2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-心肌病的認(rèn)識(shí)和處理

心肌病認(rèn)識(shí)及處理

-方法、探索、重新認(rèn)識(shí)、開(kāi)始(kāishǐ)到最后的出路四川省人民醫(yī)院(yīyuàn)老年科程標(biāo)第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。概述(ɡàishù)定義1980WHO:原因不明的心肌疾病(jíbìng)1995WHO:“伴心功能不全的心肌疾病”一組由于心臟下部分腔室(即心室)的結(jié)構(gòu)改變和心肌壁功能受損所導(dǎo)致心臟功能進(jìn)行性障礙的病變第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。概述(ɡàishù)流行病學(xué)80-90年代：南京地區(qū)肥厚型和擴(kuò)張型心肌病年發(fā)病率分別為1.3和1.5/10萬(wàn)人近年(jìnnián)北京地區(qū)大規(guī)模多中心流行病資料顯示肥厚型心肌病患病率為180/10萬(wàn)人第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。概述(ɡàishù)心臟超聲等影像技術(shù)進(jìn)步，分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)理論和知識(shí)的應(yīng)用，多中心、大規(guī)模臨床“循證醫(yī)學(xué)”證據(jù)的獲得，近年對(duì)心肌病的發(fā)病、命名、診斷、治療及預(yù)后有許多新的見(jiàn)解臨床治療有多種選擇，包括藥物、介人、外科手術(shù)和心臟移植等方法，心肌病已成為(chéngwéi)可知原因、能夠診斷和治療的常見(jiàn)病第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。心肌病分類(lèi)(fēnlèi)擴(kuò)張型心肌病心腔擴(kuò)大收縮功能障礙肥厚型心肌病肥厚舒張功能障礙限制型心肌病舒張功能障礙致心律失常性右室心肌病纖維(xiānwéi)脂肪組織替代未分類(lèi)心肌病左室致密化不全第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。心肌病的病因(bìngyīn)缺血性瓣膜性高血壓炎癥代謝性疾病遺傳因素毒性(dúxìnɡ)反應(yīng)圍產(chǎn)期因素缺血性心肌病:肌壁變薄,疤痕(bāhén)組織形成第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病早期除心臟擴(kuò)大外并無(wú)明顯異常，發(fā)展至后期會(huì)表現(xiàn)為全心衰，出現(xiàn)乏力、活動(dòng)后氣短(qìduǎn)、夜間陣發(fā)性呼吸困難或者浮腫、腹水及肝大等。還可表現(xiàn)為各種心律失常，合并腦、腎及肺等部位的栓塞，甚至猝死肥厚型心肌病起病較緩，早期為勞累后呼吸困難、乏力及心悸。心絞痛也較常見(jiàn)，服用硝酸甘油緩解不明顯?；柝适遣∏閲?yán)重的信號(hào)。晚期可表現(xiàn)出心衰且常合并房顫第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)限制性心肌病心內(nèi)膜心肌纖維化、心肌僵硬及心室舒張充盈受阻為特征發(fā)病緩慢，早期可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、頭暈或氣急等，發(fā)展至晚期可出現(xiàn)全心衰。房顫也常見(jiàn)，還可合并內(nèi)臟栓塞致心律失常性右室心肌病一種右室發(fā)育不良的心肌疾病常以癥狀性心律失常特別是室性心動(dòng)過(guò)速(左束支傳導(dǎo)阻滯型)就診，部分可發(fā)現(xiàn)室性期前收縮；部分患者并存多種類(lèi)型心律失常。少數(shù)患者可無(wú)癥狀只因常規(guī)胸部(xiōnɡbù)X線檢查發(fā)現(xiàn)右心室增大。部分兒童和青年患者首發(fā)癥狀為暈厥、猝死第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。診斷(zhěnduàn)-擴(kuò)張型心肌病左室舒張期末內(nèi)徑（LVEDd）＞5.0cm（女），（男）＞5.5cmLVEF＜45﹪和左室縮短速率（FS）＜25﹪更為(ɡènɡwéi)科學(xué)：LVEDd＞2.7cm／m2[體表面積（m2）＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×體重（Kg）－0.1529]保守評(píng)價(jià)：LVEDd大于年齡和體表面積預(yù)測(cè)值的117﹪，即預(yù)測(cè)值的2倍SD＋5﹪排除引起心肌損害的其他疾病，如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動(dòng)過(guò)速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。