呼吸機的應(yīng)用知識

關(guān)于呼吸機的應(yīng)用知識第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三

機械通氣的目的機械通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥呼吸機基本構(gòu)造呼吸機常用的通氣模式和功能機械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整機械通氣的常見問題及處理機械通氣的撤離

機械通氣的并發(fā)癥第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三機械通氣的目的替代自主呼吸改善通氣改善換氣降低呼吸作功糾正病理性呼吸動作：鏈枷胸為肌松劑或鎮(zhèn)靜劑的使用提供呼吸保障實施肺內(nèi)霧化吸入治療等第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三機械通氣的應(yīng)用指征及禁忌證應(yīng)用指征：●呼吸衰竭一般治療方法無效者●呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分●呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳А窈粑ソ甙橛袊?yán)重意識障礙●嚴(yán)重肺水腫●PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg●PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三機械通氣的應(yīng)用指征及禁忌證具體適應(yīng)癥：●肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等●腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰●嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力●胸部外傷或胸部手術(shù)●心肺復(fù)蘇第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三機械通氣的應(yīng)用指征及禁忌證禁忌癥：●自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者?！癯鲅孕菘宋囱a充血容量前?！翊罂┭驀?yán)重活動性肺結(jié)核?！穸喟l(fā)性肋骨骨折，斷端未確實固定者。

沒有絕對禁忌癥??！第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三呼吸機基本構(gòu)造氣體輸送部份(BDU)1.動力:空氣、氧氣氣源2.氣體混合裝置3.吸氣、呼氣閥4.壓力、容量傳感器5.濕化器和霧化器6.呼吸回路用戶使用界面(GUI)1.設(shè)置部分:含通氣和報警的設(shè)置2.監(jiān)測部分:含波形3.報警部分:含呼吸機狀態(tài)第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三管路連接吸氣、呼氣各有自己的導(dǎo)管其中間均有積水杯,稱雙肢回路.吸氣肢(導(dǎo)管)均與濕化器連接,呼氣肢末端與集液瓶連接.

第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三常用通氣模式IPPVA/CIMV/SIMVPSVCPAPSPONTBiPAPPRVC第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三正壓通氣分為定容型和定壓型兩大基本類型定容通氣（VolumeVentilation）

潮氣量恒定吸氣壓力變量吸氣流速恒定吸氣時間是由設(shè)定的流速和潮氣量決定的定壓通氣（PressureVentilation）潮氣量變量吸氣壓力恒定吸氣流速變量吸氣時間是由臨床醫(yī)師設(shè)定第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三間歇正壓通氣（IPPV）也稱為機械控制通氣（CMV），最基本通氣方式,吸氣相呼吸機將氣體壓入體內(nèi)，氣道內(nèi)正壓，呼氣相管道與大氣相通，胸肺組織彈性回縮將氣體排出。分為AV、CV和A/V第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三控制通氣(controlledventilation,CV)呼吸機完全代替病人的自主呼吸，由呼吸機提供全部的呼吸功。由呼吸機觸發(fā)通氣,完全替代自主呼吸。VCV:預(yù)定潮氣量（TV），呼吸頻率（RR），吸氣流速，流速波形吸呼時比（I:E）PCV:預(yù)定吸氣壓力,吸氣時間，呼吸頻率（RR）?；颊叩暮粑昧?yīng)是有效抑制的。第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三控制通氣(controlledventilation,CV)主要適用于:

嚴(yán)重呼吸抑制或并有呼吸暫停以及呼吸肌極度疲勞或衰竭的情況下缺點：若有自主呼吸，可發(fā)生人機對抗：如參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)可發(fā)生通氣過度或不足。應(yīng)用時間過長，不利于呼吸肌鍛煉，可致呼吸肌萎縮和呼吸機依賴。第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三靠患者吸氣用力觸發(fā)（流量觸發(fā)或壓力觸發(fā)），只要患者觸發(fā)成功，呼吸機即給予預(yù)設(shè)條件的通氣支持。定容型AV:預(yù)設(shè)TV、RR、吸氣流速、流速波型、觸發(fā)敏感度定壓型AV:預(yù)設(shè)吸氣壓力、RR、Ti、觸發(fā)敏感度輔助通氣（assistedventilation,AV)缺點：自主呼吸頻率過快可致通氣過度，若自主呼吸不穩(wěn)定，AV提供的通氣支持也不穩(wěn)定，故不能用于自主呼吸停止或中樞驅(qū)動不穩(wěn)定者

