健康與衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平性

健康與衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平性

一中國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃財(cái)務(wù)的新思路制定衛(wèi)生戰(zhàn)略規(guī)劃既要高屋建瓴，又要細(xì)致入微；既要有宏觀的視野，又要有縝密的思考。如何“高屋建瓴”？怎樣“縝密思考”？做衛(wèi)生規(guī)劃財(cái)務(wù)工作應(yīng)該具有什么思路？這是每一位衛(wèi)生規(guī)劃財(cái)務(wù)工作者都必須明晰的問(wèn)題。衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志對(duì)這一問(wèn)題做過(guò)精辟的闡述：“在衛(wèi)生規(guī)劃財(cái)務(wù)工作職能范圍內(nèi)，立足本職，讓老百姓嘗到‘三個(gè)代表’、十六大精神的甜頭，而這種甜頭要通過(guò)具體的政策、具體的事，讓老百姓切身感受到?！毙l(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志認(rèn)為，我國(guó)已經(jīng)建立了有中國(guó)特色的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，衛(wèi)生體制改革如何與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)，這是從理論角度思考大體制下，衛(wèi)生小體制怎么改的問(wèn)題。這是提出問(wèn)題的一種思路。再一種思路，是從老百姓關(guān)心的熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，從實(shí)踐角度思考、分析衛(wèi)生工作。按照這種思路，我們會(huì)看到存在兩方面的問(wèn)題：一是在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，老百姓普遍反映看病難，看病貴；二是公共衛(wèi)生領(lǐng)域仍顯薄弱，兩方面問(wèn)題的共同特點(diǎn)是缺乏經(jīng)濟(jì)投入保障?，F(xiàn)在老百姓個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出占衛(wèi)生費(fèi)用總支出的65%，這是覺(jué)得看病貴的重要原因。另外，醫(yī)療服務(wù)體系的經(jīng)濟(jì)保障也存在問(wèn)題。供需雙方的經(jīng)濟(jì)保障都存在問(wèn)題。所以，必須建立衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政保障體系。抓保障，就是要以解決群眾的實(shí)際問(wèn)題作為我們工作的著眼點(diǎn)。搞規(guī)劃財(cái)務(wù)工作，用好政策要從三個(gè)層次來(lái)理解。第一，把黨中央、國(guó)務(wù)院的國(guó)家大政策貫徹到衛(wèi)生規(guī)劃財(cái)務(wù)工作中，把握大政策，用好大政策，我們就可以干好規(guī)劃財(cái)務(wù)工作。近年來(lái)，我們制定規(guī)劃、爭(zhēng)取項(xiàng)目資金時(shí)都注重了這一點(diǎn)。例如，把“三農(nóng)”、扶貧、西部大開(kāi)發(fā)等政策，用在安排疾控中心建設(shè)項(xiàng)目、醫(yī)療救治體系建設(shè)項(xiàng)目，以及正在制定的農(nóng)村衛(wèi)生規(guī)劃中，等等。第二，要用好“政策”這個(gè)工具，安排項(xiàng)目帶出政策。這一點(diǎn)規(guī)劃財(cái)務(wù)工作者要特別注意。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，搞規(guī)劃財(cái)務(wù)一定要有一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論、觀點(diǎn)的支撐，經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)、建樹(shù)都要落實(shí)在具體的政策建議上。所有政策建議的背后都要算賬，算出經(jīng)濟(jì)賬來(lái)，算出政策建議的可行性。例如，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論里有一個(gè)觀點(diǎn)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制中的保障體系不可或缺。如何建立并完善市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制呢？它一定包含著保障體系的建立和完善?；仡櫧陣?guó)家宏觀經(jīng)濟(jì)改革過(guò)程，重溫《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的決定》，都講保障體系。這個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)，我們?cè)趺从媚兀哭r(nóng)民需要基本醫(yī)療保障體系。所以，2001年我們提出中央財(cái)政補(bǔ)10塊錢給農(nóng)民，地方財(cái)政也要出錢，讓農(nóng)民自己再出一點(diǎn)錢，共同建立農(nóng)民基本醫(yī)療的保障體系。按照2000年算賬，中央出資大概占中央財(cái)政支出的0.5%左右，地方出資大概占地方財(cái)政支出的0.9%左右，個(gè)人出資占個(gè)人純收入的1%左右，就可以使每位農(nóng)民有40元左右的保障資金。