診斷(zhěnduàn)-擴(kuò)張型心肌病大體病理(bìnglǐ)標(biāo)本及X-ray第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。診斷(zhěnduàn)-擴(kuò)張型心肌病(DCM)致病基因(jīyīn)DCM家系候選基因篩查和連鎖分析策略定位26個(gè)染色體位點(diǎn)，找出22個(gè)致病基因致病基因通常定位于lq32(肌鈣蛋白T)，2q31(肌聯(lián)蛋白)，2q35(結(jié)蛋白)，4q12(β-肌糖蛋白)，5q33(d-肌糖蛋白)，9q13-22、14q11(β-肌球蛋白重鏈)，15q2(a-原肌球蛋白)，15q14(肌動(dòng)蛋白)伴傳導(dǎo)障礙的絕大多數(shù)位于1q21的核纖層蛋白基因(laminA/C)伴骨骼肌病變的通常是x染色體連鎖遺傳方式，由定位于x染色體的Xp21的肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白基因(dystrophin)及Xq28的tafazzin基因缺陷所致第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。診斷(zhěnduàn)-肥厚型心肌病(HCM)不能解釋的、無(wú)心室腔擴(kuò)張的左室肥厚(心臟超聲提示左室厚度≥15mm)為特點(diǎn)，且無(wú)其他導(dǎo)致心室肥厚的心臟疾病或系統(tǒng)性疾病證據(jù)，或基因型陽(yáng)性但臨床無(wú)明顯心肌肥厚表現(xiàn)的疾病目前強(qiáng)調(diào)HCM相關(guān)致病基因的確定在HCM診斷中的重要性對(duì)于診斷工具(gōngjù)，“指南”仍然最推薦經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracicechocardiogram，TTE)，但同時(shí)提出，心臟核磁共振成像(cardiovascularmagneticresonance，CMR)的應(yīng)用可以進(jìn)一步提高HCM的檢出率第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。診斷(zhěnduàn)-肥厚型心肌病(HCM)大體病理(bìnglǐ)標(biāo)本第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。診斷(zhěnduàn)-肥厚型心肌病(HCM)致病基因可能與常染色體顯性遺傳有關(guān)(yǒuguān)，約1/3的有明顯家庭史，心臟肌球蛋白重鏈及心臟肌鈣蛋白T基因突變是主要的致病因素已發(fā)現(xiàn)和報(bào)道15個(gè)突變基因，超過(guò)400個(gè)位點(diǎn)突變導(dǎo)致HCM，中國(guó)漢族人中至少有6個(gè)基因變異與HCM發(fā)病相關(guān)第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。診斷(zhěnduàn)-限制型心肌病(RCM)二維超聲心動(dòng)圖檢查示心腔狹小、心尖部閉塞、心內(nèi)膜增厚和心室舒張功能?chē)?yán)重(yánzhòng)受損心電圖示低電壓、心房和心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變和心房顫動(dòng)等心律失常第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。診斷(zhěnduàn)-心律失常性右室心肌病(ARVC)中青年患者出現(xiàn)心悸、暈厥癥狀，排除其他心臟疾病(jíbìng)無(wú)心臟病史而發(fā)生心室顫動(dòng)的幸存者患者出現(xiàn)單純性右心衰竭，排除引起肺動(dòng)脈高壓的其他疾病家族成員中有已臨床或尸檢證實(shí)ARVC的患者家族成員中有心源性猝死，尸檢不能排除ARVC患者親屬中有確診DCM者無(wú)癥狀患者(特別是運(yùn)動(dòng)員)心臟檢查中存在ARVC相應(yīng)表現(xiàn)者，通過(guò)超聲心動(dòng)圖、磁共振等臨床確診，心電圖作為重要輔助證據(jù)第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。診斷(zhěnduàn)-心律失常性右室心肌病(ARVC)致病基因染色體顯性遺傳，隱性型也有報(bào)道心肌雷諾丁受體基因(RYR-2)是首先發(fā)現(xiàn)的致病突變(tūbiàn)基因已證實(shí)9種不同染色體顯性遺傳與本病相關(guān)，已確定5種基因突變與ARVC發(fā)病相關(guān)第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。治療(zhìliáo)-擴(kuò)張型心肌病早期階段，僅僅是心臟結(jié)構(gòu)的改變，超聲心動(dòng)圖顯示心臟擴(kuò)大、收縮功能損害但無(wú)心衰臨床表現(xiàn)。