感染、腎毒性藥物使用、重大手術(shù)是高危因素，遠(yuǎn)期預(yù)后常不理想對(duì)腎臟遠(yuǎn)期影響要到兒童期晚期才表現(xiàn)出來(lái)，應(yīng)嚴(yán)密追蹤和監(jiān)測(cè)第三頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日ARF與AKI急性腎損傷(AcuteKidneyInjury，AKI)：近年國(guó)際腎臟病組織和急救醫(yī)學(xué)專業(yè)提出以AKI代替ARF，以期盡早診斷，早期干預(yù)，減輕腎臟損害程度，降低ARF死亡率RIFLE分類(lèi)系統(tǒng)：為使AKI定義一致、早期檢測(cè)及嚴(yán)重性分級(jí)，急性透析質(zhì)量倡議指導(dǎo)小組(Acutedialysisqualityinitiative，ADQI)提出危險(xiǎn)性-損傷-衰竭-喪失-終末期腎病概念(Risk-Injury-Failure-Loss-End-stagekidneydisease)問(wèn)題前3個(gè)指標(biāo)代表嚴(yán)重性水平后2個(gè)指標(biāo)代表后果第四頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

“RIFLE”分期與分型Diagramfortherisk,injury,failure,loss,andend-stagerenaldiseasecriteria第五頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

腎小球?yàn)V過(guò)膜第六頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日腎小球有效濾過(guò)壓第七頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日新生兒腎功能特點(diǎn)孕8w胎兒開(kāi)始出現(xiàn)腎功能性腎單位孕31～35w胎兒具有足量腎小球，約100萬(wàn)個(gè)新生兒出生后不再形成新的腎單位，但結(jié)構(gòu)與功能極不成熟：腎小球平均直徑約0.11mm，僅為成人的1/2～1/3；近端腎小管發(fā)育較腎小球更差，近端腎小管長(zhǎng)度僅為成人的1/10新生兒腎單位呈極端不均衡性，同一水平的各皮質(zhì)腎單位相差甚大第八頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日腎血流量低下新生兒腎血管阻力高，灌注壓低，腎血流量明顯低下腎血漿流量(RenalPlasmaFlow,RPF)生后12h：150ml/1.73m2.min生后1w：200ml/1.73m2.min生后1～2y：650ml/1.73m2.min出生后隨腎血流量增加，腎內(nèi)血流分布也顯著改變，腎皮質(zhì)淺表處血流增加，可用多普勒超聲直接測(cè)定新生兒腎功能特點(diǎn)第九頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日腎血流量占心排出量小新生兒腎功能特點(diǎn)胎兒期：

2%～3%生后1w：6%生后1m：15%～18%成人：

20%～25%第十頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日孕34～36w：20ml/1.73m2.min出生～72h：18～24ml/1.73m2.min生后4～7d：20～53ml/1.73m2.min平均35ml生后15～30d：40～90ml/1.73m2.min腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)低下新生兒腎功能特點(diǎn)第十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日新生兒：1/43～6m：1/26～12m：3/42y：與成人相當(dāng)GFR低下(與成人比較)新生兒腎功能特點(diǎn)第十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日新生兒腎功能特點(diǎn)鈉平衡調(diào)節(jié)功能不足：新生兒血漿醛固酮濃度升高，近端腎小管回吸收鈉減少，早產(chǎn)兒腎小管鈉回吸收更差，鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)與胎齡呈負(fù)相關(guān)濃縮功能低下新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，濃縮功能差，應(yīng)激和入量不足時(shí)易發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功能不全新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，但利尿速度慢，大量水負(fù)荷或輸液過(guò)快時(shí)易出現(xiàn)水腫腎小管功能低下第十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日腎糖閾值低：易發(fā)生高血糖、糖尿?qū)Π被峄匚漳芰Φ拖拢荷硇愿甙被崮蛱妓釟潲}腎閾低雖能重吸收但易丟失：代酸泌NH3和泌H+能力低，排出可滴定酸能力有限新生兒腎功能特點(diǎn)腎小管功能低下調(diào)節(jié)能力已達(dá)上限，病理狀態(tài)下易發(fā)生酸中毒第十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日排尿時(shí)間生后24h內(nèi)排尿：93%生后48h內(nèi)排尿：99%尿量正常：一般1～3ml/kg.h少尿：＜1.0ml/kg.h無(wú)尿：＜0.5ml/kg.h新生兒腎功能特點(diǎn)排尿及尿液第十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日新生兒腎功能特點(diǎn)

尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負(fù)荷新生兒尿量變化主要決定因素腎臟溶質(zhì)負(fù)荷最大稀釋與濃縮能力尿中溶質(zhì)來(lái)源：蛋白質(zhì)代謝的含氮產(chǎn)物和電解質(zhì)1g蛋白質(zhì)產(chǎn)生溶質(zhì)負(fù)荷４moms稀釋與濃縮功能正常成人：尿稀釋到50～100moms/L(比重1.003)濃縮到1400moms/L(比重1.035)新生兒/嬰幼兒：濃縮到700moms/L(比重1.020)

