作業(yè)治療學(xué)作業(yè)評估與記錄

（優(yōu)選）作業(yè)治療學(xué)作業(yè)評(Ping)估與記錄第一頁，共八十八頁。第一節(jié)概述一、作業(yè)治療評估的目的二、分類和步驟第二節(jié)任務(wù)分析和活動(dòng)分析一、任務(wù)分析二、活動(dòng)分析第三節(jié)加拿大作業(yè)活動(dòng)行(Xing)為評估第四節(jié)作業(yè)治療記錄本章內(nèi)容第二頁，共八十八頁。作業(yè)(Ye)評估概述第一節(jié)第三頁，共八十八頁。

作業(yè)治療流程

病人(Ren)轉(zhuǎn)介到作業(yè)治療部收集信息觀察評估分析“診斷”確定目標(biāo)制定方案實(shí)施治療觀察評估回歸家庭、單位、社會(huì)第四頁，共八十八頁。作業(yè)治療“診斷”與臨床醫(yī)學(xué)診斷第五頁，共八十八頁。作業(yè)治療評估與物理治療等其他評估第六頁，共八十八頁。作業(yè)治療評估目的第七頁，共八十八頁。明確作業(yè)治療“診斷”

找出患者有哪些活動(dòng)障(Zhang)礙和功能障(Zhang)礙，程度如何，包括確定障(Zhang)礙的部位、性質(zhì)和程度，了解患者喪失的功能第八頁，共八十八頁。推斷治療潛力

即(Ji)了解患者的機(jī)能代償情況和預(yù)測治療后能達(dá)到的情況，判斷患者的治療前景是完全恢復(fù)、部分恢復(fù)或者難于恢復(fù)第九頁，共八十八頁。根據(jù)“診斷”，正確地制定治療目標(biāo)，包括短期(Qi)目標(biāo)及長期(Qi)目標(biāo)第十頁，共八十八頁。確定損傷或(Huo)疾患的程度、掌握障礙原因，可以確立治療的方案第十一頁，共八十八頁。評估是判斷治療結(jié)果的依據(jù)可以給患者、家屬及醫(yī)療單位展示治療效果，以利于進(jìn)一步(Bu)的治療，或者中止治療后進(jìn)行預(yù)后總結(jié)第十二頁，共八十八頁。根據(jù)當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)丶翱祻?fù)機(jī)構(gòu)的條件，制定多個(gè)治療方案，分析(Xi)比較每個(gè)方案的療效及投入效益比例，篩選出花費(fèi)小而效果好，患者及家屬接受的治療方案第十三頁，共八十八頁?？祻?fù)評估方法分類康復(fù)醫(yī)學(xué)通用評定方法(Fa)作業(yè)治療特用評定方法第十四頁，共八十八頁?？祻?fù)醫(yī)學(xué)通用評定方法康復(fù)治療人員均采用的方法。如：徒手肌(Ji)力評估、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評估、心理評估、心肺功能評估和電診斷等第十五頁，共八十八頁。作業(yè)治療特用評定方法主(Zhu)要被作業(yè)治療師采用任務(wù)分析、活動(dòng)分析、加拿大作業(yè)活動(dòng)行為評估、職業(yè)評估、環(huán)境評估、手功能評估和認(rèn)知知覺評估等第十六頁，共八十八頁。作業(yè)治療評估階段重點(diǎn)(Dian)突出方法熟悉結(jié)果客觀綜合分析配合環(huán)境評定專用注意事項(xiàng)第十七頁，共八十八頁。評定重點(diǎn)應(yīng)突出重點(diǎn)在生活自理、學(xué)習(xí)和工作活動(dòng)有關(guān)的綜合性功能上(Shang)日常生活活動(dòng)能力評估、步態(tài)評估、上肢活動(dòng)能力評估（手功能評估）和工作生產(chǎn)相關(guān)的能力評估等第十八頁，共八十八頁。所選方法應(yīng)熟悉必須選擇熟悉的評估方法，盡量選擇技術(shù)可靠、精確(Que)度高、重復(fù)性好的無創(chuàng)傷性的方法用儀器測定，盡可能避免儀器操作上的誤差第十九頁，共八十八頁。評估結(jié)果應(yīng)客觀選用儀器法、指數(shù)法、量表法和操作評分等，盡可能避免只通過患者或家屬進(jìn)行口頭描述進(jìn)行評估(Gu)關(guān)注評估方法的信度和效度，強(qiáng)調(diào)方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化、定量化第二十頁，共八十八頁。重視疾病專用評定腦血管意外、癡呆、手外傷和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病，各有專門(Men)的功能評定量表，診斷性強(qiáng)，能較確切地全面反映患者的功能狀態(tài)，應(yīng)該盡可能的選用第二十一頁，共八十八頁。評估結(jié)果綜合分析對所得評估結(jié)果，要結(jié)合病史、臨床體檢結(jié)果及其它(Ta)資料作全面分析，排除因操作或主觀判斷等各方面的誤差因素，做出客觀、準(zhǔn)確結(jié)論第二十二頁，共八十八頁。注重患者配合和環(huán)境影響評定開始前應(yīng)向被評定者講明注意(Yi)事項(xiàng)，求得合作，保證被評定者處于評定所要求的生理狀態(tài)評定環(huán)境應(yīng)相對安靜、整潔，空氣新鮮和溫度適中，以盡可能減少環(huán)境對評定結(jié)果的影響第二十三頁，共八十八頁。任務(wù)分析和(He)活動(dòng)分析

