醫(yī)學(xué)精品課件：02眼的解剖眼科檢查

眼的解剖與生理楊松霖眼球眼球壁眼內(nèi)容外層(纖維膜)內(nèi)層(視網(wǎng)膜)中層(葡萄膜)角膜鞏膜虹膜睫狀體脈絡(luò)膜房水晶狀體玻璃體角膜鞏膜虹膜睫狀體脈絡(luò)膜前房后房房水晶狀體視網(wǎng)膜玻璃體角膜(Corneal)角膜完全透明，略呈橫橢圓形水平直徑平均11.5—12.0mm垂直徑平均10.5—11.0mm中央厚度約為0.50mm，周邊厚度1.0mm總屈光力為+43D的凸透鏡，占眼球屈光力的70%

角膜表面有一層厚約7—10um的淚膜代謝所需要的氧80%源于空氣感覺神經(jīng)豐富，三叉神經(jīng)眼支分布于角膜各層，是全身最敏感的組織之一

上皮細(xì)胞層：總厚度占角膜厚度的10%再生能力強(qiáng)，不留瘢痕神經(jīng)豐富、感覺靈敏前彈力層：損傷后不能再生實(shí)質(zhì)層：占角膜厚度的90%損傷后以瘢痕組織代替后彈力層：損傷后可以再生內(nèi)皮細(xì)胞層：具有角膜房水屏障的功能不能再生，鄰近細(xì)胞的擴(kuò)大和移行來填補(bǔ)鞏膜(Sclera)由致密交接的纖維構(gòu)成，呈乳白色視神經(jīng)周圍最厚，約1mm眼外肌附著部最薄，為0.3mm分三層：表層鞏膜鞏膜實(shí)質(zhì)層棕黑層鞏膜被許多血管和神經(jīng)穿過，但本身血管很少角膜緣是角膜和鞏膜的移行區(qū)，寬約1.5-2mm前界起于角膜前彈力層止端后界為后彈力層止端角膜緣干細(xì)胞位于基底部前房角是房水排出的主要通道包括的結(jié)構(gòu)：Schwalbe線、小梁網(wǎng)、Schlemm管、鞏膜突、睫狀體帶和虹膜根部角膜緣部是許多內(nèi)眼手術(shù)的入路虹膜(Iris)褐色、圓盤形、膜狀由睫狀體前部伸展到晶狀體前面，中央為瞳孔正常瞳孔大小約2.5—4mm，虹膜卷縮輪:距瞳孔緣1.5mm處皺褶明顯的環(huán)行隆起虹膜的主要功能:控制瞳孔的大小虹膜由前向后分成五層：內(nèi)皮細(xì)胞層前界膜基質(zhì)層色素上皮層內(nèi)界膜睫狀體(CiliaryBody)分兩部分，睫狀冠（睫狀環(huán)）

睫狀體平坦部:血管少，是玻璃體切割術(shù)的入路由外向內(nèi)分為五層：睫狀?。航逘罴∈湛s時，晶狀體懸韌帶松弛，眼的屈光力增加血管層玻璃膜上皮細(xì)胞層：非色素上皮產(chǎn)生房水血－房水屏障：睫狀體上皮細(xì)胞間的緊密連接內(nèi)界膜脈絡(luò)膜（Choroid）前起于鋸齒緣，后止于視盤周圍血管豐富，營養(yǎng)視網(wǎng)膜外層色素豐富，遮光和暗房脈絡(luò)膜由外向內(nèi)分為：脈絡(luò)膜上腔:睫狀后長動脈、睫狀后短動脈及睫狀神經(jīng)大血管層中血管層毛細(xì)血管層Bruch膜：Bruch膜破裂將導(dǎo)致視網(wǎng)膜下新生血管視網(wǎng)膜（Retina）起自視盤周圍，向前達(dá)鋸齒緣。