痛風(fēng)的診斷與治療

痛風(fēng)的診斷與治療中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

左曉霞痛風(fēng)■是嚓吟代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組疾病■臨床特點(diǎn):■臨床特點(diǎn):痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)石沉積痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫性慢性關(guān)節(jié)炎尿酸腎病流行病學(xué)■見于世界各地區(qū)、各民族■我國的患病率0.15%?0.67%o

痛風(fēng)患病年齡與性別■男性■女性中年以上占患病率的95%■男性■女性約占患病率的5%約占患病率的5%左右痛風(fēng)的自然病程■急性發(fā)作期■間歇發(fā)作期■慢性病變期痛風(fēng)急性發(fā)作期■起病急驟，突發(fā)于夜間■發(fā)展快,24-48h達(dá)高峰■關(guān)節(jié)明顯紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈■初發(fā)單關(guān)節(jié)（85%）,70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)■3-10天自行緩解■部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀痛風(fēng)發(fā)作間歇期■急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后，一般無明顯后遺癥狀?！龆鄶?shù)患者在初次發(fā)作后出現(xiàn)1?2年的間歇期。■如果不進(jìn)行防治，每年發(fā)作次數(shù)增多，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，以致不能完全緩解，且受累關(guān)節(jié)增多。

左足痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首發(fā)與再發(fā)的間隔芝發(fā)后（年）再發(fā)頻率（％）〈1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%>107%（立痛風(fēng)慢性病變期■痛風(fēng)石形成■典型部位在耳廓，也見于足趾、手指、踝、肘等關(guān)節(jié)周圍■痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)石發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)，致關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化,出現(xiàn)持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、強(qiáng)直、畸形。

痛風(fēng)與腎臟病變■尿酸鹽腎病:■尿酸鹽腎病:慢性間質(zhì)性腎炎■尿酸性尿路結(jié)石:■尿酸性尿路結(jié)石:20%以上的痛風(fēng)患者X線常不顯影■急性尿酸性腎病:■急性尿酸性腎病:腫瘤放化療后繼發(fā)性高尿酸血癥急性腎功能衰竭

血尿酸水平正常值范圍umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)男性 210?416(3.5?7.0)女性更年期前150女性更年期前150?357(2.5?6.0)女性更年期后 同男性H20誠)1/L痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查■24h尿尿酸：正常人低噪吟飲食5天＜600mg常規(guī)飲食＜1000mg■關(guān)節(jié)滑液尿酸鹽結(jié)晶■痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶尿酸鹽晶體痛風(fēng)的X線檢查■軟組織腫脹■軟組織內(nèi)不規(guī)則團(tuán)塊狀致密影■關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄■關(guān)節(jié)邊緣偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺損

診斷標(biāo)準(zhǔn)（1977年美國ACR）符合以下三項(xiàng)中之一項(xiàng)中可確診:關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶有以下12條中的6條者:1.2.3.4.5.6.>1次發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎最大炎癥在1.2.3.4.5.6.>1次發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎最大炎癥在1天內(nèi)單關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)痛或腫單側(cè)第一跖趾發(fā)作7.單側(cè)附骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作.可疑痛風(fēng)石9?血尿酸高一個(gè)關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫無破壞的皮質(zhì)下囊腫12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)滑液培養(yǎng)陰性

診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985年HoImes標(biāo)準(zhǔn)）滑液中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象;關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶;有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對(duì)秋水仙堿治療有特效者O

鑒別診斷創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎其它晶體性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎其它晶體性關(guān)節(jié)炎蜂窩織炎，丹毒化膿性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎骨腫瘤（假性痛風(fēng)）

一迅速控制炎癥反應(yīng)—預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的再次復(fù)發(fā)糾正高尿酸血癥—預(yù)防尿酸沉積對(duì)關(guān)節(jié)、腎造成損害血尿酸維持在理想目標(biāo)值：297-357Umol/L(5-6mg/dl)