第二節(jié)第二十四頁，共八十八頁。第二十五頁，共八十八頁。活動(dòng)范疇（performanceareas）是指(Zhi)人類的所有基本活動(dòng)，包括：日常生活活動(dòng)（activitiesofdailyliving）工作生產(chǎn)活動(dòng)（workandproductiveactivities）休閑娛樂活動(dòng)（playorleisureactivities）活動(dòng)范疇第二十六頁，共八十八頁。活動(dòng)范疇（PerformanceAreas）功能(Neng)性轉(zhuǎn)移：維持家庭內(nèi)生活的轉(zhuǎn)移能(Neng)力第二十七頁，共八十八頁。社區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移：參與(Yu)外出社交活動(dòng)的轉(zhuǎn)移能力第二十八頁，共八十八頁。行為構(gòu)成（performancecomponents）是指活動(dòng)中每一項(xiàng)動(dòng)作的基本構(gòu)成要素動(dòng)作的基本步驟、運(yùn)動(dòng)類型和所需的基本功(Gong)能行為構(gòu)成第二十九頁，共八十八頁。作業(yè)行為構(gòu)成（PerformanceComponents）A.感覺(Jue)運(yùn)動(dòng)構(gòu)成(SensorimotorComponents)1.感覺2.神經(jīng)肌肉骨骼3.運(yùn)動(dòng)能力第三十頁，共八十八頁。作業(yè)行為構(gòu)成（PerformanceComponents）B.認(rèn)知整合與構(gòu)(Gou)成（CognitiveIntegrationandCognitiveComponents）第三十一頁，共八十八頁。作業(yè)行為構(gòu)成（PerformanceComponents）C.社會(huì)心(Xin)理技能和構(gòu)成（PsychosocialSkillsandPsychologicalComponents）1.

心理能力2.社會(huì)能力3.自我保護(hù)能力第三十二頁，共八十八頁。活動(dòng)范疇行為構(gòu)成活動(dòng)所需功能目前患者功能說明（如不需要可以標(biāo)識為“無”）大中小大中小A.感覺運(yùn)動(dòng)構(gòu)成——————

1.感覺——————

a.感覺意識

b.感覺過程——————

(1)觸覺

(2)本體覺

(3)前庭

(4)視覺

(5)聽覺

(6)味覺

(12)嗅覺

c.知覺過程——————

(1)實(shí)體覺

(2)運(yùn)動(dòng)覺

(3)疼痛反應(yīng)