這個(gè)賬一算，就看到了可行性，不是個(gè)無(wú)底洞，為黨中央、國(guó)務(wù)院制定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度做了有益的準(zhǔn)備工作。啟動(dòng)農(nóng)民的基本醫(yī)療保障，還要算一個(gè)政治賬，中央政府出錢給農(nóng)民建保障，“三個(gè)代表”落實(shí)到老百姓身上。新型農(nóng)村合作醫(yī)療之所以新，是因?yàn)橛辛素?cái)政投入，這個(gè)合作醫(yī)療的性質(zhì)已經(jīng)今非昔比了，它具有了社會(huì)保障的性質(zhì)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制當(dāng)中保障體系不可或缺，就是運(yùn)用這么一個(gè)觀點(diǎn)，結(jié)合農(nóng)村衛(wèi)生的實(shí)際形成了政策建議。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下政府有四大職能，后兩個(gè)職能是社會(huì)管理、公共服務(wù)。2003年SARS爆發(fā)時(shí)，社會(huì)恐慌到那個(gè)程度，對(duì)農(nóng)民SARS患者實(shí)行免費(fèi)治療，就是社會(huì)管理，就是公共服務(wù)。所以，當(dāng)時(shí)我們從事衛(wèi)生規(guī)劃財(cái)務(wù)工作的同志腦子非常清醒，及時(shí)提出這個(gè)問(wèn)題。這需要討論，需要大家取得共識(shí)。就算治療一個(gè)SARS患者需要5萬(wàn)元，全國(guó)有5萬(wàn)個(gè)農(nóng)民SARS患者，那么25億元兜底了。這時(shí)算這么一個(gè)賬，促進(jìn)了一個(gè)好的政策的出臺(tái)，對(duì)防止控制SARS在農(nóng)村的擴(kuò)散蔓延，對(duì)整個(gè)社會(huì)管理，為整個(gè)公共服務(wù)起到了積極作用。事實(shí)證明，這個(gè)政策在抗擊SARS的過(guò)程中，國(guó)內(nèi)外普遍叫好。這也是用好“政策”工具的成功案例。第三，理解已有政策，協(xié)調(diào)新政策時(shí)，一定要用有共識(shí)的平臺(tái)。如“降消”項(xiàng)目，這是搞了很多年的非常成熟的項(xiàng)目，現(xiàn)在我們要用這個(gè)有共識(shí)的平臺(tái)。今年安排轉(zhuǎn)移支付地方37億元時(shí)，組織包括社會(huì)科學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生專業(yè)的50多位專家對(duì)預(yù)算進(jìn)行論證，但對(duì)“降消”項(xiàng)目一致認(rèn)可，認(rèn)為不必再論證。衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司在做項(xiàng)目時(shí)把它擴(kuò)大推開(kāi)至23個(gè)省、1000個(gè)縣，其中2004年新增了6個(gè)省、560個(gè)縣。通過(guò)這個(gè)平臺(tái)我們把農(nóng)村的、中西部的、婦女的、兒童的、預(yù)防的多方面的好政策落到了實(shí)處。用有共識(shí)的平臺(tái)，這是理解已有政策、協(xié)調(diào)新政策的一個(gè)非常重要的經(jīng)驗(yàn)。（一）突出重點(diǎn)衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志認(rèn)為，從衛(wèi)生規(guī)劃財(cái)務(wù)的工作任務(wù)來(lái)看，一是編制出臺(tái)“十一五”規(guī)劃；二是要進(jìn)一步推進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；三是要編制衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的三年規(guī)劃。編制2005～2007年的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，重點(diǎn)解決三個(gè)方面的問(wèn)題：一是全面完成疾病控制體系和醫(yī)療救治體系建設(shè)。二是到2007年基本推開(kāi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2004年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)沒(méi)有擴(kuò)面，不擴(kuò)面是為了扎扎實(shí)實(shí)地做好試點(diǎn)。試點(diǎn)做好了，各種測(cè)算符合實(shí)際情況了，在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，項(xiàng)目運(yùn)作比較滑快，比較靈光，就可以推廣了。但是，如果現(xiàn)在盲目地一下推開(kāi)，就會(huì)出亂子，就有可能造成波折。所以，吳儀副總理專門講，我們這項(xiàng)工作幾起幾落，這一次一定只許成功，不許失敗。所以，我們要把試點(diǎn)做扎實(shí)，到2007年我們?cè)倩就崎_(kāi)。三是要實(shí)現(xiàn)根本控制經(jīng)血傳播艾滋病、血吸蟲(chóng)病達(dá)到疫情控制標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率超過(guò)70%等目標(biāo)。從投入重點(diǎn)看，要向五大領(lǐng)域傾斜：第一，支持農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)。第二，支持中西部地區(qū)。第三，支持公共衛(wèi)生體系建設(shè)。第四，支持對(duì)艾滋病、血吸蟲(chóng)病、結(jié)核病、乙肝等重大傳染性疾病的預(yù)防控制。第五，支持醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)。