早產(chǎn)兒更差排泄同樣溶質(zhì)所需水多，易發(fā)生氮質(zhì)血癥和高滲脫水第十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日新生兒腎功能特點(diǎn)

尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負(fù)荷影響因素靜滴葡萄糖和電解質(zhì)時(shí)約20moms/100kcal母乳喂養(yǎng)：10moms/100Kcal

排尿所需液水量低(50～60ml/100kcal)牛奶喂養(yǎng)：30moms/100Kcal排尿所需液量多(80～90ml/100kcal)

易發(fā)生高滲脫水或氮質(zhì)血癥禁食：蛋白質(zhì)分解增多，酮酸增加，達(dá)30moms/kg排尿所需液量多(80～90ml/100kcal)

易發(fā)生高滲脫水或氮質(zhì)血癥第十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日新生兒腎功能特點(diǎn)

尿量調(diào)節(jié)與溶質(zhì)負(fù)荷尿量是判斷腎衰關(guān)鍵指標(biāo)，

出現(xiàn)少尿要考慮有否ARF，但ARF尿量可正常甚至增加新生兒嚴(yán)重窒息引起的ARF與尿量不伴少尿：60%少尿：25%無(wú)尿：15%第十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

HCO3-再吸收和重新生成泌H+：孕晚期胎兒凈酸排出能力已成熟

早產(chǎn)兒(孕29～36w)生３w后才達(dá)足月兒水平凈酸排出量=(NH4++

NaH2PO4)-HCO3-

再吸收HCO3-

血漿HCO3-：成人24～26mmol/L

足月兒19～21mmol/L

早產(chǎn)兒16～18mmol/L

原因：新生兒腎排出HCO3-閾值低下，尿偏堿新生兒腎功能特點(diǎn)第十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

HCO3-再吸收和重新生成新生兒腎功能特點(diǎn)細(xì)胞外液(ECF)：胎兒和剛出生新生兒ECF占體重40%～60%，生后降到＜30%ECF減少：HCO3-閾值、再吸收增多，尿偏酸ECF擴(kuò)張：HCO3-閾值、再吸收降低，進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管HCO3-增多，尿堿性胎兒和新生兒腎小管隨著ECF容量變化而增減HCO3-吸收量(閾值)ECF擴(kuò)張致近曲小管再吸收HCO3-降低，生后利尿，ECF減少，HCO3-再吸收

即增加，尿液偏酸新生兒血漿HCO3-偏低是一種生理現(xiàn)象第二十頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

新生兒GFR影響因素新生兒腎小球的入球與出球小動(dòng)脈阻力高，可能與循環(huán)中血管緊張素、兒茶酚胺水平有關(guān)新生兒腎皮質(zhì)薄，皮質(zhì)部腎小球發(fā)育差，血流供應(yīng)少，腎小球?yàn)V過(guò)膜的有效孔徑(2mm)小，明顯低于成人(4mm)，腎小球毛細(xì)血管通透性低，濾過(guò)膜的濾過(guò)面積較成人小新生兒心排血量少，動(dòng)脈壓低，有效濾過(guò)壓低新生兒腎功能特點(diǎn)第二十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日血尿素氮(BUN)：受多種因素影響，如組織分解代謝旺盛(創(chuàng)傷、胃腸出血、發(fā)熱、用皮質(zhì)激素)及尿量減少等血肌酐(Scr)：取決于骨胳肌中肌酸轉(zhuǎn)化為肌酐的速度，正常人較恒定，是較好的腎功能指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的經(jīng)典指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)早期腎功能受損遠(yuǎn)比Scr靈敏常用腎功能檢測(cè)指標(biāo)第二十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

出生時(shí)血肌酐水平新生兒生后即時(shí)Scr反映母親腎功能，且Scr正常值與胎齡和出生日齡有關(guān)，越不成熟兒Scr越高足月兒生后24～36h內(nèi)Scr輕度升高，隨后降低，約5d穩(wěn)定在3514mmol/L早產(chǎn)兒生后2～3dScr達(dá)高峰，6d穩(wěn)定可通過(guò)Scr水平變化診斷AFR，如果Scr升高4412～8814mmol/L.d，應(yīng)考慮有腎損害第二十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