(4)軀體辨別

(5)左右辨別能力

(6)物體辨別

(7)空間定位

(8)視遮蓋分辨

(9)物體前后辨別

(10)深度感知能力

(11)空間關(guān)系辨別

(12)局部定向

2.神經(jīng)肌肉骨骼——————

a.反射

b.關(guān)節(jié)活動(dòng)度

c.肌張力

d.肌力

e.耐力

f.姿勢控制

g.姿勢定位

h.軟組織完整性

3.運(yùn)動(dòng)能力——————

a.粗大運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)

b.越中線運(yùn)動(dòng)

c.單側(cè)性運(yùn)動(dòng)

d.雙側(cè)整合運(yùn)動(dòng)

e.運(yùn)動(dòng)控制能力

f.改變慣性運(yùn)動(dòng)

g.精細(xì)協(xié)調(diào)與靈活性

h.手-眼協(xié)調(diào)能力

i.聽-運(yùn)動(dòng)控制能力

B.認(rèn)知整合與構(gòu)成——————

1.警覺水平

2.定向定位

3.辨認(rèn)

4.注意力維持

5.活動(dòng)開始

6.活動(dòng)終止

7.記憶能力

8.排序能力

9.分類能力

10.概念格式化

11.位置歸納能力

12.解決問題能力

13.學(xué)習(xí)能力

14.歸納能力

C.社會(huì)心理技能構(gòu)成——————

1.心理能力——————

a.價(jià)值觀

b.興趣

c.自我認(rèn)識能力

2.社會(huì)能力——————

a.角色活動(dòng)能力

b.社會(huì)品行

c.社交能力

d.自我表達(dá)能力

3.自我保護(hù)能力——————

a.應(yīng)對技巧

b.時(shí)間控制能力

c.自控能力

第三十三頁，共八十八頁?；顒?dòng)行為場景（performancecontext）則是(Shi)指活動(dòng)發(fā)生的基本外界條件時(shí)空條件、物質(zhì)和社會(huì)環(huán)境等行為場景第三十四頁，共八十八頁?；顒?dòng)范疇

活動(dòng)行為場景活動(dòng)所需場景目前患者場景說明（如不需要可以標(biāo)識為“無”）大中小大中小A.時(shí)空方面——————

1.年齡

2.發(fā)育

3.生命周期

4.殘疾狀況

B.環(huán)境——————

1.物質(zhì)環(huán)境

2.社會(huì)環(huán)境

3.文化環(huán)境

第三十五頁，共八十八頁。任務(wù)分析（taskanalysis）分析個(gè)人活動(dòng)和行為構(gòu)成、行為場景之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系，是對某一項(xiàng)日常生活活動(dòng)、工作生產(chǎn)活動(dòng)或休閑娛樂活動(dòng)的基本行為構(gòu)成以及患者完成該活動(dòng)所(Suo)應(yīng)具備行為場景的一個(gè)分析認(rèn)識的過程第三十六頁，共八十八頁。活動(dòng)分析（activityanalysis）在治療過程中評(Ping)估治療性活動(dòng)中患者的主動(dòng)性和行為構(gòu)成，是對一項(xiàng)治療性活動(dòng)的基本行為構(gòu)成以及患者能夠完成該活動(dòng)所應(yīng)具備的功能水平的一個(gè)分析認(rèn)識的過程第三十七頁，共八十八頁。分析方法（一）任務(wù)分析任務(wù)分析主要評(Ping)估患者就診時(shí)、治療前和治療后的活動(dòng)與行為構(gòu)成、行為場景之間的關(guān)系?？梢詮膬蓚€(gè)方面進(jìn)行評定：

-活動(dòng)中行為構(gòu)成的作用

-活動(dòng)中行為場景的作用第三十八頁，共八十八頁。

（二）活動(dòng)(Dong)分析

患者能力應(yīng)與治療活動(dòng)所要求的最低水平相符合可選擇比目前患者水平稍高的治療活動(dòng)保證患者經(jīng)過努力后能夠安全完成，滿足活動(dòng)后的成就感第三十九頁，共八十八頁。