（二）加大增量衛(wèi)生投入的原則是：兩個(gè)調(diào)整、兩個(gè)增加、兩個(gè)傾斜。即調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，增加對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，重點(diǎn)向公共衛(wèi)生傾斜；調(diào)整基礎(chǔ)設(shè)施投資結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)，重點(diǎn)向農(nóng)村傾斜。國(guó)家財(cái)政包括中央、地方，要調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，要?jiǎng)涌偙P子，這個(gè)蛋糕要偏給衛(wèi)生事業(yè)的投入，切給衛(wèi)生投入后，資金傾斜公共衛(wèi)生領(lǐng)域。國(guó)家發(fā)改委將對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施的投資結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，也要?jiǎng)哟蟊P子，加強(qiáng)公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，重點(diǎn)向農(nóng)村傾斜，向縣及縣以下投入，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入是大頭?！笆濉逼陂g頭四年，中央財(cái)政預(yù)算安排全國(guó)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)71.7億元，其中，中央本級(jí)12.5億元，專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付地方59.2億元，特別是2004年中央財(cái)政當(dāng)年安排了補(bǔ)助地方37億元。中央投入基本建設(shè)資金121.1億元，加上地方配套資金超過(guò)200億元。這些都是加大增量。加大增量，還要考慮吸引利用國(guó)外資金、吸引社會(huì)資金。加大增量不僅是兩只眼睛緊緊盯在財(cái)政上，吸收社會(huì)的資金投入也會(huì)加大增量，這就聯(lián)系到在城市醫(yī)療服務(wù)體制改革中如何調(diào)整政策，以有利于吸納社會(huì)資金的問(wèn)題。（三）盤活存量政策的導(dǎo)向、增量的投向，都應(yīng)該和盤活存量結(jié)合起來(lái)。如果既有投入增量，又有好的政策導(dǎo)向，我們?cè)侔汛媪勘P活，那么衛(wèi)生資源的經(jīng)濟(jì)效益將超過(guò)現(xiàn)有資源總量的經(jīng)濟(jì)效益。例如，通過(guò)財(cái)政杠桿，選好支點(diǎn)，就能發(fā)揮四兩撥千斤的作用。2004年衛(wèi)生部黨組提出了好思路，并取得了財(cái)政部的支持：發(fā)動(dòng)全國(guó)三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)支持600個(gè)左右縣醫(yī)院，投入資金7200萬(wàn)元；在甘肅試點(diǎn)，組織二級(jí)以上醫(yī)院支持400個(gè)左右鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，投入資金2500萬(wàn)元，項(xiàng)目合計(jì)近億元。這是政府利用資源二次分配的方式給群眾購(gòu)買符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，讓農(nóng)民享受“三個(gè)代表”的實(shí)惠。通過(guò)支持縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院項(xiàng)目，我們帶動(dòng)了項(xiàng)目區(qū)域的三個(gè)流動(dòng)，即人才流、物資流和支付資金流。第一，撬動(dòng)了城市百萬(wàn)醫(yī)生資源，引導(dǎo)城市醫(yī)生到農(nóng)村直接為農(nóng)民服務(wù)。第二，撬活了物資流。醫(yī)療隊(duì)還會(huì)帶著支援農(nóng)村的設(shè)備、物資，對(duì)農(nóng)村不但實(shí)施技術(shù)支持，而且也實(shí)施了物資援助。第三，調(diào)節(jié)了支付行為的流向。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院享受與城里醫(yī)院同等水平的服務(wù)，農(nóng)民就在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病了。農(nóng)民不僅按照本地的價(jià)格支付醫(yī)療費(fèi)用，還節(jié)省了往大城市跑的路費(fèi)、住店費(fèi)、吃飯費(fèi)，農(nóng)民得到了真正的實(shí)惠。錢花在當(dāng)?shù)?，支付資金流放在當(dāng)?shù)?，?duì)促進(jìn)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)的發(fā)展大有好處。（四）主持公平政府部門在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的基本職能之一，就是主持公平。衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志說(shuō)，規(guī)劃財(cái)務(wù)工作既管項(xiàng)目規(guī)劃，又管資金，規(guī)劃方案與資金計(jì)劃從我們手里出，心里這桿秤首先要公平。立足本職，盡職盡責(zé)，是我們要特別強(qiáng)調(diào)、特別明確的。