出生時(shí)血漿肌酐水平第二十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日病因腎前性：各種原因致有效血容量下降、腎灌注不足腎性：腎實(shí)質(zhì)破壞和壞死，如急性腎小管壞死、先天畸形、感染、使用腎毒性藥物等腎后性：各種原因致遠(yuǎn)端梗阻致尿液積存于腎臟或者集合系統(tǒng)，如先天畸形、異物壓迫(如腫瘤、積血)第二十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日病因新生兒ARF的主要原因第二十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日病因Ringer等總結(jié)新生兒ARF較常見(jiàn)原因窒息：40%膿毒血癥：22%喂養(yǎng)問(wèn)題：18%1/3為早產(chǎn)兒Viswanathan等對(duì)象：NICU中ELBWI(n=472)AKI發(fā)病率：12.5%相關(guān)因素：高平均氣道壓、低血壓、使用頭孢噻肟死亡率：AKI患兒升高；少尿患兒＞非少尿患兒NeoReviews,.2010;11:e243-e251PediatrNephrol.2012,(27):303-311第二十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日病因IJKD2009;3:136-140Mortazavi等對(duì)象：NICU中足月ARF患兒(n=151)病因：圍產(chǎn)期窒息、膿毒血癥、RDS、喂養(yǎng)不當(dāng)引起的脫水、心衰、腎毒性藥物、泌尿系統(tǒng)異常等第二十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

病理生理機(jī)制腎灌注不足：血管源性物質(zhì)(兒茶酚胺、5-羥色胺、組織胺、血管緊張素Ⅱ、血栓烷等)釋放或活性增強(qiáng)，腎血管收縮、阻力增高，GFR下降、少尿腎小管內(nèi)濾液回漏及再吸收障礙：腎灌注不足，腎缺血缺氧或腎毒性物質(zhì)使腎小管壁受損，小管細(xì)胞壞死脫落基膜斷裂，腎小球?yàn)V液經(jīng)受損腎小管細(xì)胞和基膜滲入間質(zhì)回漏至血液中，且受損腎小管伴再吸收障礙，均致少尿或無(wú)尿加重腎功能損傷新生兒ARF發(fā)病機(jī)制尚需進(jìn)一步探討第二十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

病理生理機(jī)制腎組織細(xì)胞代謝紊亂：缺氧時(shí)腎組織細(xì)胞內(nèi)氧化磷酸化障礙ATP、ADP減少，細(xì)胞功能紊亂，自由基生成，產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化物細(xì)胞膜損傷，細(xì)胞內(nèi)K+下降，Na+、Ca2+內(nèi)流等，腎髓質(zhì)粗升支較近端曲管更易受缺氧損害免疫反應(yīng)：嚴(yán)重感染時(shí)免疫反應(yīng)的抗原抗體復(fù)合物引起一系列反應(yīng)可致DIC，使腎毛細(xì)血管阻塞，血管阻力增高，GFR降低及腎小管壞死等第三十頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日新生兒ARF多為腎前性ARF血流速度減慢是腎前性ARF的特點(diǎn)腎損害可改變血管反應(yīng)性并致腎血流減，甚至在全身循環(huán)血量恢復(fù)后也不能逆轉(zhuǎn)血壓下降時(shí)腎臟通過(guò)自主調(diào)節(jié)可保持血流和灌注正常，這種自主調(diào)節(jié)功能通過(guò)入球小動(dòng)脈擴(kuò)張和出球小動(dòng)脈收縮實(shí)現(xiàn)。新生兒亦具此功能，但一旦血容量減少，自主調(diào)節(jié)功能降低，出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腎損害和腎臟血流持續(xù)減低的風(fēng)險(xiǎn)增加

病理生理機(jī)制第三十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日ARF評(píng)估病史和體格檢查對(duì)評(píng)估ARF非常重要，新生兒ARF大多是腎前性，其早期表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿新生兒尿量＜25ml/d或1ml/kg.h者為少尿＜15ml/d或0.5ml/kg.h為無(wú)尿當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)尿量減少時(shí)，如有引起全身循環(huán)血量減少的病因存在，就應(yīng)早期開(kāi)始治療第三十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

ARF：血容量減少因發(fā)育不成熟、喂養(yǎng)困難或其他原因引起的喂養(yǎng)不足，均可導(dǎo)致脫水和血管內(nèi)容量減少出血：胎母輸血；帽狀腱膜下出血可在出生時(shí)很快發(fā)生并可大量出血膿毒血癥：引起外周血管舒張或者“熱休克”，即使心功能或血容量正常仍會(huì)引起低血壓和腎灌注減少單純糖尿?。嚎捎兴诌^(guò)度丟失和血容量減少第三十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

ARF：充血性心力衰竭充血性心衰或者心臟輸出梗阻，血容量可能正常甚至增多，但腎灌注減少可見(jiàn)于心臟缺損手術(shù)修復(fù)后，更多見(jiàn)于嚴(yán)重左向右分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、紅細(xì)胞壓積異常升高者上述因素通過(guò)減少小動(dòng)脈和毛細(xì)血管血流導(dǎo)致腎灌注減少第三十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

ARF：缺氧缺血性損害缺氧缺血損傷可通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致ARF，常發(fā)生在出生前，適當(dāng)干預(yù)可改善心功能和血流灌注腎前性損害可以轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)質(zhì)性腎損害，這一轉(zhuǎn)變較難預(yù)防國(guó)外多個(gè)研究報(bào)道：足月兒窒息后ARF的發(fā)病率為30%～56%不等第三十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