黃斑（macula）：位于視網(wǎng)膜的中央黃斑中心凹（foveola）視覺最敏銳處僅有錐細(xì)胞中心區(qū)無血管，營養(yǎng)由脈絡(luò)膜毛細(xì)血管提供視盤（opticdisc，PD）又稱視乳頭黃斑鼻側(cè)3mm境界清楚，橙紅色圓盤狀僅有視神經(jīng)纖維，沒有視細(xì)胞，不能感光-----生理盲點(diǎn)視杯：視盤中央的小凹陷視網(wǎng)膜由外向內(nèi)分10層色素上皮層（RPE）:維持血—視網(wǎng)膜屏障神經(jīng)上皮層：內(nèi)9層光感受器層（視錐、視桿細(xì)胞層）：視覺第一級神經(jīng)元視錐細(xì)胞：強(qiáng)光、色覺感受器視桿細(xì)胞：暗視覺，無色覺外界膜外顆粒層外叢狀層內(nèi)顆粒層：視覺第二級神經(jīng)元內(nèi)叢狀層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層：視覺第三級神經(jīng)元神經(jīng)纖維層內(nèi)界膜RPE與脈絡(luò)膜貼附緊密，與神經(jīng)上皮層結(jié)合疏松，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生于此兩層之間房水（Aqueoushumor）睫狀突的非色素上皮分泌成分：多數(shù)成分與血液相同，濃度不同房水總量：250uL房水循環(huán)：主要途徑：由睫狀突分泌后進(jìn)入后房，經(jīng)瞳孔到前房，從小梁網(wǎng)入Schlemm管，再匯入集液管和房水靜脈次要途徑：經(jīng)虹膜表面隱窩吸收或從脈絡(luò)膜上腔排除主要功能：營養(yǎng)角膜、晶狀體和玻璃體，并維持眼內(nèi)壓。晶狀體（Lens）富有彈性、透明的雙凸結(jié)構(gòu)，位于玻璃體前和虹膜后面懸韌帶:與睫狀體相連，以維持晶狀體的位置。前極和后極赤道部晶狀體囊:前囊和赤道部囊下有一層上皮細(xì)胞屈光力:約為20D主要功能:對眼的調(diào)節(jié)保護(hù)視網(wǎng)膜:濾過部分紫外線玻璃體（vitreous）約占眼球80%，無色透明的膠體玻璃體在視盤周圍、黃斑中心凹及玻璃體基底部（鋸齒緣前2mm和后4mm范圍）結(jié)合緊密Cloguet管主要功能是參與屈光系統(tǒng)的形成對視網(wǎng)膜起支持作用沒有血管和神經(jīng)，不能再生營養(yǎng)來自脈絡(luò)膜和房水視路視覺傳導(dǎo)的神經(jīng)通路。自視網(wǎng)膜光感受器，到視中樞視神經(jīng):全長42—50mm，分四段眼內(nèi)段:從視盤開始,整個視路中唯一能用肉眼所見的部分眶內(nèi)段:呈S形視神經(jīng)管內(nèi)段:有眼動脈伴行顱內(nèi)段視交叉其神經(jīng)纖維分來自兩眼視網(wǎng)膜的鼻側(cè)交叉纖維和來自顳側(cè)的不交叉纖維兩部分。前上方為大腦前動脈及前交通動脈，兩則為頸內(nèi)動脈，上方為第三腦室，下方為腦垂體。視束:外則膝狀體視放射視路系統(tǒng)發(fā)生病損時，可表現(xiàn)為特定的視野異常瞳孔反射光反射直接光反射間接光反射傳入：視路纖維伴行，在接近外側(cè)膝狀體時離開視束，一部分到同側(cè)E—W核，另一部分到對側(cè)E—W核傳出：由兩側(cè)E—W核發(fā)出的纖維沿眼神經(jīng)經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)，到瞳孔括約肌近反射：雙眼同時視近物三聯(lián)反應(yīng)：集合、調(diào)節(jié)和瞳孔縮小傳入?。号c視路伴行，至皮質(zhì)傳出?。