例如預(yù)算管理。編制預(yù)算涉及項(xiàng)目審核。審核的基本原則是：體現(xiàn)政府職責(zé)，體現(xiàn)公平?；ㄘ?cái)政錢如果不是促進(jìn)公平，那就錯(cuò)了。規(guī)劃財(cái)務(wù)司2002年提出醫(yī)院分類管理的新思路，首先是要區(qū)分政府舉辦和非政府舉辦。提出新思路就是認(rèn)為原有的分類不清晰。怎么分就清晰了呢？首先明確政府舉辦和非政府舉辦。政府舉辦就不能營(yíng)利，不能以營(yíng)利為目的，并賦予它一定的政府職能，核心任務(wù)是代表政府為低收入人群提供基本醫(yī)療服務(wù)，執(zhí)行的政策必須體現(xiàn)政府對(duì)低收入人群看病難、看病貴的關(guān)懷和幫助，做到“雪中送炭”。其他再有千個(gè)、萬(wàn)個(gè)任務(wù)，跟解決低收入人群基本醫(yī)療這個(gè)任務(wù)相比，絕對(duì)不會(huì)排到第一位。在非政府舉辦的里邊，再分非營(yíng)利、營(yíng)利。政府職能就是解決公平問(wèn)題，要讓群眾享受最基本的醫(yī)療服務(wù)。將出臺(tái)的城市醫(yī)療服務(wù)體系改革試點(diǎn)意見(jiàn)在全國(guó)先找三四個(gè)中等城市做試點(diǎn)。這項(xiàng)改革的一個(gè)重要線索是要?jiǎng)澐终e辦與非政府舉辦，體現(xiàn)以政府為主導(dǎo)并利用市場(chǎng)機(jī)制。例如，藥品虛高定價(jià)、高值醫(yī)用耗材虛高報(bào)價(jià)都涉及公平問(wèn)題，政府責(zé)無(wú)旁貸，必須管。怎么管？國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)最近明確批示，要研究治本之策。王隴德副部長(zhǎng)說(shuō)：在對(duì)治本之策沒(méi)有形成一致意見(jiàn)之前，作為一種過(guò)渡辦法，我們一定要做好藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)試點(diǎn)的組織指導(dǎo)，推動(dòng)監(jiān)管工作。這項(xiàng)工作涉及老百姓利益，涉及公平，我們要讓老百姓嘗到“三個(gè)代表”的甜頭，絕不能長(zhǎng)期讓群眾嘗的是那些不法利益獲得者給老百姓帶來(lái)的苦頭。同時(shí)，我們要加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)辦法的研究探索。如單病種收費(fèi)，總是能適應(yīng)一定范圍，當(dāng)然項(xiàng)目收費(fèi)也能適應(yīng)一定范圍，單元收費(fèi)也能適應(yīng)一定范圍，我們要把它們結(jié)合好。（五）提高效率衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志認(rèn)為，對(duì)“政府管公平，市場(chǎng)管效率”這個(gè)提法不能簡(jiǎn)單化。市場(chǎng)對(duì)于解決效率問(wèn)題起決定性作用。但是，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下政府對(duì)于效率問(wèn)題，也是有責(zé)任的。因?yàn)椋?.市場(chǎng)環(huán)境需要政府維護(hù)從根本上講，市場(chǎng)對(duì)效率起決定性作用，但是，市場(chǎng)還要政府維護(hù)，政府對(duì)效率問(wèn)題能夠有所作為。2.市場(chǎng)體制要求政府講效率政府通過(guò)對(duì)經(jīng)濟(jì)的宏觀調(diào)控機(jī)制、保障市場(chǎng)環(huán)境的政策機(jī)制、廉潔高效的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)政府在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的基本定位。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，防止市場(chǎng)失靈，政府必須干預(yù)。廉潔與高效都是市場(chǎng)體制的要求。3.政府轉(zhuǎn)變職能，最終目的還是提高執(zhí)政效率該管的管，不該管的別管。作為具體的規(guī)劃財(cái)務(wù)部門，如何提高效率呢？第一，依法辦事是最根本的。法律賦予你的，你干，法律規(guī)定你干這件事的程序，你就按照它干，少走彎路，不可減少任何一個(gè)必要的程序。如執(zhí)行預(yù)算法、執(zhí)行招投標(biāo)法等。第二，在公共財(cái)政的框架下認(rèn)真做好規(guī)劃財(cái)務(wù)工作。公共財(cái)政一方面是指公共財(cái)政的目的性，一方面是指公共財(cái)政的程序性，如預(yù)算管理，即編制預(yù)算、執(zhí)行預(yù)算、決算都是在公共財(cái)政框架下的管理制度和運(yùn)行機(jī)制。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下，政府包攬一切，它的財(cái)政框架就是建設(shè)財(cái)政，建設(shè)財(cái)政最后導(dǎo)致考核計(jì)劃指標(biāo)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下政府有限作為，實(shí)行公共財(cái)政，最后要考核的是效率。經(jīng)濟(jì)體制不同，政府職能不同，財(cái)政框架不同，它考核的內(nèi)容也不同。第三，進(jìn)行績(jī)效考核。績(jī)效預(yù)算，預(yù)算編制得怎么樣，執(zhí)行得怎么樣，出沒(méi)出效益，要考核時(shí)間成本、資金成本、人力成本。在投入一定的情況下，我們考核效率。為了達(dá)到一定的效益，我們應(yīng)該減少成本，用最短的時(shí)間、最少的資金，講效益。2005年重點(diǎn)做好相關(guān)的績(jī)效考核。