2023年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案(3篇)

2023年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案(3篇)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理方案篇一

第一條為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。

其次條確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿足率為宗旨。

第三條本院全部參加醫(yī)療活動的人員均適用本方案。

第四條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量掌握治理工作，日常工作由醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科負(fù)責(zé)。

第五條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會有根據(jù)本方案對科室、部門、個人進(jìn)展獎罰的權(quán)利。

第六條掌握目標(biāo)；建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)展。通過質(zhì)量治理的持續(xù)改良，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

第七條監(jiān)控指標(biāo)（見附表）

第八條工作規(guī)劃

（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量治理體系

醫(yī)療質(zhì)量掌握系統(tǒng)人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科、科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組組成的三級質(zhì)量掌握網(wǎng)絡(luò)體系。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量治理工作的第一責(zé)任者。其職

責(zé)如下：

（1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、掌握和治理。

（2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。

（3）系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與方法，并監(jiān)視各科室仔細(xì)執(zhí)行。

（4）監(jiān)視并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生治理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)。

（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展的中長期規(guī)劃及治理方法，并組織實(shí)施落實(shí)。

（6）準(zhǔn)時對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)展?fàn)幷摗⒎治?，總結(jié)閱歷教訓(xùn)，制定改良建議與措施。

（7）醫(yī)療質(zhì)量治理委員會每季度召開一次工作例會。

2、醫(yī)療質(zhì)量掌握科（辦公室）

醫(yī)療質(zhì)量掌握科（辦公室）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下：

（1）在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作規(guī)劃和工作制度。

（2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法。

（3）完成醫(yī)療效勞質(zhì)量的日常監(jiān)控，實(shí)行定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)視醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)的執(zhí)行狀況，對科室和個人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

（4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會匯報。

（5）收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。

（6）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量掌握過程中存在的問題和沖突。

（7）定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量治理簡報。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量治理體系的重要組成局部，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長?？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下：

（1）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及進(jìn)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人。

（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行狀況兩大方面；負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

（5）參與醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

4、科室質(zhì)控員

其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)幫助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)展督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。

（二）建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，特殊是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并依據(jù)質(zhì)量治理要求完善其他相關(guān)制度。完善各種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。

（三）建立健全考核體系。

第九條主要措施

（一）醫(yī)療質(zhì)量治理員會定期組織質(zhì)量治理體系審核和治理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)狀況，隨時協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量治理體系運(yùn)行，保證醫(yī)院質(zhì)量治理體系有效運(yùn)行。

（二）不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)以及配套實(shí)施方案，適時修改醫(yī)院質(zhì)量掌握治理方案。

（三）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗，剛畢業(yè)新入院員工，在尚未取得執(zhí)業(yè)資格的時候，科室要指定醫(yī)師帶教，并對其醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。

（四）加強(qiáng)根底質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅實(shí)根底。由醫(yī)務(wù)部組織對全員進(jìn)展“三基”培訓(xùn)，每年四次，各臨床、醫(yī)技科室每季度對本科人員進(jìn)展?？聘緦W(xué)問教育、培訓(xùn)和考核。對新員工要有具體的教育、培訓(xùn)規(guī)劃。

（五）加強(qiáng)質(zhì)量掌握教育，強(qiáng)化法律意識和質(zhì)量意識。由醫(yī)務(wù)部組織進(jìn)展質(zhì)量掌握教育，學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)、診療標(biāo)準(zhǔn)、操作標(biāo)準(zhǔn)、工作流程。

（六）依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療風(fēng)險，實(shí)行預(yù)防性治理，對病人從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實(shí)行全程質(zhì)量掌握。

（七）明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素養(yǎng)醫(yī)療技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)控的根本點(diǎn)。對各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：

1、門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史具體、物理檢查仔細(xì)，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、標(biāo)準(zhǔn)、精確。

（4）合理檢查，申請單書寫標(biāo)準(zhǔn)。

（5）詳細(xì)用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：

①建議專科就診；

②請會診；

③轉(zhuǎn)院。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)展檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。

（4）病歷書寫完整、標(biāo)準(zhǔn)，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并依據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的?？茩z查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前小結(jié)、特別治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有具體的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)準(zhǔn)時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，準(zhǔn)時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代留意事項(xiàng)。

3、病房主治醫(yī)師

（1）準(zhǔn)時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)展審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)展必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的一般病人要在48小時內(nèi)進(jìn)展首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù)；

②必要的鑒別診斷；

③治療原則；

④診治中的留意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）準(zhǔn)時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理方案篇二

為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量治理方法》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量治理，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量治理水平，促進(jìn)醫(yī)療效勞質(zhì)量持續(xù)改良，結(jié)合實(shí)際，制定本《方案》。

根據(jù)衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量治理方法》要求，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量治理，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理實(shí)行院、科兩級責(zé)任制。依據(jù)醫(yī)院的人事變動狀況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量治理委員會及科室質(zhì)控小組。