第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三輔助/控制通氣（A/C）

將AV與CV有機結(jié)合，患者吸氣用力觸發(fā)呼吸機后即得到預(yù)設(shè)條件的通氣支持，而CV的預(yù)設(shè)為備用頻率，由此可保證自主呼吸不穩(wěn)定患者的通氣需要。其最低通氣頻率即為呼吸機預(yù)設(shè)的頻率。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三(同步)間歇指令通氣（IMV/SIMV）輔助通氣方式，允許患者在通氣間歇自主通氣，f和TV由病人自己控制，在若干次自主呼吸后給一次（同步）IPPV。優(yōu)點：①保證有效通氣。②撤機前使用，能夠鍛煉病人呼吸肌功能。缺點：使用不當(dāng)會導(dǎo)致呼吸肌疲勞。多與PSV同用。第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三壓力支持通氣（PSV）在自主呼吸的基礎(chǔ)上，當(dāng)吸氣流速達(dá)到預(yù)調(diào)值時，呼吸機開始送氣，使之上升到預(yù)定的峰壓值，但當(dāng)吸氣流速下降到最高流速25％時，呼吸機停止送氣，轉(zhuǎn)為呼氣。特點：①呼吸頻率，吸呼比由病人決定。②潮氣量的多少取決于PSV壓力和自主呼吸強度。③有助于克服氣道阻力，減少呼吸功，病人自覺舒服。第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三持續(xù)通氣道正壓通氣（CPAP）吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓，持續(xù)正壓氣流進(jìn)行自主或機械通氣。優(yōu)點：①吸氣期由于恒定正壓氣流>吸氣氣流，吸氣省力。②呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用。

注意：只能用于呼吸中樞正常、有自主呼吸的病人。增加胸內(nèi)壓，通氣不足者效果差?！魵饽┗€第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三雙水平正壓通氣通過兩個壓力水平肺容積差達(dá)到通氣效果，患者在兩個壓力水平均可自主呼吸。優(yōu)點：充分發(fā)揮自主呼吸在通氣中的作用缺點：潮氣量難以保證，難以完全同步。第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三呼氣末正壓PEEP特點：呼氣末氣道壓和肺泡壓力高于大氣壓，呼氣末小氣道開放－利于CO2排出；功能殘通氣量（FRC）上升－利于氧合。用于：肺水腫，ARDS，肺不張，COPD防止通氣道陷閉及利于CO2排出,減少肺泡內(nèi)滲出。影響:平均氣道壓上升，右前負(fù)荷上升，回心血量下降，PEEP使胸內(nèi)壓上升，門脈回流障礙。最佳PEEP選擇最佳PEEP值為對循環(huán)無不良影響而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運輸、最低的FiO2時最小的PEEP值，選擇應(yīng)從2.5cmH2O開始逐步增加至有效血氣狀態(tài)。一般可提高到4~6。不可>10cmH2O。ARDS：10~15cmH2O

，肺復(fù)張：20cmH2O,1~3分鐘。第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)原則：兼顧呼吸和循環(huán)參數(shù)：潮氣量，呼吸頻率，吸氣時間，吸／呼比，氣道壓力，吸氣峰流速及吸入氧濃度。潮氣量：成人5～8ml/Kg體重，兼顧患者氧合通氣、氣

VT道阻力、胸肺順應(yīng)性等，氣道峰壓≤40cmH2O平臺壓≤35cmH2O，避免氣壓傷及容量傷。呼吸頻率：一般為12～20次/分，限制性肺疾病患者預(yù)RR設(shè)頻率可達(dá)20～25次/分第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)吸/呼比（I/E）：通常1：1.5～2左右。阻塞性通氣障礙—1：2以上。限制性通氣障礙—1：1～1.5。ARDS和重癥哮喘患者可調(diào)節(jié)吸氣時間超過呼氣時間為反比通氣—1.5-2:1