此階段應(yīng)積極進(jìn)行早期藥物干預(yù)，包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展在中期，超聲心動(dòng)圖顯示心臟擴(kuò)大、降低并有心衰表現(xiàn)按慢性收縮性心力衰竭治療液體(yètǐ)儲(chǔ)留患者應(yīng)限鹽和合理使用利尿劑，利尿劑從小劑量開(kāi)始，如呋塞米每日20mg或氫氯噻嗪每日25mg，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0KG第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。治療(zhìliáo)-擴(kuò)張型心肌病所有無(wú)禁忌癥者應(yīng)使用ACEI，不能耐受(naishòu)者用ARB，治療前注意利尿劑維持在最適劑量，從很小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至目標(biāo)劑量所有病情穩(wěn)定，LVEF<40%患者應(yīng)用β受體阻滯劑，目前證據(jù)用于心衰的β受體阻滯劑為卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾，應(yīng)在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，從小劑量開(kāi)始，能耐受則每2-4周將劑量加倍，以達(dá)到靜息心率不小于55次/分為目標(biāo)劑量或最大耐受量有中、重度心衰又無(wú)腎功能?chē)?yán)重受損患者可用螺內(nèi)醋20mg/d、地高辛0.125mg/d有心律失常導(dǎo)致心源性猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者可選擇抗心律失常藥物治療如胺碘酮等第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。治療(zhìliáo)-肥厚型心肌病(HCM)無(wú)癥狀患者：是否用藥存在分歧。病程呈典型的心室重構(gòu)進(jìn)程，為延緩和逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，建議服用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，小到中等劑量。普奈洛爾、美托洛爾等25-50mg/d。地爾硫卓30-90mg/d，維拉帕米240-480mg/d癥狀明顯患者：對(duì)已出現(xiàn)呼吸困難，運(yùn)動(dòng)受限患者，建議用丙吡胺100-150mg/d，治療流出道梗阻效果優(yōu)于β受體阻滯劑。最長(zhǎng)觀察用藥3.1年，伴前列腺肥大者不用或慎用；對(duì)有癥狀又有室上性心動(dòng)過(guò)速患者建議用胺碘酮，通常不與丙吡胺合用。不推薦ACEI，出現(xiàn)明顯心功能不全，心臟擴(kuò)張(kuòzhāng)的終末階段疾病可適當(dāng)應(yīng)用。不用硝酸甘油、利尿劑等降低前后負(fù)荷藥第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。治療(zhìliáo)-肥厚型心肌病(HCM)藥物難治性HCM和HCM特殊問(wèn)題的治療急性梗阻：緊急臥位，抬高雙腿，如有貧血，糾正貧血。靜脈給予苯腎上腺素升高血壓，10mg/500ml葡萄糖溶液(róngyè)，5-9ml/min，血壓穩(wěn)定后，維持40-60滴/min。靜注β受體阻滯劑、普奈洛爾1mg；臨時(shí)雙腔起搏治療：臨時(shí)或埋藏式雙腔起搏；外科手術(shù)解除機(jī)械性梗阻；酒精消融；ICD植入；心臟移植特殊問(wèn)題HCM伴房顫患者易發(fā)血栓及脫落，推薦華法林抗凝預(yù)防心內(nèi)膜炎第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。治療(zhìliáo)-心律失常性右室心肌病(ARVC)抗心律失常藥物治療：目的在于減輕癥狀。室性心律失常常出現(xiàn)于快速心室率之后，常用β受體阻滯劑，如無(wú)效，可應(yīng)用或加用胺碘酮。索他洛爾治療室性心律失常效果也較好，需監(jiān)測(cè)QT間期。少數(shù)患者可考慮應(yīng)用I類(lèi)抗心律失常藥物或幾種抗心律失常藥物聯(lián)用。如出現(xiàn)房顫、明顯心室擴(kuò)張或室壁瘤應(yīng)抗凝治療ICD：可增加生存率，是目前惟一明確有效預(yù)防心源性猝死的措施。高危患者，特別是存在室性心動(dòng)過(guò)速或暈厥證據(jù)患者安裝（IIa類(lèi)）射頻消融：治療ARVC室性心動(dòng)過(guò)速，往往易復(fù)發(fā)或形成新的室速，故不作為首選治療。高?