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文檔簡介

Xx縣人民醫(yī)院

急診科留觀病歷接診資料到達時間到達方式□救護車□扶入□步入□抱入□推入□其他病情分級□危重癥□急癥□非急癥□其他主訴現(xiàn)病史既往史過敏史生命體征T C P 次/分 R次/分Bp mmHg體格檢查神志清，精神差，急性病容，頭顱，五官端正，頸軟，無抗力，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率 次/分，律齊，腹部平軟，肝，脾不大，脊柱，四肢無畸形，各關節(jié)活動自如，余（-）實驗室檢查、特殊檢查及其結果項目陽性結果□血常規(guī)~9 9 9 12白細胞 X10/|，中性粒細胞 x10/|，淋巴細胞X10/|,紅細胞 X10/|,血紅蛋白 g/l，血小板 x109/|，血沉mm/h□大便常規(guī)黃色稀便，鏡檢：白細胞（ -）,紅細胞（-）,OB□尿十項白細胞（-），亞硝酸鹽（-），尿膽原（-），蛋白質(zhì)（-）,比重1.030 ,VC（-），酮體（-），膽紅素（-），葡萄糖（PH(5.0)，潛血(-),:-)□心電圖□腎功尿素 mmol/l,肌酐 umol/l，尿酸 umol/l，胱抑素C mg/|□血糖mmol/l□電解質(zhì)□心Kmmol/l,Nammol/l,Clmmol/l,nCa mmol/l肌酶譜□凝血乳酸脫氫酶 u/l ，磷酸肌酸激酶 u/l，磷酸肌酸同工酶 u/l,a-羥丁酸酶u/l功能(PT-%)%，凝凝血酶原時間（ PT-sec）sec，國際標準化比率 （PT-INR） ，凝血酶原活度［血酶原時間比值 （PT-PTR），部分活化凝血酶原時間 （APTT）sec，纖維蛋白原（FIB）g/l ，凝血酶時間（TT）sec□胸片□CT□B超□其他初步診斷

Xx縣人民醫(yī)院

急診科留觀病歷診療計劃病程記錄年 月 日離院醫(yī)囑1.2.3.4.最后處置與歸轉(zhuǎn)：□帶藥回家□住院□收住其他科室

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