醫(yī)院質(zhì)量治理委員會主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)當(dāng)，委員由醫(yī)療治理、質(zhì)量治理、護(hù)理、醫(yī)院感染治理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)當(dāng)。各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常治理工作。

科室成立醫(yī)療質(zhì)量掌握小組，組長由臨床科室以及藥物、護(hù)理、以及醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量治理的負(fù)責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量詳細(xì)治理工作。

(一)醫(yī)療質(zhì)量治理委員會的主要職責(zé)是：

1、根據(jù)國家醫(yī)療質(zhì)量治理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量治理制度并組織實(shí)施。

2、組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反應(yīng)工作，定期公布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量治理信息。

3、制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良規(guī)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。

4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。

5、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)規(guī)劃并監(jiān)視實(shí)施。

6、落實(shí)省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

(二)科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)當(dāng)，指定專人負(fù)責(zé)日常詳細(xì)工作。

醫(yī)療質(zhì)量治理工作小組主要職責(zé)是：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量治理制度。

2、制訂本科室年度質(zhì)量掌握實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量治理與掌握工作。

3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良規(guī)劃和詳細(xì)落實(shí)措施。

4、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。

5、對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。

6、根據(jù)有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)信息。

(一)醫(yī)院運(yùn)行評價指標(biāo)(質(zhì)量與安全目標(biāo))

效率指標(biāo)：

1.出院患者平均住院日≤10天。

內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天。

2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%)。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：

1、醫(yī)護(hù)人員對不良大事報告制度的知曉率≥95%。

2、醫(yī)療安全不良大事每百張床年報告≥20件。

3、住院終末病歷甲級率(二級質(zhì)控)≥90%(無丙級病案)。

4、門診病歷合格率≥95%。

5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

6、出院病歷7日歸檔率100%。

7、法定傳染病報告率100%。

8、在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率≥95%，在崗人員參與三基培訓(xùn)掩蓋率≥95%。

9、住院超30天患者病情分析率100%。

10、出院患者隨訪率100%。

11、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結(jié)果時間≤30分鐘。

12、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%。

13、麻醉死亡率≤0.02%。

14、產(chǎn)后出血率5%。

15、圍產(chǎn)兒死亡率15%。

16、嚴(yán)峻外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達(dá)手術(shù)時的比率≥70%。

17、特別檢查、特別治療履行患者告知率100%。

18、實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100%。

醫(yī)技指標(biāo)：

1、ct檢查陽性率≥60%(b)。

2、大型x光機(jī)檢查陽性率≥50%。

3、危險值報告率100%。

臨床路徑與單病種治理：

1、對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者到達(dá)入組率不低于≥80%。

2、入組后完成率≥70%。

3、30天內(nèi)非規(guī)劃再次住院比例下降或合理。

4、非規(guī)劃再次手術(shù)比例下降或合理。

5、住院單病種治理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部根本要求。

重癥醫(yī)學(xué)：

1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合標(biāo)準(zhǔn)≥90%。

2、符合“危重程度評分”的.重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。

臨床用血治理：

1、開展成分輸血比例≥90%。

2、輸血申請單審核率100%。

1、患者麻醉前病情評估和麻醉前爭論，病歷記錄完整性100%。

2、麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%。

3、麻醉知情同意書簽署標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容完整，合格率100%。

4、手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險評估實(shí)際執(zhí)行率100%。

5、麻醉師參與手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。

6、麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、精確、完整，符合標(biāo)準(zhǔn)，合格率100%。

7、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)治理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%。

8、麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)和流程的知曉率100%。

9、手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%。

10、手術(shù)知情同意書簽署標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容完整，合格率100%。

11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。

12、手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對手術(shù)醫(yī)師力量評估與再授權(quán)制度知曉率達(dá)100%。

13、麻醉醫(yī)師連續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

14、術(shù)前預(yù)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。

15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。

放射科：

1、疑難病例分析與讀片會掩蓋科室人員≥80%。

2、x線報告單質(zhì)量合格率100%。

3、有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。

4、設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。

5、x線片保管達(dá)標(biāo)100%。

6、發(fā)報告準(zhǔn)時率100%。

7、患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對放射科效勞滿足度100%。

8、相關(guān)人員知曉本部門“危險值”工程及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危險值”100%。

9、大型x線設(shè)備檢查陽性率≥50%，ct檢查陽性率≥60%。

功能檢查科：

1、檢查單報告合格率100%。

2、發(fā)報告準(zhǔn)時率100%。

3、相關(guān)人員知曉本部門“危險值”工程及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危險值”100%。

檢驗(yàn)科：

1、全部開展工程均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參與區(qū)以上臨床試驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評活動，成績合格。

2、檢驗(yàn)報告格式標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一，合格率≥95%。

3、生化、免疫急查工程≤2個小時出報告;臨檢工程≤30分鐘。

4、檢驗(yàn)結(jié)果的報告時間能夠滿意臨床診療的需求，時限符合率≥90%。

(生化、免疫常規(guī)工程≤1個工作日出報告;微生物常規(guī)工程≤4個工作日;血、尿、便急查開頭到出具報告時間≤30分鐘;特別檢查工程出具報告不超過2周時間。)