包括三年衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，科學(xué)制定項(xiàng)目績(jī)效考核目標(biāo)與方法。衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志“讓老百姓嘗到甜頭的項(xiàng)目就是好項(xiàng)目”的指示，理清了規(guī)劃財(cái)務(wù)工作者的思路，也是統(tǒng)領(lǐng)規(guī)劃財(cái)務(wù)司今后工作的準(zhǔn)則，規(guī)劃財(cái)務(wù)工作者要深刻領(lǐng)會(huì)，常調(diào)研，勤思考，提出改進(jìn)工作的建設(shè)性“火花”。二政府衛(wèi)生公共支出的政策選擇公平與效率是經(jīng)濟(jì)學(xué)的兩大主題，市場(chǎng)失靈和純公共產(chǎn)品的存在要求政府從效率方面進(jìn)行補(bǔ)助。但是在保證效率的同時(shí)還要考慮公平原則，通過(guò)政府公共補(bǔ)助實(shí)現(xiàn)社會(huì)再分配，特別是使貧困和脆弱人群受益。因此政府公共支出的政策選擇非常重要，應(yīng)具有較高的目標(biāo)針對(duì)性。公共政策尤其是公共支出決策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要政府與家庭之間信息的雙向流動(dòng)，居民要知道政府的目標(biāo)以及他們契約內(nèi)的權(quán)利，政府則需要了解政策實(shí)現(xiàn)的約束條件、居民的需求和偏好等信息。這里我們所關(guān)注的涉及實(shí)證性的問(wèn)題，也涉及規(guī)范性的問(wèn)題，實(shí)證性的問(wèn)題包括政府公共補(bǔ)助是窮人受益多還是富人受益多，導(dǎo)致這種結(jié)果的原因是什么？規(guī)范性問(wèn)題是指政府公共補(bǔ)助的結(jié)果是否公平?！芭晾弁凶顑?yōu)”是指經(jīng)濟(jì)中的資源配置已經(jīng)達(dá)到了這樣一種狀態(tài)，即在這種狀態(tài)下，資源配置的改變不會(huì)在任何一個(gè)人效用水平至少不下降的情況下使其他人的效用水平有所提高。處于這種狀態(tài)的資源配置就實(shí)現(xiàn)了帕累托最優(yōu)，或經(jīng)濟(jì)效率。反之，如果經(jīng)濟(jì)上可以在不減少某個(gè)人效用的情況下，通過(guò)資源的重新配置而提高其他人的效用，則這種資源配置狀態(tài)可稱為“帕累托無(wú)效率”（ParetoInefficiency）。這時(shí)候，改變資源的配置會(huì)提高效率，這種改變稱為帕累托改進(jìn)（ParetoImprovement）。傳統(tǒng)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，市場(chǎng)機(jī)制是實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)的最好辦法。然而，現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)逐漸認(rèn)識(shí)到，市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)的分析僅僅是理論上的。在實(shí)際上，由于種種原因，市場(chǎng)機(jī)制并不能自發(fā)地引導(dǎo)經(jīng)濟(jì)達(dá)到帕累托最優(yōu)，會(huì)出現(xiàn)市場(chǎng)失靈現(xiàn)象。衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)環(huán)境中經(jīng)常大量出現(xiàn)市場(chǎng)失靈現(xiàn)象，不可能指望依靠市場(chǎng)機(jī)制糾正資源配置無(wú)效率狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。政府通過(guò)經(jīng)濟(jì)政策和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策可以糾正市場(chǎng)失靈現(xiàn)象。通過(guò)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策來(lái)實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效率就是重要的衛(wèi)生政策目標(biāo)。政府公共支出的受益一直是經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)注的主題。僅僅測(cè)算收入轉(zhuǎn)移支付的政府公共支出受益并不困難，因?yàn)樨泿艃r(jià)值很清楚；但是政府對(duì)某些服務(wù)和物品提供的補(bǔ)助，測(cè)算其受益歸屬則存在一定難度。政府公共補(bǔ)助受益研究主要傾向于兩種方法，一種方法是強(qiáng)調(diào)以“行為經(jīng)濟(jì)學(xué)”為基礎(chǔ)的個(gè)人偏好的測(cè)量，該方法對(duì)數(shù)據(jù)要求較嚴(yán)格，例如，需要知道個(gè)人或家庭需求函數(shù)方面的知識(shí)；另一種方法就是受益歸屬分析（BenefitIncidenceAnalysis），它把所提供的公共服務(wù)成本或單位補(bǔ)助的信息與服務(wù)利用量的信息結(jié)合起來(lái)，測(cè)算政府公共補(bǔ)助的受益歸屬。社會(huì)貧富差距分為絕對(duì)貧富差距和相對(duì)貧富差距。絕對(duì)貧富差距用財(cái)富的貨幣單位或?qū)嵨镏笜?biāo)來(lái)表示，相對(duì)貧富差距以收入（或消費(fèi)）的比重或相對(duì)份額來(lái)表示。二者之間既有聯(lián)系又有區(qū)別，以收入為例，在總收入水平一定時(shí)，相對(duì)收入差距和絕對(duì)收入差距的變動(dòng)方向是一致的。