浩べ|(zhì)纖維至中腦的E—W核及動眼神經(jīng)的內(nèi)直肌核，隨動眼神經(jīng)到達(dá)瞳孔括約肌、睫狀肌和內(nèi)直肌眼附屬器眼瞼淚器結(jié)膜眼眶眼外肌眼瞼(Eyelids)保護(hù)眼球瞼裂高度平均為8mm，上瞼遮蓋角膜上部1—2mm。內(nèi)眥、外眥、淚湖、淚阜、瞼緣、前唇、后唇、皮脂腺、Moll腺、灰線、瞼板腺、淚乳頭、淚小點(diǎn)眼瞼分五層皮膚層：最薄皮下組織層：易水腫肌層：眼輪匝肌：面神經(jīng)提上瞼肌：動眼神經(jīng)Müller

?。航桓猩窠?jīng)纖維層：瞼板和眶隔瞼結(jié)膜層淚器（Lacrimalapparatus)包括淚腺和淚道兩部分。淚腺位于眶緣外上方的淚腺窩內(nèi)分成眶部淚腺和瞼部淚腺排泄管開口于上穹隆結(jié)膜的外側(cè)傳入神經(jīng)：三叉神經(jīng)眼支而淚腺的傳出神經(jīng)：副交感神經(jīng)（面神經(jīng)）和交感神經(jīng)（三叉神經(jīng)的上額支）淚道淚小點(diǎn)：正常時貼附于眼球表面。淚小管：最開始1—2mm與瞼緣垂直，然后呈水平走行，上、下淚小管匯合成淚總管后進(jìn)入淚囊淚囊：位于淚囊窩內(nèi)鼻淚管：上接淚囊，下通鼻道結(jié)膜（conjunctiva）為一層薄而透明的粘膜，覆蓋在眼瞼后面和眼球前面。分三部分：瞼結(jié)膜：與瞼板連接緊密，不能推動球結(jié)膜：覆蓋眼球前1/3部分，與鞏膜之間有疏松連結(jié)，富移動性穹窿結(jié)膜：介于瞼結(jié)膜與球結(jié)膜之間，此部松弛，利于眼球轉(zhuǎn)動結(jié)膜囊組織學(xué)上結(jié)膜分上皮層和固有層各部結(jié)膜均含杯狀細(xì)胞，分泌粘液以濕潤結(jié)膜和角膜穹隆部結(jié)膜含有Krause和Wolfring副淚腺，分泌淚液淚膜:分三層脂質(zhì)層：瞼板腺水液層：淚腺和副淚腺粘蛋白層：結(jié)膜杯狀細(xì)胞結(jié)膜的血液供應(yīng)來源于眼瞼動脈和睫狀前動脈結(jié)膜充血：越近穹隆部充血越明顯，充血的血管可隨球結(jié)膜移動睫狀充血：角膜緣血管網(wǎng)的充血，在角膜緣處最明顯，不能隨結(jié)膜移動不同的充血形式對眼部炎癥部位的診斷有重要意義結(jié)膜的感覺由三叉神經(jīng)支配。眼眶(Orbit)呈四棱錐體形，底向前，尖向后，通于顱內(nèi)由額骨、蝶骨、顴骨、上頜骨、腭骨、篩骨與淚骨組成成人眶深40—50mm，因此球后麻醉的針深不能超過40mm容積25—28ml，與眼球容積之比約為4.5：1眶內(nèi)容包括：眼球、眼外肌、淚腺、血管和神經(jīng)，各組織間有脂肪填充，并由筋膜連系眼眶的重要結(jié)構(gòu)視神經(jīng)孔和視神經(jīng)管：管內(nèi)有視神經(jīng).眼動脈及交感神經(jīng)纖維通過。眶上裂：眼眶與顱內(nèi)最大的通路。經(jīng)此裂通過的有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)和第V顱神經(jīng)眼支、眼上靜脈和部分交感神經(jīng)纖維。眶上裂綜合癥眶下裂：有第Ⅴ顱神經(jīng)的上額支、眶下神經(jīng)、眶下動脈及眶下靜脈通過眶上切跡，有眶上神經(jīng)和眶上動脈通過?？粝驴祝嚎粝律窠?jīng)和眶下動脈由此通過。眼外?。╡xtraocularmuscles）包括四條直肌和兩條斜肌。