ARF：腎實(shí)質(zhì)損害腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)尿液分析可異常，可有管型和蛋白，尿滲透壓降，尿鈉濃度和鈉排出分?jǐn)?shù)升，尿參數(shù)測(cè)定有助于區(qū)別急性腎小管壞死和腎前性疾病早產(chǎn)兒腎小管功能發(fā)育不完善，單純腎小管不成熟即可導(dǎo)致相同結(jié)果，腎臟大小正常但放射性核素掃描發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)顯像延遲及排泄減少第三十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日尿滲透壓尿鈉鈉排泄分?jǐn)?shù)

ARF：腎實(shí)質(zhì)損害腎前性和腎實(shí)質(zhì)性ARF的尿液分拆第三十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日ARF：腎毒性藥物很多藥物可引起腎臟毒性，尤其當(dāng)腎功能已經(jīng)受損時(shí)氨基糖苷類(lèi)抗生素非甾體抗炎藥(NSAIDs)腎臟以前列腺素為媒介，通過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)擴(kuò)張入球小動(dòng)脈、收縮出球小動(dòng)脈維持正常功能，NSAIDs可阻斷前列腺素合成消炎痛、布洛芬：當(dāng)GFR和尿量顯著減少時(shí)會(huì)影響腎臟功能，尤其大劑量應(yīng)用時(shí)，包括水潴留和電解質(zhì)紊亂有證據(jù)表明布洛芬較消炎痛的風(fēng)險(xiǎn)低第三十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日ARF：腎血管疾病雙側(cè)腎血管疾病血栓：腎血管或大動(dòng)脈均可自發(fā)出現(xiàn)血栓相關(guān)因素：臍動(dòng)脈導(dǎo)管等表現(xiàn)：少尿性腎衰，典型血栓可致高血壓和血尿治療：立刻移除導(dǎo)管，抗凝藥物的適當(dāng)應(yīng)用腎靜脈血栓(RVT)相關(guān)因素：糖尿病母親所生嬰兒、圍產(chǎn)期缺氧、紅細(xì)胞增多癥或嚴(yán)重脫水會(huì)增加RVT風(fēng)險(xiǎn)，男性更多見(jiàn)癥狀：有肉眼血尿、腹部腫塊，或血小板減少癥超聲：腎臟增大伴皮髓質(zhì)界限不清，腎臟大小及長(zhǎng)度與損傷程度負(fù)相關(guān)，腎臟嚴(yán)重?fù)p傷會(huì)出現(xiàn)疤痕和萎縮第三十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

ARF：一過(guò)性腎功能不全多在生后最初幾天出現(xiàn)少尿、Scr和BUN增高及B超典型的腎臟回聲異常，幾天后可自行消失第四十頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

新生兒ARF判定注意點(diǎn)Scr、BUN改變發(fā)生于病程后期：新生兒腎臟發(fā)育尚未完全成熟，早產(chǎn)兒腎功隨胎齡和日齡不同而變化胎兒代謝產(chǎn)物經(jīng)胎盤(pán)由母體排出，生后代謝產(chǎn)物并非頃刻積聚，只有腎功降至不能維持正常時(shí)才形成ARF尿量觀察是最簡(jiǎn)單的方法：胎兒期已有排尿功能，99.4%新生兒生后48h內(nèi)排尿，無(wú)尿3d以上病情危重BUN、Scr、Ccr敏感性差不利于早期診治：＞75%腎單位破壞，GFR＜20%時(shí)才有較明顯反映第四十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

新生兒ARF判定注意點(diǎn)Cheralier等：BUN受腎前因素影響較大，新生兒ARF診斷應(yīng)主要依據(jù)于Scr水平增高(＞132umo/L)＞24h新生兒尤其早產(chǎn)兒是一個(gè)特殊群體，生后24h內(nèi)檢查值不能代表GFR真實(shí)情況，用于判斷早產(chǎn)兒ARF要適當(dāng)放寬，且生后第1天Scr亦受產(chǎn)婦狀況影響，故Scr增高要持續(xù)＞1d才能確診ARF，用于VLBWI的診斷更應(yīng)慎重，應(yīng)參照孕周及日齡變化第四十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：拒食嘔吐、蒼白、脈搏細(xì)弱主要癥狀：少尿或無(wú)尿，補(bǔ)液過(guò)多時(shí)(出現(xiàn)水腫、體重增加)可導(dǎo)致高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、驚厥水腫、腹水等第四十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)生后48h無(wú)尿或生后少尿(＜1ml/kg.h)或無(wú)尿(＜0.5ml/kg.h)氮質(zhì)血癥Scr≥88～142μmol/L，BUN≥7.5～11mmol/L或Scr增加≥44μmol/L.d，BUN增加≥3.57mmol/L.d電解質(zhì)紊亂及其他伴隨癥狀腎臟影像學(xué)診斷：B超、CT、核素及磁共振等第四十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

