痛風的診斷與治療

痛風的診斷與治療中南大學湘雅醫(yī)院風濕免疫科

左曉霞痛風■是嚓吟代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組疾病■臨床特點:■臨床特點:痛風性急性關節(jié)炎反復發(fā)作痛風石沉積痛風結節(jié)腫性慢性關節(jié)炎尿酸腎病流行病學■見于世界各地區(qū)、各民族■我國的患病率0.15%?0.67%o

痛風患病年齡與性別■男性■女性中年以上占患病率的95%■男性■女性約占患病率的5%約占患病率的5%左右痛風的自然病程■急性發(fā)作期■間歇發(fā)作期■慢性病變期痛風急性發(fā)作期■起病急驟，突發(fā)于夜間■發(fā)展快,24-48h達高峰■關節(jié)明顯紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈■初發(fā)單關節(jié)（85%）,70%首發(fā)于足第一跖趾關節(jié)■3-10天自行緩解■部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀痛風發(fā)作間歇期■急性關節(jié)炎發(fā)作緩解后，一般無明顯后遺癥狀?！龆鄶?shù)患者在初次發(fā)作后出現(xiàn)1?2年的間歇期?！鋈绻贿M行防治，每年發(fā)作次數(shù)增多，癥狀持續(xù)時間延長，以致不能完全緩解，且受累關節(jié)增多。

左足痛風性關節(jié)炎

痛風性關節(jié)炎首發(fā)與再發(fā)的間隔芝發(fā)后（年）再發(fā)頻率（％）〈1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%>107%（立痛風慢性病變期■痛風石形成■典型部位在耳廓，也見于足趾、手指、踝、肘等關節(jié)周圍■痛風石性慢性關節(jié)炎：痛風石發(fā)生于關節(jié)內，致關節(jié)軟骨及骨質侵蝕破壞、關節(jié)周圍組織纖維化,出現(xiàn)持續(xù)關節(jié)腫痛、強直、畸形。

痛風與腎臟病變■尿酸鹽腎病:■尿酸鹽腎病:慢性間質性腎炎■尿酸性尿路結石:■尿酸性尿路結石:20%以上的痛風患者X線常不顯影■急性尿酸性腎病:■急性尿酸性腎病:腫瘤放化療后繼發(fā)性高尿酸血癥急性腎功能衰竭

血尿酸水平正常值范圍umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)男性 210?416(3.5?7.0)女性更年期前150女性更年期前150?357(2.5?6.0)女性更年期后 同男性H20誠)1/L痛風的實驗室檢查■24h尿尿酸：正常人低噪吟飲食5天＜600mg常規(guī)飲食＜1000mg■關節(jié)滑液尿酸鹽結晶■痛風結節(jié)抽吸物尿酸鹽結晶尿酸鹽晶體痛風的X線檢查■軟組織腫脹■軟組織內不規(guī)則團塊狀致密影■關節(jié)軟骨緣破壞，關節(jié)間隙狹窄■關節(jié)邊緣偏心性骨質鑿蝕樣缺損

診斷標準（1977年美國ACR）符合以下三項中之一項中可確診:關節(jié)液中有尿酸鹽結晶痛風結節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結晶有以下12條中的6條者:1.2.3.4.5.6.>1次發(fā)作的急性關節(jié)炎最大炎癥在1.2.3.4.5.6.>1次發(fā)作的急性關節(jié)炎最大炎癥在1天內單關節(jié)炎關節(jié)發(fā)紅第一跖趾關節(jié)痛或腫單側第一跖趾發(fā)作7.單側附骨關節(jié)炎發(fā)作.可疑痛風石9?血尿酸高一個關節(jié)非對稱性腫無破壞的皮質下囊腫12.關節(jié)炎發(fā)作時滑液培養(yǎng)陰性

診斷標準（1985年HoImes標準）滑液中的白細胞有吞噬尿酸鹽結晶的現(xiàn)象;關節(jié)腔積液穿刺或結節(jié)活檢有大量尿酸鹽結晶;有反復發(fā)作的急性單關節(jié)炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有特效者O

鑒別診斷創(chuàng)傷性關節(jié)炎其它晶體性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎其它晶體性關節(jié)炎蜂窩織炎，丹毒化膿性關節(jié)炎反應性關節(jié)炎骨關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎銀屑病關節(jié)炎骨腫瘤（假性痛風）

一迅速控制炎癥反應—預防急性關節(jié)炎的再次復發(fā)糾正高尿酸血癥—預防尿酸沉積對關節(jié)、腎造成損害血尿酸維持在理想目標值：297-357Umol/L(5-6mg/dl)