除下斜肌外均起自總腱環(huán)四條直?。褐奔≈裹c(diǎn)距角膜緣的距離分別為：內(nèi)直肌5.5mm下直肌6.5mm外直肌6.9mm上直肌7.7mm上、下斜肌神經(jīng)支配：外直?。和庹股窠?jīng)上斜?。夯嚿窠?jīng)其余眼外?。簞友凵窠?jīng)眼部血管動脈：眼球的血液供給來自頸內(nèi)動脈的眼動脈分支。分為：視網(wǎng)膜中央血管系統(tǒng)視網(wǎng)膜中央動脈:進(jìn)入眼內(nèi)后分為顳上、顳下血管弓及鼻上、鼻下血管弓，供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)五層睫狀血管系統(tǒng)睫狀后短動脈：穿過鞏膜進(jìn)入脈絡(luò)膜，形成脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)，營養(yǎng)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜外五層睫狀后長動脈：沿脈絡(luò)膜上腔前行，營養(yǎng)睫狀體、虹膜和脈絡(luò)膜前部；并參與形成虹膜大環(huán)、虹膜小環(huán)睫狀前動脈：來自眼動脈的肌動脈分支淺層鞏膜動脈：在鞏膜表面，營養(yǎng)鞏膜虹膜大環(huán)：穿過鞏膜，與睫狀后長動脈吻合形成，營養(yǎng)虹膜和睫狀體角膜緣血管網(wǎng)：在角膜緣處分支與結(jié)膜后動脈吻合形成靜脈視網(wǎng)膜靜脈基本上與動脈伴行，靜脈之間也互不吻合，最后回流到眼上靜脈或海綿竇睫狀血管系統(tǒng)的靜脈無瓣膜，睫狀前靜脈收集虹膜、睫狀體的血液，并有房水靜脈加入，與渦靜脈共同形成眼上、下靜脈，經(jīng)眶上裂回流入海綿竇。渦靜脈（vortexvein）一般有四支，位于赤道部后上、下直肌的兩側(cè)，收集虹膜、大部分睫狀體和脈絡(luò)膜的血液，在鞏膜內(nèi)潛行穿出眼球，經(jīng)眼上、下靜脈注入海綿竇。神經(jīng)支配鼻睫狀神經(jīng)：司眼部感覺，三叉神經(jīng)第一分支支配。睫狀長神經(jīng)：含有交感神經(jīng)纖維，分支在角膜、虹膜、睫狀體及瞳孔開大肌，司一般感覺及瞳孔開大。睫狀短神經(jīng)：睫狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維，含有感覺、運(yùn)動和交感三種纖維，分布于虹膜及睫狀體內(nèi)，司縮瞳及調(diào)節(jié)作用。睫狀神經(jīng)節(jié)（ciliaryganglion）位于視神經(jīng)孔前約10mm，外直肌之下、視神經(jīng)的外下方。其節(jié)前纖維包括：長根：感覺根，來自鼻睫狀神經(jīng)，支配全眼球的感覺短根：運(yùn)動根，支配睫狀肌和瞳孔括約肌的運(yùn)動交感根：支配眼血管的舒縮脈絡(luò)膜房水循環(huán)的主要途徑視覺傳導(dǎo)通路視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)示意圖眼瞼結(jié)膜充血、睫狀充血與混合充血結(jié)

