腦血管病的急診診斷與治療

腦血管病的急診診斷與治療北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王素香課前問答

以下哪些是腦血管病的危險(xiǎn)因素？

\o""A.高血壓\o"正確。這是肯定的卒中危險(xiǎn)因素"B.心臟病\o"正確。糖耐量異常和糖尿病患者發(fā)生卒中的可能性較一般人群成倍增加"C.糖尿病\o"正確。而且要戒煙后2年卒中的危險(xiǎn)性才會降低"D.吸煙和酗酒\o"正確。它可增加血液粘滯度，加速腦動脈硬化的發(fā)生"E.高血脂癥

腦血管病急診治療的組織

一、卒中評估目標(biāo)時(shí)間

卒中評估必須在最短的時(shí)間內(nèi)完成，其目標(biāo)時(shí)間見表1。表1：卒中評估目標(biāo)時(shí)間表卒中評估目標(biāo)*目標(biāo)時(shí)間門—神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師

門—CT完成

門—讀CT

門—治療

接觸神經(jīng)外科醫(yī)師+

進(jìn)入病房監(jiān)護(hù)室10分鐘

25分鐘

45分鐘

60分鐘

2小時(shí)

3小時(shí)*目標(biāo)時(shí)間并非所有病人均達(dá)到，但代表了一個(gè)合理的目標(biāo)。

+通過電話或接觸人

二、卒中處理路徑圖

卒中急診救治流程圖

腦血管病急診治療的組織

腦血管病的急診神經(jīng)系統(tǒng)評估應(yīng)包括6個(gè)關(guān)鍵因素：

確定是否為腦血管病

確定腦血管病發(fā)生時(shí)間

意識水平評估

腦血管病類型評估（出血或缺血）

腦血管病定位（頸動脈或椎—基底動脈）

腦血管病嚴(yán)重程度評估

1小時(shí)后再次神經(jīng)系統(tǒng)查體，以明確病情惡化還是好轉(zhuǎn)。

一、確定是否為腦血管病

建議：根據(jù)（表2）腦血管病的常見癥狀判斷是否為腦血管病。表2：腦血管病的常見癥狀1.突然出現(xiàn)的面、上肢、下肢麻木或無力，特別是位于肢體一側(cè)

整個(gè)身體一側(cè)，面、上肢和下肢（偏癱）

單個(gè)上肢或下肢（單癱）2.突然出現(xiàn)的說話或理解困難

表達(dá)或理解困難（失語）

言語含糊不清（構(gòu)音障礙）3.突然出現(xiàn)的單或雙眼視覺障礙

單眼視覺缺失

一側(cè)視覺缺失

雙側(cè)視覺缺失4.眩暈：休息時(shí)持續(xù)存在的旋轉(zhuǎn)感。單純眩暈也是許多非血管性疾病的常見癥狀，因此，應(yīng)至少有一個(gè)其它的腦血管病癥狀存在。5.突然行走困難、步態(tài)笨拙、蹣跚、平衡或協(xié)調(diào)困難

站立或行走時(shí)平衡障礙（軀干共濟(jì)失調(diào)）

上肢或下肢協(xié)調(diào)困難（肢體共濟(jì)失調(diào)）上述癥狀可以輕、中、重度出現(xiàn)，或任何癥狀的組合。6.其它癥狀包括：

突然、嚴(yán)重、不明原因的頭痛

突然意識水平的下降注意：急性共濟(jì)失調(diào)、頭暈、嘔吐，特別是伴有急性頭痛——提示腦血管病位于小腦。

二、確定腦血管病發(fā)生時(shí)間

建議：腦血管病發(fā)作時(shí)間為病人最后尚正常的時(shí)間。

意義：因?yàn)椴∪顺３２荒芴峁┣宄牟∈?，也可能發(fā)作時(shí)無旁觀者，或者病人睡眠醒來時(shí)已出現(xiàn)腦血管病癥狀。家屬或護(hù)理人員提供的發(fā)作時(shí)間往往錯(cuò)誤，最常見錯(cuò)誤包括：按睡醒時(shí)間計(jì)算；家人最初發(fā)現(xiàn)腦血管病體征時(shí)間；癥狀加重時(shí)間。判斷發(fā)作時(shí)間，不應(yīng)提問“你什么時(shí)間發(fā)病的？”，而應(yīng)問：“病人最后看起來還正常是什么時(shí)候？”。

三、意識水平評估

建議：根據(jù)哥拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）[點(diǎn)擊]判斷病人的意識水平。

四、腦血管病類型評估

建議：急診非增強(qiáng)CT掃描鑒別出血或缺血性腦血管病。

意義：出血或缺血性腦血管病的病史及查體結(jié)果見表3，但不能單純依賴臨床表現(xiàn)做診斷，臨床評定對鑒別出血和梗死是不可靠的。在大部分情況下，CT掃描（非增強(qiáng)）是鑒別缺血和出血性腦血管病的決定性檢查方法。表3：出血及非出血性腦血管病的臨床特征