。氣道壓力：最低壓力－最充分通氣效果，VT一定，壓力＝胸肺順應(yīng)性／呼吸道阻力PEEP、CPAP、PSV第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)吸氣峰流速：只有容量預(yù)設(shè)型通氣才可直接設(shè)置。壓力預(yù)設(shè)則由預(yù)設(shè)壓力、呼吸阻力、患者用力之間關(guān)系而定。吸氣流速越高，吸氣峰壓越高。峰值流量（速）：有自主呼吸—40～60L/min。觸發(fā)敏感度：設(shè)定病人帶動呼吸機所需要產(chǎn)生的負(fù)值壓。壓力觸發(fā)：0.5-2cmH2O流量觸發(fā)：2-5L/min第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)吸入氧濃度（FiO2）：

原則：用最低的氧濃度，維持PaO2在60～80mmHg。第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三機械通氣的報警及其處理氣道壓過高病人端：呼吸道分泌物多且粘稠；病人氣管痙攣，或有病情變化；氣道異物堵塞或有套囊脫落堵塞氣管插管；管路：送氣管折疊或被壓于病人身下；送氣管道內(nèi)的水逆流入呼吸道，發(fā)生嗆咳；呼吸機：設(shè)置的氣道壓力報警上限太低；第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三機械通氣的報警及其處理氣道壓過低病人端：人工氣道脫落；管路：管道漏氣：管道銜接不緊密、濕化罐蓋未擰緊、氣囊漏氣或充氣不足；呼吸機：呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機故障或傳感器異常第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三機械通氣的報警及其處理通氣量不足病人端：病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足管路：管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機：呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機故障呼吸機工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機各種傳感器失靈第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三機械通氣的報警及其處理通氣過量病人端：病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機：參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報警上限預(yù)置過低呼吸機傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機對抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機故障第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三呼吸機與自主呼吸的協(xié)調(diào)人機對抗的危害原因處理低氧血癥加重；呼吸作功增加；循環(huán)負(fù)擔(dān)增加。明確原因?qū)σ蛑委煴匾獣r鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三人機對抗原因

病人因素1.缺氧未糾正；2.急性左心衰；3.中樞性呼吸節(jié)律（率）改變；4.咳嗽、分泌物堵塞、體位不當(dāng)；5.精神因素、疼痛；6.代謝、發(fā)熱、抽搐、寒顫等

呼吸機因素1.呼吸機同步性能差；2.同步觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)或失效；3.管道漏氣第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三機械通氣并發(fā)癥插管和套管①導(dǎo)管堵塞②粘膜潰瘍出血③皮下氣腫④呼吸道感染本身所引起的

①通氣不足②通氣過度③低血壓，休克，心搏出量減少，胸內(nèi)壓上升④自發(fā)性氣胸，肺氣腫，肺大泡破裂，氣道壓力上升，氣壓傷。⑤呼吸機肺和氧中毒⑥消化道出血，胃腸充氣膨脹。第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三呼吸機的撤離撤機前提病情穩(wěn)定，感染控制，酸堿，水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥糾正。氣道通暢呼吸功能改善，自主呼吸增強，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰換管時無明顯呼吸困難。降低通氣量，病人能自主代償，營養(yǎng)狀態(tài)肌力恢復(fù)到上機前水平第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三呼吸機的撤離最大吸氣壓＞－20cmH2O，VC＞10～15ml/kgRR<30次/分，VT>5ml/kg，深吸氣量＞10ml/kg靜息MV>0.1L/kgFiO2=1.0PA-aO2<300-500mmHgFiO2<0.4PaO2≧60mmHgPaCO2<50mmHg肺內(nèi)V-A脈分流率<15%,無效腔/潮氣量<0.55-0.6肺順應(yīng)性>25ml/cmH2O最新指標(biāo)：淺快呼吸指數(shù)（f/VT）<105次/min/L等撤機生理指標(biāo)第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三撤機步驟與方法準(zhǔn)