（二）活(Huo)動(dòng)分析

對肌肉骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷的患者可以采用生物力學(xué)的方法輔助進(jìn)行作業(yè)活動(dòng)分析對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者可依據(jù)神經(jīng)發(fā)育學(xué)原理進(jìn)行活動(dòng)分析第四十頁，共八十八頁。分析方法(Fa)舉例第四十一頁，共八十八頁。第四十二頁，共八十八頁。第四十三頁，共八十八頁。第四十四頁，共八十八頁。加拿大作業(yè)活(Huo)動(dòng)行為評估

第三節(jié)第四十五頁，共八十八頁。CanadianOccupationalPerformanceMeasure（COPM）作業(yè)活動(dòng)行為評估通常采用加拿大作業(yè)活動(dòng)行為評估（theCanadianoccupationalperformancemeasure,COPM），一種以患者為中心、患者意愿(Yuan)為主要治療目標(biāo)的評估方法第四十六頁，共八十八頁。COPM最早由(You)作業(yè)治療師Law博士確立，于1991年由加拿大作業(yè)治療師學(xué)會(huì)認(rèn)定并出版發(fā)行COPM的實(shí)施標(biāo)志著作業(yè)治療學(xué)臨床思想體系的變革，即以醫(yī)師和治療師為中心的作業(yè)治療模式逐漸轉(zhuǎn)向以患者為中心的治療模式第四十七頁，共八十八頁。COPM由患者作為主體確立治療目標(biāo)COPM的問卷調(diào)查表可以幫助作業(yè)治療師和患者確立功能受(Shou)限的活動(dòng)項(xiàng)目。初評在最初訪問患者時(shí)進(jìn)行，復(fù)評則可以在治療的過程中隨時(shí)進(jìn)行第四十八頁，共八十八頁?；颊邚?～10分的范圍內(nèi)為其確認(rèn)活動(dòng)受限程度評分，其中1是完全受限（全部依賴），10分是完全不受限（完全獨(dú)立）同時(shí)，患者需確定調(diào)查當(dāng)時(shí)患者對每項(xiàng)活動(dòng)自身的滿意(Yi)度，評分也是從1分（完全不滿意）到10分（完全滿意）1=全部依賴10=完全獨(dú)立1=全部不滿意1=完全滿意第四十九頁，共八十八頁。在患者的自選活動(dòng)(Dong)項(xiàng)目中，根據(jù)患者目前功能可以選擇作業(yè)治療臨床治療目標(biāo)通過治療前后滿意度評分變化可以評測患者對治療的滿意程度根據(jù)活動(dòng)分差和滿意度分差可以了解到患者治療前后功能和滿意度的改變第五十頁，共八十八頁。第五十一頁，共八十八頁。生(Sheng)產(chǎn)活動(dòng)自理第五十二頁，共八十八頁。娛樂休(Xiu)閑第五十三頁，共八十八頁。