膜眼眶眼眶重要結(jié)構(gòu)正常眼底眼的血供眼科檢查病史視功能眼部形態(tài)學(xué)檢查病史的采集一般情況：性別、年齡、職業(yè)主訴：主要癥狀、持續(xù)時間現(xiàn)病史：主要癥狀的性質(zhì)、伴隨癥狀、病情經(jīng)過、是否治療過既往史：其他眼病、全身病、過去是否發(fā)生過家族史常見的眼科癥狀視力障礙：逐漸減退：白內(nèi)障、角膜病變、開角型青光眼、葡萄膜炎、視神經(jīng)萎縮突然減退：常較嚴(yán)重單眼：急性閉角型青光眼、視網(wǎng)膜中央動脈或靜脈阻塞、玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、黃斑部出血、視神經(jīng)損傷、癔病、偽盲雙眼：中毒、癔病、偽盲突然近視：糖尿病、睫狀肌痙攣一過性盲：顱壓增高、視網(wǎng)膜中央動脈視物變形、變大、變小視野變化其他：夜盲、色盲、虹視、復(fù)視、眼前黑影、幻視等眼部刺激征：角膜炎、外傷，青光眼、急性前葡萄膜炎眼紅：充血和結(jié)膜下出血眼痛：眼球痛：刺痛（異物感）：倒睫、異物、角膜擦傷、電光性眼炎鈍痛：青光眼、視疲勞伴頭痛的眼痛：急閉青、急性前葡萄膜炎、血管神經(jīng)性頭痛伴眼球轉(zhuǎn)動痛：急性視神經(jīng)炎眼眶痛：蜂窩組織炎、眶上神經(jīng)痛畏光：瞳孔散大、白化病、角膜炎、角膜異物流淚：流淚和淚溢其他異常：分泌物增多：結(jié)膜炎膿性、粘液：細(xì)菌性結(jié)膜炎水樣、漿液：病毒性結(jié)膜炎條索狀：春季角結(jié)膜炎白色泡沫狀：瞼板腺分泌過盛眼干：干眼癥、淚膜不穩(wěn)定眼瞼異常：眼球位置或運(yùn)動異常視功能視力視野色覺暗適應(yīng)立體視覺對比敏感度視覺電生理視力（VisionAcuity)最佳矯正視力（BCVA)反映黃斑功能遠(yuǎn)視力檢查法：視力表，5米行走視力：0.02盲：<0.05低視力：≥0.05，<0.3<0.02：查指數(shù)，并記錄距離<指數(shù)／5cm：查手動，并記錄距離<眼前手動：查光感近視力檢查法：Jaeger視力表，J1~J7視野（VisionField)向前方注視時所見的空間范圍Amsler方格表：中心視野Goldmann視野計：中心及周邊視野正常視野：顳側(cè)>下方>鼻側(cè)>上方生理盲點(diǎn)病理性視野：向心性縮小偏盲：顱內(nèi)病變引起青光眼視野缺損：旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯、弓形暗點(diǎn)、管狀視野、顳側(cè)視島中心暗點(diǎn)：黃斑病變、視神經(jīng)炎其他類型的視野缺損色覺假同色圖：色盲本色覺障礙：色盲先天性獲得性色盲：紅色盲綠色盲全色盲暗適應(yīng)夜盲的量化評價立體視覺深度覺對比敏感度放映空間、明暗對比二維頻率的形覺功能視覺電生理眼電圖（EOG）：眼靜息電位產(chǎn)生于視網(wǎng)膜色素上皮反映視網(wǎng)膜的功能視網(wǎng)膜電圖（ERG）：視網(wǎng)膜動作電位閃光ERG圖形ERG多焦ERG視覺誘發(fā)電位（VEP）：視網(wǎng)膜到視皮層黃斑功能鑒別偽盲嬰幼兒眼部形態(tài)學(xué)檢查肉眼檢查：眼附屬器裂隙燈顯微鏡：前節(jié)檢眼鏡：后節(jié)眼壓眼底血管造影影像學(xué)檢查眼附屬器眼瞼：位置、活動、紅腫、睫毛淚器：淚小點(diǎn)位置、沖洗淚道結(jié)膜：翻轉(zhuǎn)眼瞼眼球位置及運(yùn)動：高低、左右、突出度、八個方向的