頭痛意識水平下降局灶神經(jīng)功能缺損腦梗死++++++腦出血+++++++++SAH+++++++輕度

++中度

+++重度

五、腦血管病定位

建議：對缺血性腦血管病判斷病人受累的動脈：頸動脈或椎—基底動脈系統(tǒng)。出血性腦血管病主要根據(jù)CT掃描定位。

意義：急性缺血性腦血管病常見的神經(jīng)系統(tǒng)異常見表4。懷疑腦梗死者應(yīng)評估高級皮層、言語、視覺、顱神經(jīng)、運(yùn)動、感覺功能。神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動脈或椎—基底動脈系統(tǒng)的梗死。交叉（一側(cè)顱神經(jīng)麻痹伴對側(cè)運(yùn)動或感覺缺失）或雙側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征提示梗死位于腦干。可出現(xiàn)特殊類型的神經(jīng)功能缺失，如，純感覺卒中、構(gòu)音障礙伴手笨拙，提示小血管病變所致的皮層下或腔隙性梗死（發(fā)生在大腦半球深部白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死，因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙）。純運(yùn)動功能缺失體征的特異性較低?；谂R床特征區(qū)分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困難的，特別是卒中發(fā)作幾小時(shí)內(nèi)。出血性卒中除一般卒中癥狀外（表4），主要根據(jù)CT掃描定位。表4：急性缺血性腦血管病常見的神經(jīng)系統(tǒng)異常

部

位癥狀和體征左半球右半球腦干、小腦、后半球

言語失語

偶有構(gòu)音障礙失語

偶有構(gòu)音障礙吞咽困難吞咽困難偶有吞咽困難

吞咽困難嚴(yán)重

（如果雙側(cè)皮層卒中）偶有吞咽困難

吞咽困難嚴(yán)重

（如果雙側(cè)皮層卒中）吞咽困難運(yùn)動右偏癱左偏癱四肢功能喪失，或交叉體征或任何肢體無力的組合感覺右側(cè)感覺缺失左側(cè)感覺缺失四肢感覺缺失，或交叉體征或任何肢體的組合視覺一過性黑朦

右側(cè)視野缺損

右側(cè)注視麻痹一過性黑朦

左側(cè)視野缺損

左側(cè)注視麻痹不能協(xié)同注視

視物成雙

眼球震顫

雙側(cè)視野缺損步態(tài)右側(cè)肢體跛行左側(cè)肢體跛行共濟(jì)失調(diào)小腦體征無無可單側(cè)或雙側(cè)認(rèn)知障礙讀、寫、計(jì)算困難

記憶障礙

行為異常左側(cè)視覺忽視

空間定向障礙

左側(cè)刺激消失

記憶障礙

行為異常記憶喪失

可能意識障礙*取決于左利還是右利手

六、腦血管病嚴(yán)重程度

建議：根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（TheNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）[點(diǎn)擊]測量神經(jīng)系統(tǒng)功能，評定缺血性腦血管病病人腦血管病的嚴(yán)重程度及長期結(jié)局。HuntandHess分級用做SAH嚴(yán)重程度分級。

意義：NIHSS量表對于缺血性腦血管病病人的神經(jīng)功能評估，可信度高、準(zhǔn)確、易于操作。NIHSS總分從0（正常）—35分，評估神經(jīng)功能的五大方面：

意識水平

視覺功能

運(yùn)動功能

感覺和忽視

小腦功能

NIHSS不是一個(gè)全面的神經(jīng)功能檢查（如，未記錄步態(tài)及所有顱神經(jīng)），對于特殊的病例需要更詳細(xì)的神經(jīng)功能評估。

HuntandHess分級[點(diǎn)擊]與SAH后生存狀況及出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性（如血管痙攣）相關(guān)。此量表可用做動脈瘤手術(shù)時(shí)間判斷的指南。

腦血管病的急診診斷

一、影像學(xué)檢查

影像學(xué)診斷的目的是：①缺血性、出血性腦血管病的鑒別；腦血管病與其它疾病的鑒別，如腫瘤、硬膜下積液、腦炎。②判斷缺血的發(fā)展程度。③顯示閉塞的動脈，指導(dǎo)治療。