臨床分期根據(jù)疾病進(jìn)程分類(lèi)少尿前期：一般指少尿或無(wú)尿＜24h，治療重點(diǎn)在于針對(duì)病因治療及試驗(yàn)性補(bǔ)液治療少尿期：經(jīng)少尿早期治療無(wú)效，少尿＞48h，則腎性腎衰確立多尿期：尿量的增多表明腎功能好轉(zhuǎn)，但也可能是因?yàn)槟I小管回吸收原尿量的減少所致，此期的主要問(wèn)題是低鈉血癥和低鉀血癥第四十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床分期：少尿或無(wú)尿期少尿或無(wú)尿：新生兒ARF少尿期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，持續(xù)3d以上者病情危重，近年陸續(xù)有無(wú)少尿性新生兒ARF的報(bào)道，其病情及預(yù)后好于少尿或無(wú)尿者電解質(zhì)紊亂高鉀血癥：血鉀＞7mmol/L鉀排出減少，酸中毒鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，可伴心電圖異常(T波高聳、QRS增寬、S-T段下移、心律失常)低鈉血癥：血鈉＜130mmol/L主要為血稀釋或鈉再吸收低下所致高磷、低鈣血癥等第四十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日代謝性酸中毒：腎小球?yàn)V過(guò)功能降低氫離子交換及酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙等氮質(zhì)血癥：ARF時(shí)體內(nèi)蛋白代謝產(chǎn)物從腎臟排泄障礙及蛋白分解旺盛，血中非蛋白氮含量增加，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥臨床分期：少尿或無(wú)尿期第四十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日隨著腎小球和一部分腎小管功能恢復(fù)，尿量增多，一般情況逐漸改善如尿量迅速增多，患者可出現(xiàn)脫水、低鈉或低鉀血癥等，此期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情和監(jiān)護(hù)血生化學(xué)改變臨床分期：多尿期第四十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日患兒一般情況好轉(zhuǎn)尿量逐漸恢復(fù)正常，尿毒癥表現(xiàn)和血生化改變逐漸消失腎小球功能恢復(fù)較快，但腎小管功能改變可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間臨床分期：恢復(fù)期第四十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

合并其他器官損害高血壓、心力衰竭、肺水腫和心律失常等單純ARF病死率明顯低于并發(fā)MODS者M(jìn)ODS中多因素造成了急性腎功能不全發(fā)生(血流動(dòng)力學(xué)改變、細(xì)胞生物學(xué)、炎癥介質(zhì)等)，治療與預(yù)防應(yīng)同時(shí)重視第五十頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查電解質(zhì)紊亂：血鉀、鎂、磷增高，血鈉、鈣、氯降低，二氧化碳結(jié)合力降低尿常規(guī)：尿量少同時(shí)相對(duì)密度低，并因病因而異常氮質(zhì)血癥Scr≥88～142μmol/L或Scr每天增加≥44μmol/LBUN≥7.5～11mmol/L或每天增加≥3.57mmol/L血?dú)夥治觯核嶂卸镜谖迨豁?yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查GFR：有條件時(shí)測(cè)CFR，?！?0ml/min/1.73m2

經(jīng)典內(nèi)源肌酐清除率評(píng)估GFR較復(fù)雜，可以Schwartz公式計(jì)算新生兒GFR，評(píng)價(jià)新生兒ARF腎功能狀態(tài)，其結(jié)果與內(nèi)源肌酐清除率值呈顯著正相關(guān)GFR=K×

身長(zhǎng)(cm)/Scr(mg/dl)K為單位體重排尿肌酐的常數(shù)

K值：＜1歲低出生體重兒0.33 ＜1歲足月產(chǎn)嬰兒0.45 2～12歲小兒 0.55第五十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日腎臟超聲：非侵襲性檢查方法，能精確描述腎臟大小、形狀、積水、鈣化及膀胱改變疑有腎靜脈血栓形成或無(wú)原因的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥者，應(yīng)做此項(xiàng)檢查放射性核素腎掃描：了解腎血流灌注腎畸形，并對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率能作系列對(duì)比性判斷CT及磁共振：有助于判斷腎后性梗阻其他檢查第五十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日處理原則早期防治重點(diǎn)：去除病因，對(duì)癥治療如糾正低氧血癥、休克、低體溫及防治感染等監(jiān)測(cè)體重、入量、尿量，保證液體和電解質(zhì)平衡實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：血電解質(zhì)、BUN、Scr嚴(yán)格控制入液促進(jìn)和維持尿量：速尿見(jiàn)尿補(bǔ)鉀適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)：按BUN調(diào)整蛋白質(zhì)入量防止氮超載，補(bǔ)充糖、脂肪增加能量第五十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日處理原則糾正酸中毒：補(bǔ)充醋酸鹽、檸檬酸鹽或者碳酸鹽糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，減輕腎負(fù)荷，保護(hù)殘存腎單位的功能治療并發(fā)癥：補(bǔ)充血容量以維持動(dòng)脈血壓，抗休克及DIC等改善腎灌注，維持血壓(多巴胺等)積極進(jìn)行預(yù)防透析與早期透析，最好使用血透，若有血透禁忌癥則使用腹透第五十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