一般治療■低噪吟飲食■避免誘因：外你受涼、勞累、精神緊張■避免誘因：外你受涼、勞累、精神緊張■避免使用影響尿酸排泄的藥物■防止合并癥：高脂血癥、糖尿病、高血壓等

控制急性發(fā)作?盡早使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療-一秋水仙堿-一激素—-鎮(zhèn)痛藥■早治療比具體選擇哪一類藥更重要■越早治療，病人緩解越快越徹底■不要改變降尿酸藥物治療方案,“不加不?！薄霾灰淖兘的蛩崴幬镏委煼桨?“不加不?！睆S乙、秋水仙堿■首次lmg,以后每2~3小時(shí)0.5mg,直至疼痛緩解出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉③24h總量達(dá)6mg以后改0.5mg,Tid維持，目前觀點(diǎn)：0.5mgBid■肝腎功能不全及老年人慎用

■肝腎功能不全及老年人慎用非宙體抗炎藥(NSAIDs)首選、足量癥狀緩解后減量副作用：胃腸道癥狀活動(dòng)性消化道潰瘍者禁用副反應(yīng)明顯小于秋水仙堿非宙體抗炎藥(NSAIDs)■傳統(tǒng)NSAID:卩引嗥美辛、荼普生、布洛芬、雙氯芬酸、荼丁美酮等■C0X-2抑制劑:塞來昔布、依托考昔糖皮質(zhì)激素■通常用于秋水仙堿和NSAIDs無效或不耐受者■口服：強(qiáng)的松10mgqcTtid■肌注：得寶松■關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射

長(zhǎng)期激素治療的痛風(fēng)病人降尿酸治療痛風(fēng)長(zhǎng)期治療的目標(biāo)是“治愈”即要將血尿酸水平控制在357Pmpl/L（6mg/dl）以下降尿酸藥物的■小劑量開始，逐漸加大劑量■根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量■開始降尿酸治療時(shí)，須預(yù)防性使用秋水仙堿或NSAIDs■藥物的選擇要考慮尿酸排泄量、腎功能及有無腎結(jié)石等因素降尿酸藥物的分類痛風(fēng)血尿酸增高1?促進(jìn)尿酸排泄藥物尿酸排泄障礙尿酸產(chǎn)生過多(90%)抑制尿酸生成藥物新型降尿酸藥促尿酸排泄的藥物■丙磺舒■苯磺哇酮■苯漠馬?。?0mgQD胃腸道反應(yīng)，如腹瀉偶有皮疹、粒細(xì)胞減少等抑制尿酸生成的藥物別嚓醇:■1OOmg，QD漸增至100?200mg/次，每日3次■副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、皮疹、藥物熱、骨髓抑制、肝腎功能損害等,■對(duì)于腎功能不全者，應(yīng)減量使用。應(yīng)定期檢查肝腎功能、血尿常規(guī)等。降尿酸治療■為防止尿酸在腎臟大量排出引起腎臟損害及腎結(jié)石的副作用，尿酸排泄藥物應(yīng)小劑量開始并考慮堿化尿液■非諾貝特或氯沙坦與降尿酸藥物聯(lián)合使用時(shí)，有助于尿酸的排泄。新型降尿酸藥物■奧昔瞟醇:適用于部分對(duì)別瞟醇過敏的患者■非布索坦:適用于別嚓醇過敏的患者■尿酸酶:用于重度高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者。相關(guān)疾病的治療■降脂藥：非諾貝特、阿托伐他汀、降脂酰胺■降壓藥：氯沙坦、氨氯地平■降糖藥：醋磺己服等病例分析病例分析■患者48歲，男性■因反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)紅腫痛3年，再發(fā)2天就診■現(xiàn)病史：患者2009年中秋節(jié)飲酒后，夜間突然出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部皮溫高、皮膚紅，當(dāng)時(shí)未予重視，關(guān)節(jié)腫痛5天后逐漸緩解。近2年來，每次大量飲酒或天氣劇變時(shí)易出現(xiàn)單側(cè)足趾小關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，自服止痛藥可緩解?！?天前患者大量飲酒后再次出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部發(fā)紅，活動(dòng)明顯受限?！黾韧?5年飲酒史，有高血壓病史■體查：Bp150/90mmHg肥胖體質(zhì)，雙側(cè)耳廓可見數(shù)個(gè)痛風(fēng)石心肺(-)右踝關(guān)節(jié)S(+)T(+),局部皮溫高，皮膚紅■輔助檢查:BR：WBC11.0*109/L腎功能：UA507umol/L;CRP