一般治療■低噪吟飲食■避免誘因：外你受涼、勞累、精神緊張■避免誘因：外你受涼、勞累、精神緊張■避免使用影響尿酸排泄的藥物■防止合并癥：高脂血癥、糖尿病、高血壓等

控制急性發(fā)作?盡早使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療-一秋水仙堿-一激素—-鎮(zhèn)痛藥■早治療比具體選擇哪一類藥更重要■越早治療，病人緩解越快越徹底■不要改變降尿酸藥物治療方案,“不加不?！薄霾灰淖兘的蛩崴幬镏委煼桨?“不加不?！睆S乙、秋水仙堿■首次lmg,以后每2~3小時0.5mg,直至疼痛緩解出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉③24h總量達6mg以后改0.5mg,Tid維持，目前觀點：0.5mgBid■肝腎功能不全及老年人慎用

■肝腎功能不全及老年人慎用非宙體抗炎藥(NSAIDs)首選、足量癥狀緩解后減量副作用：胃腸道癥狀活動性消化道潰瘍者禁用副反應明顯小于秋水仙堿非宙體抗炎藥(NSAIDs)■傳統(tǒng)NSAID:卩引嗥美辛、荼普生、布洛芬、雙氯芬酸、荼丁美酮等■C0X-2抑制劑:塞來昔布、依托考昔糖皮質激素■通常用于秋水仙堿和NSAIDs無效或不耐受者■口服：強的松10mgqcTtid■肌注：得寶松■關節(jié)腔內注射

長期激素治療的痛風病人降尿酸治療痛風長期治療的目標是“治愈”即要將血尿酸水平控制在357Pmpl/L（6mg/dl）以下降尿酸藥物的■小劑量開始，逐漸加大劑量■根據(jù)血尿酸水平調整劑量■開始降尿酸治療時，須預防性使用秋水仙堿或NSAIDs■藥物的選擇要考慮尿酸排泄量、腎功能及有無腎結石等因素降尿酸藥物的分類痛風血尿酸增高1?促進尿酸排泄藥物尿酸排泄障礙尿酸產生過多(90%)抑制尿酸生成藥物新型降尿酸藥促尿酸排泄的藥物■丙磺舒■苯磺哇酮■苯漠馬?。?0mgQD胃腸道反應，如腹瀉偶有皮疹、粒細胞減少等抑制尿酸生成的藥物別嚓醇:■1OOmg，QD漸增至100?200mg/次，每日3次■副反應：胃腸道反應、皮疹、藥物熱、骨髓抑制、肝腎功能損害等,■對于腎功能不全者，應減量使用。應定期檢查肝腎功能、血尿常規(guī)等。降尿酸治療■為防止尿酸在腎臟大量排出引起腎臟損害及腎結石的副作用，尿酸排泄藥物應小劑量開始并考慮堿化尿液■非諾貝特或氯沙坦與降尿酸藥物聯(lián)合使用時，有助于尿酸的排泄。新型降尿酸藥物■奧昔瞟醇:適用于部分對別瞟醇過敏的患者■非布索坦:適用于別嚓醇過敏的患者■尿酸酶:用于重度高尿酸血癥、難治性痛風，特別是腫瘤溶解綜合征患者。相關疾病的治療■降脂藥：非諾貝特、阿托伐他汀、降脂酰胺■降壓藥：氯沙坦、氨氯地平■降糖藥：醋磺己服等病例分析病例分析■患者48歲，男性■因反復發(fā)作性關節(jié)紅腫痛3年，再發(fā)2天就診■現(xiàn)病史：患者2009年中秋節(jié)飲酒后，夜間突然出現(xiàn)右足第一跖趾關節(jié)腫脹、疼痛，局部皮溫高、皮膚紅，當時未予重視，關節(jié)腫痛5天后逐漸緩解。近2年來，每次大量飲酒或天氣劇變時易出現(xiàn)單側足趾小關節(jié)或踝關節(jié)或膝關節(jié)腫脹、疼痛，自服止痛藥可緩解?！?天前患者大量飲酒后再次出現(xiàn)右踝關節(jié)腫脹、疼痛，局部發(fā)紅，活動明顯受限?！黾韧?5年飲酒史，有高血壓病史■體查：Bp150/90mmHg肥胖體質，雙側耳廓可見數(shù)個痛風石心肺(-)右踝關節(jié)S(+)T(+),局部皮溫高，皮膚紅■輔助檢查:BR：WBC11.0*109/L腎功能：UA507umol/L;CRP