；颊甙惭bICD下行射頻消融，以減少(jiǎnshǎo)ICD放電次數(shù)，延長(zhǎng)使用壽命心臟移植治療：以上治療無(wú)效終末期患者第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期(wǎnqī)心肌病的治療晚期心肌病主要表現(xiàn)心衰心律失常內(nèi)臟(nèizàng)栓塞心源性猝死治療主要是針對(duì)心衰、心律失常和內(nèi)臟栓塞，心衰的處理是重點(diǎn)第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期心肌病治療(zhìliáo)-心衰的處理心衰發(fā)展(fāzhǎn)的各階段第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期心肌病治療(zhìliáo)-心衰的處理NYHA心功能分級(jí)(fēnjí)第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期心肌病治療(zhìliáo)-心衰的處理一般治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測(cè)體重調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)與飲食、休息和適度運(yùn)動(dòng)）心理和精神治療氧療第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期心肌病治療(zhìliáo)-心衰的處理心衰藥物治療(zhìliáo)流程第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期心肌病治療(zhìliáo)-心衰的處理利尿劑的使用適應(yīng)(shìyìng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類(lèi)C級(jí)）應(yīng)用方法：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5-1.0kg為宜不良反應(yīng)：低血壓、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期(wǎnqī)心肌病治療-心衰的處理ACEI的使用適應(yīng)證：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（I類(lèi)，A級(jí)）；階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰（IIa類(lèi)，A級(jí)）禁忌癥：喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭，妊娠婦女；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐>265.2umol/l，血鉀>5.5mmol/l，伴癥狀(zhèngzhuàng)性低血壓，左室流出道梗阻應(yīng)慎用不良反應(yīng)：低血壓、高血鉀、腎功能惡化、咳嗽、血管性水腫第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期心肌病治療(zhìliáo)-心衰的處理β受體阻滯劑適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú)MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAII-III級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者必須應(yīng)用終生，除非有禁忌癥或不能耐受。NYHAIVa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和專(zhuān)科醫(yī)師(yīshī)指導(dǎo)下也可應(yīng)用禁忌癥：伴二度及以上AVB、活動(dòng)性哮喘、反應(yīng)性呼吸道疾病不良反應(yīng)：低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過(guò)緩和AVB第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期(wǎnqī)心肌病治療-心衰的處理醛固酮受體阻滯劑適應(yīng)證：LVEF<=35%、NYHAII-IV級(jí)的患者；已使用(shǐyòng)ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者（I類(lèi)，A級(jí)）；AMI后、LVEF<=40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病者（I類(lèi)，B級(jí)）注意事項(xiàng)：腎功能、血鉀第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期心肌病治療(zhìliáo)-心衰的處理ARB第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期(wǎnqī)心肌病治療-心衰的處理地高辛適應(yīng)證：慢性心衰已使用利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀，伴快速心室率的房顫尤為適合(shìhé)（IIa類(lèi)，B級(jí)）伊伐布雷定竇房結(jié)起搏電流選擇性抑制劑竇性心率，使用ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑達(dá)最大耐受量，心率≥70次/分，持續(xù)有癥狀(NYHAII-IV級(jí))（IIb類(lèi)，C級(jí)）第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期心肌病治療(zhìliáo)-心衰的處理神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)合：“黃金搭擋”ACEI和醛固酮受體阻滯劑的聯(lián)合：需嚴(yán)密(yánmì)監(jiān)測(cè)血鉀ACEI和ARB的聯(lián)合：一般不考慮ARB和β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑的聯(lián)合：“金三角”正在研究、療效不肯定有爭(zhēng)議的藥物血管擴(kuò)張劑n-3多不飽和脂肪酸能量代謝藥物腎素抑制劑阿利吉侖他汀類(lèi)抗凝和抗血小板藥物第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期(wǎnqī)心肌病治療-心衰的處理NYHAII-IV級(jí)慢性(mànxìng)HF-REF明確適用藥物第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期心肌病治療(zhìliáo)-心衰的處理慢性HF-REF非藥物治療(zhìliáo)流程第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期(wǎnqī)心肌病治療-心衰的處理心臟再同步化治療（CRT）適應(yīng)證：竇性心率，標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化藥物治療3-6月有持續(xù)癥狀，LVEF降低，預(yù)期生存(shēngcún)超過(guò)1年，狀態(tài)良好，符合以下：NYHAIII-IVa級(jí)：1、LVEF≤35%，伴L(zhǎng)BBB及QRS≥150ms（I,A級(jí)）2、LVEF≤35%，伴以下情況：①伴L(zhǎng)BBB且120ms≤QRS<150ms（IIa,B級(jí)）②非LBBB但QRS≥150ms（IIa,A級(jí)）③常規(guī)起搏治療但無(wú)CRT適應(yīng)癥，如LVEF≤35%，預(yù)計(jì)心室起搏比例>40%，無(wú)論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過(guò)1年，狀態(tài)良好（IIa,C級(jí)）NYHAII級(jí)：1、LVEF≤30%，伴L(zhǎng)BBB及QRS≥150ms（I,A級(jí)）2、LVEF≤30%，伴伴L(zhǎng)BBB且130ms≤QRS<150ms（IIa,B級(jí)）3、LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150ms（IIb,B級(jí)）；非LBBB但QRS<150ms，不推薦（III,B級(jí)）第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期(wǎnqī)心肌病治療-心衰的處理心臟再同步化治療(zhìliáo)（CRT）適應(yīng)證：NYHAI級(jí)：LVEF≤30%，伴L(zhǎng)BBB及QRS≥150ms，缺血性心肌?。↖Ib,C級(jí)）永久性房顫、NYHAIII或IVa級(jí)QRS≥120ms、LVEF≤35%，能良好狀態(tài)預(yù)期生存大于1年，伴以下情況：①固有心率緩慢需起搏治療（IIb,C級(jí)）②房室結(jié)消融后起搏器依賴(lài)（IIb,B級(jí)）③靜息心率≤60次/分，運(yùn)動(dòng)心率≤90次/分（IIb,B級(jí)）第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期(wǎnqī)心肌病治療-心衰的處理埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）適應(yīng)癥：二級(jí)預(yù)防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停博、室顫或室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（I,A級(jí)）一級(jí)預(yù)防：LVEF≤35%，長(zhǎng)期優(yōu)化藥物(yàowù)治療(至少3月以上)（I,A級(jí)）NYHAII或III級(jí)，預(yù)期生存>1年，狀態(tài)良好（I,A級(jí)）第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。晚期心肌病治療(zhìliáo)-藥物治療藥物治療超聲心動(dòng)圖顯示心臟擴(kuò)大、LVEF明顯降低，并有頑固性終末期心衰表現(xiàn)此階段在前述利尿劑、ACEI/ARB、地高辛等治療基礎(chǔ)上，可考慮短期應(yīng)用cAMP正性肌力藥物3-5天，推薦劑量