不同分類(lèi)ARF處理原則腎前性ARF：以補(bǔ)足液體量，改善腎灌注為主，此時(shí)如無(wú)充血性心力衰竭存在，可給等滲鹽水20ml/kg，2h靜脈內(nèi)輸入腎后性ARF：內(nèi)科手段有限，需依賴外科手術(shù)解除梗阻，但腎前及腎后性ARF如不及時(shí)處理，可致腎實(shí)質(zhì)性損害腎性ARF：少尿期注意限制液體量，糾正電解質(zhì)紊亂、酸中毒等第五十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

不同階段ARF處理原則少尿前期：治療重點(diǎn)是病因治療及試驗(yàn)性補(bǔ)液治療等滲鹽水15～20ml/kg，1～2h內(nèi)靜脈輸入無(wú)尿靜脈予速尿1～2mg/kg，觀察尿量及尿檢測(cè)以鑒別腎前性與腎性腎衰少尿期：嚴(yán)格控制水入量，每天評(píng)估，“量出為入”入量控制適宜指標(biāo)：體重每天減少1%～2%體重不下降或有上升：體內(nèi)含水過(guò)多，警惕水中毒及肺水腫可能，同時(shí)治療高鉀血癥和低鈉血癥多尿期：主要是解決低鈉血癥和低鉀血癥第五十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

ARF治療需解決的問(wèn)題早期認(rèn)識(shí)腎功能損害和惡化，建立快速診斷技術(shù)及危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，高度警惕MODS建立ARF預(yù)后評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)進(jìn)行腎功能恢復(fù)與殘余腎功能評(píng)估，有效測(cè)定腎小球和腎小管濾過(guò)功能改進(jìn)和選擇療效好的組織相容濾器，如用腎上皮細(xì)胞包被的人工腎替代治療基因診斷治療在21世紀(jì)致力尋找腎臟保護(hù)基因，以期從基因水平上矯治腎臟疾病，中止MOF第五十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

非替代治療代謝紊亂及相關(guān)并發(fā)癥處理是治療重點(diǎn)之一，糾正液體、溶質(zhì)(高鉀、酸中毒、尿毒癥)的過(guò)負(fù)荷和內(nèi)分泌激素異常，防治全身感染、出血、驚厥、呼吸衰竭等，通過(guò)減輕損傷，促進(jìn)腎臟功能修復(fù)原發(fā)病治療糾正水電解質(zhì)酸堿平衡內(nèi)環(huán)境紊亂能量供給充足，減少蛋白質(zhì)分解代謝，常規(guī)監(jiān)測(cè)保護(hù)好腎功能，減輕腎臟負(fù)荷改善腎臟微循環(huán)，保護(hù)殘存腎功能第五十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日非替代治療：少尿期或無(wú)尿期限制液體入量24h入量=前1天尿量+不顯性失水量+異常損失量-內(nèi)生水量不顯性失水20～30ml/kg.d，內(nèi)生水量10～20m/kg.d，以5%GS為主，不含鉀、鈉治療期間保持體重不增或每天降低10～20g，血鈉維持在130mmol/L左右第六十頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日糾正電解質(zhì)紊亂高鉀血癥停用一切來(lái)源的K+攝入無(wú)心電圖改變，輕度血K+升高(6～7mmol/L)可用聚磺苯乙烯鈉1g/kg，可降低血清K+1mmol/L有心電圖改變，血K+＞7mmol/L，應(yīng)給葡萄糖酸鈣以拮抗K+對(duì)心肌的毒性，并同時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉；如并發(fā)高鈉血癥和心力衰竭，應(yīng)禁用碳酸氫鈉；可予給葡萄糖胰島素治療無(wú)效考慮做透析治療非替代治療：少尿期或無(wú)尿期第六十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日糾正電解質(zhì)紊亂低鈉血癥：多為稀釋性輕度低鈉血癥(血Na+120～125mmol/L)，可通過(guò)限制液量，使細(xì)胞外液正常后，酸中毒漸被糾正血Na+＜120mmol/L，有癥狀時(shí)補(bǔ)3%氯化鈉高磷、低鈣血癥降低磷的攝入，補(bǔ)充鈣劑血Ca2+＜8mmol/L，10%葡萄糖酸鈣1ml/kg.d靜滴可同時(shí)給適量的VitD促進(jìn)鈣在腸道吸收非替代治療：少尿期或無(wú)尿期第六十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日糾正代謝性酸中毒治療高血壓：出現(xiàn)高血壓主要是水潴留所致，應(yīng)限制水和鈉的攝入并給利尿劑和降壓藥供給營(yíng)養(yǎng)：充足的營(yíng)養(yǎng)可減少組織蛋白分解和酮體形成，合適的熱量攝入及外源性必需氨基酸供給可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和新細(xì)胞成長(zhǎng)并從細(xì)胞外液攝取鉀、磷。ARF時(shí)應(yīng)提供167.4kJ/kg.d以上熱量，主要以糖和脂肪形式給予控制感染：選用敏感而對(duì)腎臟無(wú)毒的藥物對(duì)癥處理：抗驚厥，抗心衰，治療DIC等非替代治療：少尿期或無(wú)尿期第六十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日腹膜透析適應(yīng)癥：嚴(yán)重液體負(fù)荷，心力衰竭、肺水腫；嚴(yán)重代酸(pH＜7.1)；嚴(yán)重高鉀血癥；持續(xù)加重的氮質(zhì)血癥，已有中樞抑制表現(xiàn)，或BUN＞35.7mmol/L(100mg/dl)禁忌證：腹腔炎癥、出血素質(zhì)或低灌流者改變過(guò)去透析液高糖、高滲、低pH、乳酸鹽等特點(diǎn)，新型腹透液從多方面改善生物相容性，如降低或代替葡萄糖，改變滲透劑型，接近或達(dá)到中性；改變緩沖劑型以進(jìn)一步提高透析效果，減少對(duì)人體及腹膜影響血液凈化治療第六十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日血液凈化治療第六十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日持續(xù)血液濾過(guò)：出現(xiàn)容量過(guò)多性心衰、肺水腫、高血鉀、嚴(yán)重尿毒癥經(jīng)上述治療無(wú)效，有條件時(shí)可行血液濾過(guò)治療，對(duì)糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂均有較好療效間斷性血液透析(IHD)：易引起心血管不穩(wěn)定性(如低血壓、心律失常)而加重腎缺血；透析液可造成血管內(nèi)皮損傷，破壞腎臟血管自身調(diào)節(jié)腎臟持續(xù)替代治療(CRRT)常用方法：連續(xù)性血濾過(guò)(CVVH)、高容量血濾過(guò)(CVVHDF)