5、報告單審核率100%。

6、儀器設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)操作合格率≥95%。

7、poct工程比對≥95%。

8、相關(guān)人員知曉本部門“危險值”工程及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危險值”100%。

輸血科：

1、輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%。

2、血液的出入庫記錄完整率為100%。

3、血液有效期內(nèi)使用率為100%。

4、輸血不良反響評價結(jié)果的反應(yīng)率為100%。

5、各種血液治理合格率100%。

6、發(fā)血準(zhǔn)時率100%。

7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

8、受血者輸血前根據(jù)相關(guān)規(guī)定對血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。

9、輸血的患者必需檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。

10、輸血治療知情同意書簽署率100%。

急診科：

1、危重病人搶救勝利率≥80%。

2、門診處方合格率≥95%。

3、門診病歷書寫格式合格率≥95%。

4、申請單書寫合格率≥90%。

5、實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100%。

6、法定傳染病報告率100%。

7、急診留觀時間≤72小時。

8、嚴(yán)峻外傷(顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威逼生命需緊急手術(shù))手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。

9、急診會診在30分鐘內(nèi)獲得(內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組)?？茣\患者≥80%(c:70%b:80%a:95%)。

10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。

11、搶救物品完好率100%。

12、急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。

13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。

14、急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85%。

藥劑科：

1、處方正確執(zhí)行核對程序≥95%。

2、抗菌藥物品種選擇和使用療程掌握根本合理(4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng))：

(1)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

(2)門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

(3)急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

(4)抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭掌握在每百人天40ddds以下。

3、處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%。

4、不合理處方≤1%。

5、ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

6、承受特別級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%。

7、承受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。

醫(yī)務(wù)科：

1、每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室掩蓋率100%。

2、每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室掩蓋率100%。

3、新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%。

4、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%。

康復(fù)科：

1、對康復(fù)訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、精確、完整、病歷記錄完整率100%。

2、康復(fù)治療記錄真實(shí)、精確、完整、病歷記錄合格率100%。

2、康復(fù)治療有效率≥90%，年技術(shù)過失率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評定率98%。住院平均住院日≤30%。

病案科：

1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率100%。

2、“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

3、出院小結(jié)≥95%符合標(biāo)準(zhǔn)。

4、上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率≥95%。

5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練掩蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率95%。

7、年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%。

1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，敬重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、愛護(hù)人民安康的神圣職責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守職業(yè)道德，仔細(xì)遵守醫(yī)療質(zhì)量治理相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)和本院醫(yī)療質(zhì)量治理制度的規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿意臨床工作需要。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)力量相適應(yīng)，根據(jù)國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)治理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理。

4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量治理，建立掩蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量治理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量掌握，協(xié)作做好室間質(zhì)量評價工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

6、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善門急診治理制度，標(biāo)準(zhǔn)門急診質(zhì)量治理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力氣配備，優(yōu)化門急診效勞流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染治理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控學(xué)問的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染爆發(fā)報告制度。

8、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量治理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量治理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、精確、準(zhǔn)時、完整、標(biāo)準(zhǔn)。

9、醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，敬重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

(一)提高思想意識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量治理方法，提高工作意識。為使醫(yī)療治理落到實(shí)處，各級質(zhì)控組織加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作職責(zé)，仔細(xì)抓好落實(shí)。

(二)加強(qiáng)質(zhì)控治理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改良。

各級質(zhì)控組織加強(qiáng)治理，定期開展醫(yī)療質(zhì)量治理工作。實(shí)行多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理方案篇三

醫(yī)療質(zhì)量治理是指為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療效勞、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿足程度而進(jìn)展的組織和掌握活動。

（一）實(shí)行全面質(zhì)量治理和全程質(zhì)量掌握。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和局部院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量掌握流程和全程質(zhì)量治理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療治理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例爭論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量掌握部門有規(guī)劃、有針對性地進(jìn)展干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)展特地調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

醫(yī)療質(zhì)量治理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會及其它各治理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我治理三級治理體系。

（一）院級治理組織

1、設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量治理委員會、藥事治理委員會、設(shè)備治理委員會、學(xué)術(shù)治理委員會、醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定委員會、院感治理委員會、輸血治理委員會、病案治理委員會。各委員會要有職責(zé)、工作規(guī)劃、明確的目標(biāo)、檢查監(jiān)視措施、獎懲罰法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實(shí)開展。

2、成立醫(yī)院質(zhì)量掌握科

（1）醫(yī)療質(zhì)量掌握辦公室承受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量治理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量掌握過程中存在的問題和沖突。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反應(yīng)的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設(shè)立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務(wù)部門專注于根本醫(yī)療制度、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)等核心工作。

（二）科級治理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護(hù)理單元是醫(yī)療效勞質(zhì)量治理的第一線。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、效勞質(zhì)量治理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療本錢掌握等，都必需落實(shí)到科室，才能夠取得實(shí)際效果。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。在這個層次，首先是科主任、護(hù)士長及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識和質(zhì)量治理力量，