但在總收入水平不一定時(shí)，相對(duì)收入差距和絕對(duì)收入差距變動(dòng)方向可能不一致，即絕對(duì)收入差距擴(kuò)大，相對(duì)收入差距可能縮小。從絕對(duì)和相對(duì)貧富差距可以引出兩種規(guī)范性的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，一是補(bǔ)助受益絕對(duì)公平，二是補(bǔ)助受益相對(duì)公平。絕對(duì)公平是從居民實(shí)際接受公共補(bǔ)助的絕對(duì)數(shù)量上測(cè)量窮人獲得的補(bǔ)助多還是富人獲得的補(bǔ)助多，即政府公共補(bǔ)助是否縮小了社會(huì)絕對(duì)貧富差距。相對(duì)公平則是相對(duì)于人群經(jīng)濟(jì)水平的分布，判斷居民補(bǔ)助受益程度的高低，即政府補(bǔ)助是否縮小了社會(huì)相對(duì)貧富差距。之所以采用相對(duì)公平的標(biāo)準(zhǔn)，是因?yàn)榧词乖诓环辖^對(duì)公平原則，貧困人群獲得公共補(bǔ)助較少的情況下，如果這部分人群獲得補(bǔ)助的比重高于其在經(jīng)濟(jì)水平分布中所占的比重，而富裕人群從補(bǔ)助中的受益比重低于其在經(jīng)濟(jì)水平分布中的比重，那么政府公共補(bǔ)助在客觀上依然起到了縮小相對(duì)貧富差距的作用。從社會(huì)公平原則出發(fā)，一般采用絕對(duì)公平結(jié)果作為評(píng)價(jià)政府公共支出政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度，將“相對(duì)公平”作為評(píng)價(jià)政府公共補(bǔ)助受益公平情況的一個(gè)底線標(biāo)準(zhǔn)。（一）目前政府對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的公共補(bǔ)助使哪些人受益？政府對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的公共補(bǔ)助可以歸為兩部分，一是公共衛(wèi)生補(bǔ)助，二是醫(yī)療補(bǔ)助。公共衛(wèi)生服務(wù)主要是指具有外部效應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，其具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特點(diǎn)，服務(wù)對(duì)象是面向全體居民。在公共衛(wèi)生服務(wù)中，雖然也有與個(gè)人直接相關(guān)的準(zhǔn)公共服務(wù)，但一般來(lái)說(shuō)這類服務(wù)的比重較小，可以近似地認(rèn)為居民受益比較一致。醫(yī)療服務(wù)主要是針對(duì)居民個(gè)人，由于醫(yī)療服務(wù)利用模式不同，不同經(jīng)濟(jì)水平居民的受益狀況存在很大差異，而且醫(yī)療補(bǔ)助所占比重較大，可以通過(guò)政府醫(yī)療補(bǔ)助的受益情況評(píng)價(jià)政府衛(wèi)生支出的公平性。本文選擇浙江、陜西、甘肅和黑龍江四省作為研究對(duì)象，反映我國(guó)政府醫(yī)療補(bǔ)助受益分布特點(diǎn)。雖然甘肅和陜西兩省屬于西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，黑龍江省地處中部地區(qū)，浙江省屬于東部發(fā)達(dá)地區(qū)，但是研究結(jié)果表明，各地區(qū)政府醫(yī)療補(bǔ)助受益歸屬狀況比較一致，即政府醫(yī)療補(bǔ)助的主要受益者不是貧困人口，而是富裕人群（見(jiàn)表1）。表1政府醫(yī)療補(bǔ)助受益歸屬五分組結(jié)果在以上直觀判斷的基礎(chǔ)上，利用集中指數(shù)和Kakwani指數(shù)做進(jìn)一步的量化分析。如圖1。橫軸表示按經(jīng)濟(jì)水平由低到高排序的人群累積百分比，縱軸是與人群累積百分比相對(duì)應(yīng)的政府衛(wèi)生補(bǔ)助（和經(jīng)濟(jì)水平變量）累積百分比。集中曲線A反映政府衛(wèi)生補(bǔ)助在不同經(jīng)濟(jì)水平人群的分布。集中指數(shù)定義為集中曲線與對(duì)角線之間面積的兩倍，取值范圍在-1到1之間。集中指數(shù)為正，曲線A位于對(duì)角線下方，說(shuō)明政府補(bǔ)助受益分布主要向富人傾斜，絕對(duì)公平程度較差，數(shù)值越大，越不公平；集中指數(shù)為負(fù)，曲線A位于對(duì)角線上方，反映窮人從政府補(bǔ)助中受益較多，絕對(duì)值越大，公平程度越好。如果曲線A與對(duì)角線重合，集中指數(shù)為0，表明政府補(bǔ)助在人群中分布均衡。圖1Lorenz曲線與集中曲線Kakwani指數(shù)由經(jīng)濟(jì)學(xué)家Kakwani提出，最初用于評(píng)價(jià)稅收的累進(jìn)和累退，目前該指數(shù)已經(jīng)被應(yīng)用到其他領(lǐng)域的公平性研究中。Kakwani指數(shù)指曲線A與Lorenz曲線之間面積的兩倍，取值范圍在-2到1之間，反映政府補(bǔ)助相對(duì)于人群社會(huì)財(cái)富分布的均衡程度。Kakwani指數(shù)為正，表示富人（窮人）獲得政府補(bǔ)助比重大于（小于）其社會(huì)財(cái)富在全部社會(huì)財(cái)富中的比重，說(shuō)明相對(duì)于經(jīng)濟(jì)財(cái)富分布而言，政府醫(yī)療補(bǔ)助進(jìn)一步拉大了社會(huì)相對(duì)貧富差距；Kakwani指數(shù)為負(fù)值則相反，說(shuō)明相對(duì)于經(jīng)濟(jì)財(cái)富分布，政府醫(yī)療補(bǔ)助向窮人傾斜，起到縮小相對(duì)貧富差距的作用。如果政府補(bǔ)助和社會(huì)財(cái)富分布是等比例的，則曲線A和Lorenz曲線重合，Kakwani指數(shù)為0。