血液凈化治療第六十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日

ARF治療腎臟連續(xù)性替代治療優(yōu)點(diǎn)：CRRT使用生物相容性好的合成膜，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能穩(wěn)定完成毒素清除、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡、維持營(yíng)養(yǎng)供給、耐受全部腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)、清除血中多種因子，有利于保護(hù)腦灌注壓，是重癥ARF伴腦水腫患兒治療的首選CRRT可充分控制氮質(zhì)血癥而影響ARF預(yù)后，CVVHDF可使尿素氮清除率增加到20～50ml/min，在搶救ARF、SIRS、MODS中發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)第六十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日血液凈化治療第六十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日藥物使用注意事項(xiàng)速尿：促進(jìn)和維持尿量，但可抑制Na+-K+-ATP酶，降低受損腎小管代謝率，長(zhǎng)時(shí)間和大劑量用藥可直接致腎毒性對(duì)即將發(fā)生ARF者應(yīng)用利尿劑治療是有爭(zhēng)議的對(duì)可能存在低血容量者關(guān)鍵是補(bǔ)充血容量，少尿早期難以區(qū)分少尿是因低血容量或腎性腎衰所至，首先不應(yīng)是利尿而是試驗(yàn)性補(bǔ)液，以確定有無(wú)腎性腎衰存在利尿劑對(duì)腎性腎衰無(wú)尿者者療效甚微，在某些少尿患兒可能通過(guò)改變腎小管功能而起到使尿量增加的作用，有助于緩解腎衰少尿期體內(nèi)液體負(fù)荷過(guò)多的問(wèn)題應(yīng)用于無(wú)低血容量者須注意可能引起電解質(zhì)丟失第六十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日藥物使用注意事項(xiàng)甘露醇：可增加腎髓質(zhì)血流，對(duì)減輕水負(fù)荷有一定療效不為機(jī)體代謝，腎衰時(shí)不能由尿排出，可致循環(huán)充血，有循環(huán)充血者慎用新生兒不適合用甘露醇，尤其是早產(chǎn)兒國(guó)內(nèi)專家：在心功能良好、足夠血容量和心輸出量前提下早期應(yīng)用，并觀察其利尿效果及血尿生化、滲透濃度第七十頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日藥物使用注意事項(xiàng)腎劑量多巴胺的應(yīng)用0.5～2.0ug/kg.min稱為腎劑量，具正性肌力作用，能增加心排出量，改善器官組織灌注，并通過(guò)多巴胺受體使腎血管擴(kuò)張，無(wú)心率加快和血壓增高；增加腎小球?yàn)V過(guò)率和有效血漿流量，增加鈉和肌酐排泄，可用于干預(yù)和治療ARF多數(shù)學(xué)者持懷疑和否定觀點(diǎn)：無(wú)逆轉(zhuǎn)ARF療效，只保護(hù)輕型或造影劑引起的腎損害國(guó)內(nèi)報(bào)道：使用多巴胺后2h可再予速尿2mg/kg靜注，觀察尿量變化，應(yīng)用時(shí)問(wèn)不宜過(guò)長(zhǎng)，如＞48h無(wú)效則不再應(yīng)用，應(yīng)考慮已進(jìn)入腎性腎衰少尿期第七十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日碳酸氫鈉應(yīng)用問(wèn)題至少有兩個(gè)應(yīng)用指征：糾正嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)用于堿化細(xì)胞外液，使鉀由細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)以降低血鉀；糾正中至重度代酸毒文獻(xiàn)多建議應(yīng)用5%碳酸氫鈉，而5%碳酸氫鈉系高滲含鈉液體，可引起容量負(fù)荷加大以及充血性心衰，注意監(jiān)測(cè)血鈉、血壓等指標(biāo)在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合臨床及化驗(yàn)室指標(biāo)認(rèn)真權(quán)衡利弊，此外，在糾正代酸后可能會(huì)降低離子鈣水平而引發(fā)新生兒手足搐搦癥藥物使用注意事項(xiàng)第七十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)療法：恰當