1．CT

CT掃描是常規(guī)、最重要的診斷性檢查手段。為避免造影劑與血液混淆，行CT時(shí)不施行增強(qiáng)掃描。CT可立即發(fā)現(xiàn)腦出血或出血性梗死，鑒別腦出血及腦梗死。行CT時(shí)間：如果應(yīng)用溶栓、神經(jīng)保護(hù)或抗凝治療應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，其它病例在48小時(shí)內(nèi)完成，最遲不超過7天。表現(xiàn)：新鮮的腦出血在CT上顯示為高密度（圖2）。SAH可以密度較淡，可呈現(xiàn)細(xì)的、白色的一層。急性缺血早期在CT上的征象有：灰質(zhì)、白質(zhì)間的對比度降低；腦組織密度降低（低密度，圖3））；占位效應(yīng)包括：壓迫腦溝、蛛網(wǎng)膜下腔池、甚至腦室變形

和中線移位。大血管閉塞后，血管的密度增加（“大腦中動脈[MCA]高密度征”，也可發(fā)生在基底動脈閉塞）。CT檢查可以正常，此時(shí)可排除出血性腦血管病。

其它以CT為基礎(chǔ)的技術(shù)：氙-CT可測量腦血流，對可逆、非可逆缺血區(qū)域分辨。CT灌注像可判斷缺血區(qū)域的腦血流情況。CT血管造影（CTA）可檢測出顱內(nèi)、外閉塞的血管。

2．磁共振成像（MRI）技術(shù)（圖4）

普通MRI對后顱凹病變、腦內(nèi)小病灶的檢出及血管畸形有幫助。腦梗死數(shù)小時(shí)，病灶區(qū)可顯示長T1、長T2信號。與CT相比，MRI顯示病灶早，能早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死。出血性梗死為長T1、長T2信號中混雜有短T1、短T2信號。

MRI彌散及灌注成像（DWI、PWI）：MRI灌注像可立即顯示腦灌注的改變；MRI的彌散像可在腦梗死數(shù)分鐘后顯示異常，有助于發(fā)現(xiàn)超早期腦梗死。PWI、DWI的綜合應(yīng)用有助于發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶，為溶栓治療提供影像依據(jù)。

圖4：右放射冠多發(fā)腦梗死（病灶呈長T1、長T2信號）

3．單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（SPECT）

單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）可定性評估腦血流區(qū)域。在溶栓治療中，SPECT有一定的參考價(jià)值。

二、腰穿（LP）

一般腦血管病無須LP。如果臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），而CT掃描正常，應(yīng)行腰穿檢查。

三、血管檢查

若懷疑顱內(nèi)外動脈疾病，可進(jìn)行非侵入性動脈影像檢查，如頸部動脈超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、磁共振成像血管造影（MRA），必要時(shí)行數(shù)字減影血管造影（DSA，圖5）。腦血管病的一般處理

一、常規(guī)建立靜脈通道：

對于大多數(shù)患者，給予生理鹽水或乳酸Ringer’s溶液靜點(diǎn)維持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血壓，否則避免快速點(diǎn)滴，因?yàn)橛性黾幽X水腫的危險(xiǎn)。避免給予含糖溶液（懷疑低血糖者除外），此類溶液低滲，有增加腦水腫的危險(xiǎn)。

二、控制血糖：

很多腦血管病患者既往有糖尿病史，部分是在腦梗死后首次發(fā)現(xiàn)。腦血管病急性期可使原有的糖尿病惡化，而高糖水平對卒中不利，所以短期胰島素治療是必須的，如＞200mg給予胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，如發(fā)生則最好給予10-20%的葡萄糖靜脈輸液或靜脈推注50%葡萄糖溶液糾正。

三、氣道和通氣：

對于輕—中度腦血管病者，如無缺氧情況（血氧飽和度＞90%），不常規(guī)給氧；脈搏血氧測量，如SO2＜90%，給氧，2-4升O2/分鐘，禁忌高濃度吸氧，限制濃度28%。如果無病理性呼吸，血?dú)夥治鎏崾局卸热毖?，則給予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥、有較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷病人，建議早期氣管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明顯的呼吸困難。軟氣管一般維持不超過2周。長時(shí)間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)行氣管切開。

四、血壓的處理：

缺血或出血性卒中發(fā)生后血壓升高，一般不需要緊急治療。在發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非有其它疾患：①心肌梗死；②出現(xiàn)梗死后出血；③合并高血壓腦?。虎芎喜⒅鲃用}夾層；⑤合并腎功能衰竭；⑥合并心臟衰竭。

缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥是收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動脈壓（MAP）＞130mmHg。需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓＜185mmHg、或舒張壓＜110mmHg。對出血性卒中，一般建議比腦梗死病人更積極控制血壓。有高血壓病史的病人，血壓水平應(yīng)控制平均動脈在130mmHg以下。剛進(jìn)行手術(shù)后的病人應(yīng)避免MAP大于110mmHg。如果收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg，暫不降壓。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。平均動脈壓（MAP）：MAP＝舒張壓＋1/3收縮壓與舒張壓之差或MAP＝（收縮壓＋2倍舒張壓）/3）。表5.急性腦血管病人抗高血壓治療建議血壓治療不適宜溶栓者