由此可見(jiàn)，集中指數(shù)與Kakwani指數(shù)的區(qū)別和意義在于，集中指數(shù)反映政府衛(wèi)生補(bǔ)助絕對(duì)值在人群中的分布狀況，用于評(píng)價(jià)政府補(bǔ)助的絕對(duì)公平；Kakwani指數(shù)是反映政府衛(wèi)生補(bǔ)助分布相對(duì)于社會(huì)財(cái)富分布的均衡程度，用于評(píng)價(jià)政府補(bǔ)助的相對(duì)公平。絕對(duì)公平和相對(duì)公平結(jié)果可能并不一致，例如在政府補(bǔ)助絕對(duì)值分布向富人集中，不符合絕對(duì)公平的狀況下，如果貧困居民獲得政府補(bǔ)助所占比重大于其所占社會(huì)財(cái)富的比重，那么補(bǔ)助將起到縮小相對(duì)貧富差距的作用，符合相對(duì)公平的原則。首先采用集中指數(shù)從總體上反映政府醫(yī)療補(bǔ)助的絕對(duì)公平程度。測(cè)量結(jié)果顯示，各省政府醫(yī)療補(bǔ)助的集中指數(shù)都是正值。雖然四省經(jīng)濟(jì)水平相差很大，但是政府醫(yī)療補(bǔ)助結(jié)果顯示的絕對(duì)公平狀況卻十分相似，反映的問(wèn)題也比較一致，即政府醫(yī)療補(bǔ)助沒(méi)有起到縮小絕對(duì)貧富差距的作用，反而出現(xiàn)了“逆向再分配”現(xiàn)象。也就是說(shuō)，從政府衛(wèi)生補(bǔ)助絕對(duì)值分布看，相對(duì)于貧困人群來(lái)說(shuō)，富裕人群從政府醫(yī)療補(bǔ)助中獲益更大（見(jiàn)圖2）。如果從不同服務(wù)看，住院補(bǔ)助向富裕人群傾斜的程度比門診補(bǔ)助更嚴(yán)重。這是因?yàn)樽≡嘿M(fèi)用往往高于門診費(fèi)用，在醫(yī)療保障覆蓋率較低，以個(gè)人付費(fèi)為主的籌資機(jī)制下，由于居民受經(jīng)濟(jì)支付能力限制，貧困人群對(duì)住院服務(wù)利用相對(duì)較少，富人利用較多，在目前“補(bǔ)供方”為主的補(bǔ)償機(jī)制下，誰(shuí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)利用得多，從政府補(bǔ)助中獲益也就相應(yīng)更多，直接導(dǎo)致接受政府補(bǔ)助分布不公平狀態(tài)的存在?？s小相對(duì)貧富差距應(yīng)該作為政府公共支出再分配的底線標(biāo)準(zhǔn)。這里我們采用Kakwani指數(shù)反映政府醫(yī)療補(bǔ)助的相對(duì)公平程度。研究結(jié)果表明，四省政府醫(yī)療補(bǔ)助的Kakwani指數(shù)主要為負(fù)值，在一定程度上起到了弱化居民相對(duì)貧富差距的作用（見(jiàn)圖3）。但是，在不同服務(wù)之間的相對(duì)公平程度仍然存在很大差異，門診補(bǔ)助的相對(duì)公平程度普遍好于住院補(bǔ)助。值得注意的是，各省之間作用程度存在一定差異，其中，浙江省醫(yī)療補(bǔ)助的再分配作用最弱，而且住院補(bǔ)助的Kakwani指數(shù)為正值，說(shuō)明住院補(bǔ)助在縮小社會(huì)相對(duì)貧富差距作用方面與政府補(bǔ)助政策目標(biāo)距離更遠(yuǎn)。圖2四省消費(fèi)性支出及補(bǔ)助的集中指數(shù)圖3四省門診、住院和總補(bǔ)助的Kakwani指數(shù)總體上看，上述各省政府醫(yī)療補(bǔ)助的政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度不夠理想，沒(méi)有發(fā)揮“雪中送炭”的作用，而是表現(xiàn)為“錦上添花”。從絕對(duì)公平角度看，貧困居民獲得的政府醫(yī)療補(bǔ)助絕對(duì)數(shù)額少，而富裕居民反而從政府補(bǔ)助中獲益更多，補(bǔ)助受益的公平性較差。從相對(duì)公平方面看，各省醫(yī)療補(bǔ)助在縮小相對(duì)貧富差距方面發(fā)揮了一定作用。（二）存在問(wèn)題的分析1.政府衛(wèi)生資金分配方式與補(bǔ)償機(jī)制長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)一直實(shí)行以供方為主的補(bǔ)償機(jī)制，根據(jù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類別實(shí)行差額預(yù)算和全額預(yù)算補(bǔ)助。但是，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立，醫(yī)院出現(xiàn)商業(yè)化的運(yùn)作行為，以供方為主的補(bǔ)助方式也隨之顯露出弊端，政府醫(yī)療補(bǔ)助資金目標(biāo)定位不明確，與公共財(cái)政體制要求不相適應(yīng)。這突出表現(xiàn)在，將大部分的政府醫(yī)療補(bǔ)助資金投向二、三級(jí)醫(yī)院，而不是低收入人群利用較多的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。目前，全國(guó)80%醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。但是從病人流向看，低收入人群主要依賴于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，高收入人群利用更多的是城市醫(yī)院服務(wù)。政府醫(yī)療補(bǔ)助資金出現(xiàn)反方向流動(dòng)，補(bǔ)助方向發(fā)生“錯(cuò)位”，從而導(dǎo)致政府醫(yī)療補(bǔ)助的主要受益者不是貧困人口，而是富裕人群。2.居民衛(wèi)生服務(wù)利用選擇及其影響因素隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，我國(guó)已經(jīng)基本告別了缺醫(yī)少藥的年代。