原發(fā)性肺結(jié)核

關(guān)于原發(fā)性肺結(jié)核第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

結(jié)核分支桿菌病因第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三抗酸性需氧菌革蘭氏染色陽性抗酸染色呈紅色繁殖緩慢4—6周出現(xiàn)菌落抵抗力強(qiáng)菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜類脂質(zhì)蛋白質(zhì)多糖類耐藥性分型4型：人牛鳥鼠人類致病人牛第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)傳染源：開放性肺結(jié)核患者傳播途徑：呼吸道消化道易感人群：第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三小兒感染結(jié)核桿菌后發(fā)病與否？

1.結(jié)核菌的毒力及數(shù)量

2.機(jī)體抵抗力強(qiáng)弱細(xì)胞免疫

3.遺傳因素

第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制細(xì)胞免疫反應(yīng)產(chǎn)生免疫反應(yīng)同時伴有變態(tài)反應(yīng)第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制細(xì)胞免疫反應(yīng)

結(jié)核菌

巨噬細(xì)胞吞噬抗原持續(xù)刺激肺外結(jié)核小V內(nèi)皮細(xì)胞活化活化白細(xì)胞能力聚集激活

增殖分化CD4+TIL12反應(yīng)性物質(zhì)氧化物殺菌素IL2TNFLTIFN-rTH1NKCTLCD8＋單核

炎癥反應(yīng)人體抗原淋巴結(jié)細(xì)胞組織破壞血細(xì)胞壞死干酪樣壞死空洞第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

機(jī)體感染結(jié)核后，在產(chǎn)生免疫力的同時，也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，均為致敏T細(xì)胞介導(dǎo)，是細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)。

第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)核菌素試驗(yàn)方法

結(jié)果臨床意義第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)肺部感染。是原發(fā)性結(jié)核最常見的類型原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

部位：病理特征：基本病變：

滲出炎癥細(xì)胞單核纖維

增殖結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核性肉芽腫（上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)郎格漢細(xì)胞）

壞死干酪樣壞死病理第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

完全吸收原發(fā)型肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸

吸收好轉(zhuǎn)

鈣化

硬結(jié)

原發(fā)病灶擴(kuò)大惡化空洞干酪性肺炎

支氣管內(nèi)

膜結(jié)核

進(jìn)展

支氣管淋巴結(jié)周圍炎淋巴結(jié)支氣管瘺肺段性病變

阻塞性肺氣腫干酪性肺炎

支氣管淋巴結(jié)腫大

肺不張

惡化血行播散急性粟粒性肺結(jié)核

全身粟粒性結(jié)核

原發(fā)型肺結(jié)核（隱伏或痊愈）結(jié)核性胸膜炎（6－12月）第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)型肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸

原發(fā)病灶主要為鈣化，此為小兒結(jié)核病特點(diǎn)。

第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)

(一)臨床癥狀

1.起病輕重急緩不一

2.結(jié)核中毒癥狀

3.結(jié)核過敏癥狀紅斑結(jié)膜炎關(guān)節(jié)炎

4.胸膜內(nèi)淋巴結(jié)腫大時產(chǎn)生壓迫癥狀

（1）迷走N、喉返（2）壓迫支氣管（3）壓迫靜脈

第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三臨床體征

1.周圍淋巴結(jié)腫大

2.肺部體征不明顯，與胸部X線變化不符.3.嬰幼兒可有肝腫大。

第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三診斷

1.病史2.體檢3.結(jié)核菌素試驗(yàn)方法

結(jié)果臨床意義4.X線正、側(cè)位片支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最為常見第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三5.CT掃描MRI7.纖維支氣管鏡8.實(shí)驗(yàn)室檢查第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三治療1.一般治療2.抗結(jié)核藥目的原則

殺菌藥物全殺菌藥常用的抗結(jié)核藥半殺菌藥抑菌藥物新型抗結(jié)核藥3.化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法9-12月兩階段療法

第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)防1.控制傳染源2.普及卡介苗接種禁忌癥：先天胸腺發(fā)育不全聯(lián)合免疫缺陷病急性傳染病恢復(fù)期濕疹和皮膚病結(jié)素試驗(yàn)陽性第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三3.預(yù)防性化療目的防活動性防血行防青春期適應(yīng)證開放性肺結(jié)核接觸者，<3歲未接種卡介苗結(jié)素陽性；結(jié)素陰轉(zhuǎn)陽；結(jié)素陽性伴結(jié)核中毒癥狀；結(jié)素陽性，新患麻疹或百日咳；結(jié)素陽性需長期用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑方法INH10mg/kg6-9月第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)核性腦膜炎小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型。多發(fā)生在原發(fā)感染后一年內(nèi)。尤其是3－6個月。發(fā)病機(jī)制：

1.全身性粟粒性結(jié)核的一部分，血行播散而來。

2.臨近組織結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腦膜第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三【病理】1.腦膜病變：充血、水腫、炎性滲出、結(jié)核結(jié)節(jié)形成2.顱神經(jīng)損害：3.腦血管病變：4.腦實(shí)質(zhì)病變：5.腦積水及室管炎：6.脊髓病變：第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三【臨床表現(xiàn)】起病緩慢，分3期1.早期（前驅(qū)期）性格改變結(jié)核中毒癥狀輕微頭痛2.中期（腦膜刺激期）顱高壓癥狀腦膜刺激征顱神經(jīng)損害腦炎體征、眼底改變3.晚期（昏迷期）昏迷、頻繁驚厥、腦疝、消瘦、電解質(zhì)紊亂

第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三【分型】分四型1.漿液型2.腦底腦膜炎型無腦部局灶性改變3.腦膜腦炎型4.脊髓型腦脊液呈黃色蛋白細(xì)胞分離第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三診斷最可靠指標(biāo)腦脊液檢出結(jié)核桿菌1.病史2.臨床表現(xiàn)眼底的檢查3.腦脊液常規(guī)腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)4.結(jié)核菌素試驗(yàn)5.X線檢查CT掃描MRI第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三6.其它實(shí)驗(yàn)室檢查（1）抗原（2）抗體（3）腺甘脫氨酶活性測定?（4）聚合酶鏈反應(yīng)靈敏性特異性高第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷1.化膿性腦膜炎腦脊液2.病毒性腦炎腦脊液糖氯化物不高蛋白＜１g/L3.隱球菌性腦膜炎頭痛劇烈常見視力障礙視乳頭水腫有時可自行緩解腦脊液蛋白細(xì)胞分離糖

墨汁染色

PPD試驗(yàn)

4.腦腫瘤第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥及后遺癥最常見并發(fā)癥：腦積水腦實(shí)質(zhì)損害腦出血顱神經(jīng)損害后遺癥：腦積水第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三治療重點(diǎn)：抗結(jié)核治療降顱壓1.一般治療2.抗結(jié)核治療（1）強(qiáng)化治療3-4月（2）鞏固治療９－12月腦脊液正常6月3.降低顱高壓（1）脫水劑20%甘露醇快速（2）利尿劑乙酰唑胺第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三治療

3.降低顱高壓（3）側(cè)腦室穿刺引流防止感染（4）腰穿減壓及鞘內(nèi)注射（5）分流手術(shù)梗阻性腦積水,腦脊液正常4.糖皮質(zhì)激素有效的輔助治療早期

1－2mg/kg1月后減量8－12周5.對癥處理（1）驚厥

第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三治療（2）糾正水電解質(zhì)紊亂稀釋性低鈉血癥腦性失鹽綜合征低血鉀6.隨訪觀察3-5年第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)后1.治