評估時(shí)間評估內(nèi)容初評復(fù)評活動(dòng)項(xiàng)目活動(dòng)評分

1滿意度評分

1活動(dòng)評分2滿意度評分21．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．得分

活動(dòng)分1=活動(dòng)評分總和÷項(xiàng)目數(shù)滿意度分1=滿意度總和÷項(xiàng)目數(shù)活動(dòng)分2=活動(dòng)評分總和÷項(xiàng)目數(shù)滿意度分2=滿意度總和÷項(xiàng)目數(shù)活動(dòng)分差=活動(dòng)分2-活動(dòng)分1滿意度分差=滿意度分2-滿意度分1表2-3：COPM評(Ping)定表第五十四頁，共八十八頁。案例分析患者XX，女性，32歲，已婚，育(Yu)有一兒（6歲）一女（3歲一年前車禍后右側(cè)大腿截肢，于左側(cè)下肢多處取皮植于截肢處第五十五頁，共八十八頁。案例分析目前情況P：殘肢感覺異常，健肢輕度髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，生(Sheng)活態(tài)度積極樂觀E：物理環(huán)境（家住三樓無電梯），社會(huì)環(huán)境（家庭支持）O：日常生活自理，偶爾參加社交活動(dòng)第五十六頁，共八十八頁。項(xiàng)目分?jǐn)?shù)（0~10）自理活動(dòng)個(gè)人護(hù)理（穿衣，洗澡）10功能性轉(zhuǎn)移（各種轉(zhuǎn)移）10社區(qū)活動(dòng)(使用交通工具）10生產(chǎn)性活動(dòng)工作有薪工作2志愿活動(dòng)3家務(wù)管理（打掃衛(wèi)生，做飯）5玩耍（技能游戲）10休閑安靜娛樂（愛好，手工）10活動(dòng)性娛樂（郊游，旅游）2社交活動(dòng)（串門，聚會(huì)）4第五十七頁，共八十八頁。

評估時(shí)間評估內(nèi)容初評復(fù)評兩月后活動(dòng)項(xiàng)目活動(dòng)評分

1滿意度評分

1活動(dòng)評分2滿意度評分21．有薪工作2．志愿活動(dòng)3．家務(wù)管理4．社交聚會(huì)5．郊游1．22．33．54．45．21．12．23．54．55．31．32．53．64．65．41．32．53．74．75．5得分

活動(dòng)分1=活動(dòng)評分總和÷項(xiàng)目數(shù)3.2滿意度分1=滿意度總和÷項(xiàng)目數(shù)3.2活動(dòng)分2=活動(dòng)評分總和÷項(xiàng)目數(shù)4.8滿意度分2=滿意度總和÷項(xiàng)目數(shù)5.4活動(dòng)分差=活動(dòng)分2－活動(dòng)分1=1.6滿意度分差=滿意度分2－滿意度分1=2.2表(Biao)2-3：COPM評定表第五十八頁，共八十八頁。作業(yè)治療記(Ji)錄

第四節(jié)第五十九頁，共八十八頁。作業(yè)治療師對患者疾病在作業(yè)治療實(shí)踐中的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，及評估、診斷、治療計(jì)劃等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄，包括病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)(Xu)性記錄形式包括文字、符號、圖表、圖形等資料的總和，包括門(急)診治療性文書和住院治療性文書作業(yè)治療記錄第六十頁，共八十八頁。來源導(dǎo)(Dao)向的醫(yī)療記錄問題導(dǎo)向的醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄的整理第六十一頁，共八十八頁。文件記錄內(nèi)容的整理：主觀、客觀、分析、計(jì)劃(SOAP)內(nèi)容的邏(Luo)輯順序：

適應(yīng)整理格式的指導(dǎo)原則第六十二頁，共八十八頁。個(gè)別化教學(xué)(Xue)計(jì)劃

標(biāo)準(zhǔn)化的MEDICARE格式

電腦化的文件記錄記錄卡

活頁及填空表格書信格式

內(nèi)容呈現(xiàn)的形式SOAP等格式記錄第六十三頁，共八十八頁。1.來源導(dǎo)向（source-oriented）醫(yī)(Yi)療記錄2.問題導(dǎo)向(problem-oriented）醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄的整理第六十四頁，共八十八頁。來源導(dǎo)向的(De)醫(yī)療記錄（SOMP）是依照臨床機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)來做整理。來源導(dǎo)向的醫(yī)療記錄第六十五頁，共八十八頁。順(Shun)序醫(yī)師的記錄護(hù)士的記錄物理治療師職能治療師檢驗(yàn)結(jié)果第六十六頁，共八十八頁。內(nèi)(Nei)容1.資料2.問題3.治療計(jì)劃4.目標(biāo)5.進(jìn)展記錄6.治療效果第六十七頁，共八十八頁。缺(Que)點(diǎn)：