DBP>140mmHg

硝普鈉（0.5ug/Kg.Min）降低DBP10-20%

硝酸甘油5mgi.v.其后1-4mg/hi.v.SBP>220，DBP121-140，或MAP>130mmHg*a.卡托普利6.25-12.5mg

含服

b.拉貝洛爾（Labetalol）**10-20mg靜脈推注1-2min。每20min可重復(fù)或雙倍應(yīng)用，最大劑量150mg.

c.烏拉地爾（Urapidil）10-50mgi.v其后4-8mg/hi.v.

d.可樂定（Clonidin）0.15-0.3mgi.v.ors.c.

e.雙肼苯噠嗪（Dihydralazin）5mgi.v.加metropolol10mgSBP<220，DBP≤120，MAP<130mmHg只用于合并AMI、主動脈夾層、嚴(yán)重CHF（慢性心衰）、高血壓腦病

溶栓治療者

治療前

SBP>185或DBP>110mmHg拉貝洛爾10-20mgi.v推注。如果血壓未降低或維持在<185/110mmHg，禁止溶栓治療。

治療中或治療后

監(jiān)測BP

監(jiān)測血壓Q15min×2h，Q30min×6h，Q1h×16hDBP>140mmHg

硝普鈉0.5ug/Kg.MinSBP>230或DBP121-140mmHg拉貝洛爾10mgi.v.p.每10min可重復(fù)或雙倍應(yīng)用，最大劑量150mg.或最初給藥后2-8mg/min

如拉貝洛爾不能控制，用硝普鈉SBP180-230或DBP105-120mmHg

拉貝洛爾10mgi.v.p.每10min可重復(fù)或雙倍應(yīng)用，最大劑量150mg.或最初給藥后2-8mg/min

（注意：此建議是共識而非證據(jù)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異，考慮臨床狀況及基礎(chǔ)血壓）

DBP舒張壓；SBP收縮壓；MAP平均動脈壓；BP血壓；IV靜脈注射；AMI急性心肌梗死；CHF充血性心衰

治療前，最初的血壓應(yīng)在5分鐘內(nèi)重復(fù)而確定

*用（SBP+2倍DBP）的1/3評定

**對于哮喘、心衰、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)異常、難治性高血壓，避免使用拉貝洛爾，考慮應(yīng)用硝普鈉急性腦血管病人抗高血壓治療建議見表5。

五、控制體溫：

對體溫＞38.5°C的病人及細(xì)菌性感染者，給予退熱藥物（對乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，盡快將體溫降至37.5oC以下。

六、維持水及電解質(zhì)平衡：

維持液體及電解質(zhì)的平衡，以防血液濃縮、紅細(xì)胞比容升高及血液動力學(xué)特性改變。液體平衡應(yīng)當(dāng)計(jì)算每日尿量和隱性失水（尿量加500ml，發(fā)熱病人每增加1度，增加300ml液量）。在顱內(nèi)壓升高時(shí)，建議維持體液輕度負(fù)平衡（約300-500ml/天）。每日監(jiān)測電解質(zhì)并糾正其紊亂，使其維持在正常水平。通過血?dú)夥治黾m正酸堿平衡的失調(diào)。

七、高顱壓的治療：

1．頭位抬高20－30度。

2．保持病人良好體位以避免頸靜脈壓迫。

3．避免靜脈內(nèi)輸注含糖溶液和／或低滲溶液。

4．維持正常體溫。

5．滲透壓治療（如果有指征）：10%的甘油鹽水4×250mli.v.；甘露醇：0.25-0.5g/kg，靜點(diǎn)大于20分鐘，一天4－6次；保持正常血容量，血清滲透壓＞310－320mosmol/kg；可加入速尿，首次靜點(diǎn)1mg/kg。

6．插管：正常通氣（保持CO2分壓在35－40Hg）。

八、癲癇：

卒中后癲癇的治療同其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癲癇的治療。首選抗驚厥藥為苯二氮卓類，靜脈給予安定（5mg，>2min，最大量10mg），可反復(fù)應(yīng)用，隨后應(yīng)改用長效抗驚厥藥。

九、其它藥物治療措施（鎮(zhèn)靜、止痛、止吐）

許多病人有情緒激動的表現(xiàn)，這會對病人、看護(hù)者和家庭造成痛苦，并可能導(dǎo)致自傷。躁動的常見原因?yàn)榘l(fā)熱、容量不足，去除病因后再考慮使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥。推薦小心使用弱到強(qiáng)的安定藥，迅速起效的苯二氮卓類最好。必要時(shí)加用其他藥如止痛藥和神經(jīng)安定藥對癥處理嚴(yán)重的頭痛。劑量和服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床需要。止吐劑治療嘔吐。

參考文獻(xiàn)

1．EuropeanStrokeInitiative(E