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持以維持最佳體態(tài)和抵抗力是慎重而明智之舉ARF常伴蛋白高分解代謝，機(jī)體處于嚴(yán)重負(fù)氮平衡，積極的營(yíng)養(yǎng)支持可能加重氮質(zhì)血癥并需盡早開(kāi)始血液凈化治療，由此導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持常被延遲和嚴(yán)格限制但目前認(rèn)為限制營(yíng)養(yǎng)并不能抑制ARF高分解狀態(tài)，而且可使多器官功能損害惡化，加重腎損害研究證明采用氨基酸營(yíng)養(yǎng)療法，可使再生腎組織中亮氨酸水平恢復(fù)到正常水平以上并促進(jìn)蛋白合成，抑制蛋白降解，與單純葡萄糖營(yíng)養(yǎng)液相比可使Scr降低速度更快、濃度降得更低藥物使用注意事項(xiàng)第七十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)后新生兒ARF預(yù)后常較嚴(yán)重，先天畸形者預(yù)后更差與并存疾病及其他器官功能衰竭、ARF病因有關(guān)，伴MOF嬰兒病死率高達(dá)60%一些可逆性損害，如藥物毒性及非少尿性腎衰預(yù)后較好少尿性或尿毒癥性腎衰，特別是需腹膜透析者病死率較高少尿持續(xù)時(shí)間可影響療程和預(yù)后，持續(xù)4w以上少尿提示腎皮質(zhì)壞死，可能導(dǎo)致慢性腎衰竭，比例可達(dá)2/3約2/3新生兒ARF病例CFR及腎小管功能可降低20%～40%，并持續(xù)1年以上監(jiān)測(cè)及評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育，監(jiān)測(cè)Scr、BP和尿蛋白等第七十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日AKI生物標(biāo)志物Scr在腎功急性改變時(shí)不敏感和不可靠，在腎功能喪失一半之前血肌酐水平不會(huì)增加預(yù)防AKI時(shí)，缺乏早期的標(biāo)志物是最大的障礙最近幾年AKI生物標(biāo)志物的研究成為熱門(mén)課題，最近的報(bào)告已提出許多生物標(biāo)志物用作AKI的早期檢測(cè)第七十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日廉價(jià)，非侵襲性試驗(yàn)在易得的樣本(血清或尿)中容易檢測(cè)能早期檢測(cè)，對(duì)AKI高度敏感和特異測(cè)定迅速和可靠能夠洞察病原學(xué)、危害的特性及持續(xù)時(shí)間除是功能標(biāo)志物外，亦是損傷標(biāo)志物能預(yù)測(cè)AKI的嚴(yán)重性和可逆性可幫助監(jiān)測(cè)干預(yù)過(guò)程和反應(yīng)不受其他生物變異的影響理想的AKI生物標(biāo)志物AKI生物標(biāo)志物第七十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日在研的新生兒AKI生物標(biāo)記物：NGAL、KIM-1、IL-18、CysC等JPediatr2011;158:e29-33AKI生物標(biāo)志物第七十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日胱抑素C(cystatinC,CysC)

AKI生物標(biāo)志物半胱氨酸蛋白酶抑制劑，由所有的有核細(xì)胞合成，并以相當(dāng)恒定的速率釋放入血液可經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，由近曲小管完全重吸收，且不被分泌與Scr不同，不受性別、年齡、種族或肌肉質(zhì)量影響Herget-Rosenthal等：有高度危險(xiǎn)發(fā)展成AKI的危急病人(n=85)，按RIFLE分類(lèi)檢測(cè)AKI血清CysC比Scr與幾乎早2dKoyner等：成人心胸手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，尿CysC是一個(gè)很有希望的AKI早期生物標(biāo)志物，手術(shù)后6h內(nèi)即有反應(yīng)

Kidneyhat,2004,66(3):l115-1122KidneyInt,2008,74(8):1059-1069第七十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，2022年，8月28日白介素-18(Interleukin-18，IL-18)炎癥前細(xì)胞因子，在近曲小管中被誘導(dǎo)和裂解，AKI后尿中易于測(cè)定Parikh等：成人呼吸窘迫綜合征研究中發(fā)現(xiàn)，尿IL-18是AKI的一個(gè)早期診斷標(biāo)志物，