1.費(fèi)時(shí)花很多時(shí)間看完各部門的記錄，造成醫(yī)療給付及質(zhì)量控制審核上的困難。2.各自為政，缺乏溝通會(huì)帶來新的問題第六十八頁，共八十八頁。問題導(dǎo)向的醫(yī)療記錄（POMB），這類型醫(yī)療記錄的內(nèi)容是圍繞確認(rèn)及治療患(Huan)者的問題來做整理。問題導(dǎo)向的醫(yī)療記錄第六十九頁，共八十八頁。順(Shun)序資料庫（database）問題表（problemlist）治療計(jì)劃（treatmentplans）進(jìn)展記錄（progressnotes）出院記錄（dischargenotes）第七十頁，共八十八頁。內(nèi)容：每一記錄區(qū)均包含由各醫(yī)療部門所填寫(Xie)的資料各醫(yī)療人員的記錄可以記錄在同一頁上。優(yōu)點(diǎn)：各部門間有了更好的溝通，在調(diào)閱醫(yī)療記錄時(shí)，能更容易找到需要的資訊。第七十一頁，共八十八頁。目前最常用的(De)資訊整理方式為SOAP主觀:Subjective客觀:Objective分析:Analysis計(jì)劃:Plan是POMR（problem-orientedmedicalrecord）方式的一部分。文件記錄內(nèi)容的整理第七十二頁，共八十八頁。在S的記錄區(qū)記載著主觀資料由患者本身、患者的照顧者、家屬或是重要他人（significantother）所提供的資訊。醫(yī)療人員在每次見到患者時(shí)，都會(huì)面談和問問題(Ti)，而這些有關(guān)患者疾病的癥狀（symptoms）及功能不良的敘述都會(huì)被放在主觀記錄區(qū)。S：患者主觀資料（Subjectivedata）第七十三頁，共八十八頁。S：患者主觀資料（Subjectivedata）第七十四頁，共八十八頁。在O的記錄區(qū)是客觀的資料可由任何受過相同訓(xùn)練的醫(yī)療專業(yè)人士再次加工或是加以確認(rèn)的客觀資訊這些資訊是由測量、測驗(yàn)及觀察得到的，它必需以功能性動(dòng)作或活動(dòng)的術(shù)(Shu)語來描述。O：患者客觀資料(Objectivedata)第七十五頁，共八十八頁。O：患者客觀資料(Objectivedata)治療師在診療過程中用各種方法獲得的各種真實(shí)的資料體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)方面的資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果及其他輔助檢查獲得的資料,還包括患者的態(tài)度、行為等治療師所看到及所感覺到（視覺和觸覺觀察）的所有(You)有(You)價(jià)值的觀察記錄第七十六頁，共八十八頁。描述患者的功能時(shí)要包含的信息第七十七頁，共八十八頁。A為評估記錄區(qū)。在評估記錄區(qū)，物理治療師依據(jù)主觀及客觀記錄區(qū)中(Zhong)的資料做解釋、做臨床判斷及設(shè)定功能性治療結(jié)果及目標(biāo)。在進(jìn)展記錄中，將S及O記錄區(qū)中的資料進(jìn)行總結(jié)并且報(bào)告患者完成既定治療目標(biāo)的進(jìn)展情況。A：患者資料分析(Analysisdata)第七十八頁，共八十八頁。例子1.右手運(yùn)動(dòng)能力得到提高;2.能夠從床轉(zhuǎn)移到椅(Yi)子里。分析右手運(yùn)動(dòng)能力提高了多少？是右手的哪一部位？是手肘還是手呢？分析舉例第七十九頁，共八十八頁。分析通過什么方法轉(zhuǎn)移到椅子里？希望他們是朝健側(cè)還是患側(cè)轉(zhuǎn)移？你認(rèn)(Ren)為他們需要多少的協(xié)助？分析舉例第八十頁，共八十八頁。P:對患者的治療計(jì)劃（Plan）治療計(jì)劃是作業(yè)治療師根據(jù)患者的評估結(jié)果，針對患者的所制訂的后續(xù)治療計(jì)劃。治療策略（治療目的和具體治療方式）、對患者的教育等。