目前，居民衛(wèi)生服務(wù)利用選擇主要受經(jīng)濟(jì)因素制約，突出表現(xiàn)為家庭經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)和醫(yī)療保障等幾個(gè)方面：（1）社會(huì)收入分配的貧富差距懸殊。目前，我國(guó)城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、各社會(huì)階層居民之間的收入分配差距懸殊，收入分配上的不平等使居民在個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)用能力方面存在巨大差異，特別是低收入人群個(gè)人抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力極弱。在醫(yī)療服務(wù)需求相同的情況下，個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用支出對(duì)不同經(jīng)濟(jì)狀況的居民影響程度不同，而且收入分配差距擴(kuò)大，其影響程度也隨之?dāng)U大。收入分配不公平是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)的必然缺陷，必須由政府進(jìn)行有效干預(yù)，將這種缺陷導(dǎo)致的社會(huì)后果和負(fù)面影響盡可能控制在最小程度。（2）衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)不合理，居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。根據(jù)全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算結(jié)果，1978～2003年，居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生籌資總額比重由20%上升到56%。世界衛(wèi)生組織在衛(wèi)生籌資策略分析中認(rèn)為，如果個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重超過(guò)50%，大部分窮人由于社會(huì)安全網(wǎng)的缺乏，面對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用，將導(dǎo)致高度的貧困。國(guó)際研究結(jié)果還顯示，在發(fā)展中國(guó)家，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重與致貧影響存在一定的內(nèi)在聯(lián)系，如果以個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出為主要籌資渠道，其致貧影響也較大。有些國(guó)家雖然個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重接近或達(dá)到50%，但其致貧影響程度很小，原因是采用了公共部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)免費(fèi)的政策（如斯里蘭卡），或通過(guò)全面社會(huì)保險(xiǎn)措施也比較成功地控制了個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出對(duì)家庭生活水平的影響（如吉爾吉斯斯坦），說(shuō)明社會(huì)醫(yī)療保障的籌資機(jī)制在一定程度上起到緩解致貧的作用。（3）醫(yī)療保障制度不健全。根據(jù)2003年衛(wèi)生部“第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”結(jié)果，我國(guó)44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障。城鎮(zhèn)居民中，20%最貧困家庭中無(wú)任何醫(yī)療保障的比例達(dá)到76%。由于這部分人已經(jīng)生活在收入分配的最底層，有可能使他們處在非常窘迫的生活狀態(tài)下。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)約有48.9%的群眾有病不能去就診，其中城市為57%，農(nóng)村為46%，其中，因經(jīng)濟(jì)原因未就診比例分別為36%和39%。有29.6%的群眾應(yīng)住院而不住院，其中，43.3%的住院患者自己要求出院，因經(jīng)濟(jì)原因要求出院的占63.9%。（三）思考和建議從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，衛(wèi)生領(lǐng)域的公共支出是政府履行的公共財(cái)政職能，能夠通過(guò)這種社會(huì)福利再分配手段，達(dá)到縮小社會(huì)貧富差距，提高社會(huì)公平的目的。因此，公共衛(wèi)生政策的制定和實(shí)施關(guān)系到社會(huì)福利在不同人群之間的配置狀態(tài)，既可能促進(jìn)公平，也可能有損于公平性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。從國(guó)際研究結(jié)果看，當(dāng)前普遍存在的問(wèn)題是政府衛(wèi)生資金補(bǔ)助的主要受益者不是貧困人口，而是富裕人群。根據(jù)22個(gè)發(fā)展中國(guó)家和轉(zhuǎn)型地區(qū)的綜合研究結(jié)果，有13個(gè)地區(qū)是最富裕的20%人群享受政府補(bǔ)助程度超過(guò)最貧困的20%人群。非洲七國(guó)一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，政府醫(yī)療補(bǔ)助并沒(méi)有很好地以窮人為目標(biāo)，政府衛(wèi)生總補(bǔ)