危重病人的病情觀察

關于危重病人的病情觀察第1頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三目錄

一、概述

二、病情觀察的意義

三、護理人員應具備的條件

四、病情觀察的方法

五、病情觀察的內(nèi)容

六、護理觀察的技巧

第2頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三什么是危重?。堪l(fā)病急驟病情危重變化迅速預后難料第3頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三危重患者指病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者，如呼吸困難、窒息、中毒、大出血、心搏驟停等。第4頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三病情觀察的概念即醫(yī)務人員在工作中運用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具，有目的、有計劃地了解、觀察患者的生理、病理變化及心理反應的知覺過程。它是一種有意識的、審慎的、連續(xù)化的過程。第5頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三病情觀察的意義病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。第6頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三護理人員應具備的條件扎實的理論知識敏銳的觀察力嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L

做到“五勤”第7頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三病情觀察的方法直接法：視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問、思考。間接法：溝通、醫(yī)療器械、醫(yī)療與護理文書。第8頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三病情觀察的內(nèi)容一般情況生命體征意識瞳孔心理狀態(tài)特殊檢查和藥物治療的觀察特殊系統(tǒng)的觀察第9頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三1.一般情況1發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3面容與表情4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物9.睡眠第10頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三1.1發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。第11頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三

1.2飲食與營養(yǎng)

觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反應。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述。對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。第12頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三

1.3面容與表情

1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）貧血面容5）滿月面容6）甲亢面容7）腎病面容8）肝病面容9）傷寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容第13頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三

1.4體位自主體位被動體位強迫體位第14頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三

1.5姿勢與步態(tài)

患病時可以出現(xiàn)特殊的姿態(tài)，如腹痛時捧腹而行。常見的步態(tài)：蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)等。第15頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三

1.6皮膚與黏膜

皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚溫、濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性：彈性差見于嚴重脫水、長期消耗性疾病。有無水腫：下肢水腫見于心衰，眼瞼水腫見于腎病。有無出血、皮疹等。第16頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三

1.7嘔吐物

時間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀第17頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三1.8排泄物

包括汗液、痰液、糞、尿等，應注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。第18頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三病情觀察的內(nèi)容一般情況生命體征意識瞳孔心理狀態(tài)特殊檢查和藥物治療的觀察特殊系統(tǒng)的觀察第19頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三生命體征的觀察體溫

應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達40℃以上提示病情嚴重。脈搏

應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min或多于

140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。呼吸應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有

無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣

呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過24次/min或少于10次/min，

都是病情嚴重的征象。血壓對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。血氧飽和度

第20頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三心理狀態(tài)包括患者的語言與非語言行為、思維過程、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況、對疾病的認識等。特殊檢查和藥物治療的觀察

特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應。第21頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三病情觀察的內(nèi)容一般情況生命體征意識瞳孔心理狀態(tài)特殊檢查和藥物治療的觀察特殊系統(tǒng)的觀察第22頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三病情觀察的內(nèi)容

生命“八征”第23頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。當大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度。第24頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三意識障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)?；杳允亲顕乐氐囊庾R障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷第25頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三意識障礙程度的判斷：淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反

應,僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴

留或失禁。中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應,僅對強刺激偶有動

作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳,各生理反射消

失,大小便失禁。第26頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1格拉斯哥昏迷計分法（GCS）第27頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三2）瞳孔的觀察正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為

2mm~5mm。第28頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三雙側瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大

常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷

顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

第29頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三雙側瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小見于有機磷農(nóng)藥中毒、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒。第30頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三瞳孔的觀察兩側瞳孔大小不等:兩側瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔的形狀與對光反應瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。第31頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。

2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。心電圖表現(xiàn)如下：第32頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三正常心電圖第33頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三竇房結起源的心律失常竇性心動過緩

第34頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三心房起源的心律失常房顫第35頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關的P波。第36頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三心室起源的心律失常室性心動過速第37頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三室撲第38頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三心室起源的心律失常室顫第39頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律

完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫

的病人。第40頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。第41頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。第42頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察5)中心靜脈壓(CVP）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。正常值為：5～12㎝H2O。第43頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三CVP與BP變化的關系及處理CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗第44頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三３、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-20次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分。

呼吸過緩：＜10次/分，見于顱內(nèi)疾病、巴比妥類藥物中毒等。第45頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三３、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常

深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等患者。

淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人等情況。第46頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三３、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常

潮式呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。

間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。第47頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三３、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常

蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。

鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。第48頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三３、呼吸系統(tǒng)的觀察

5）呼吸困難

吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。

呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。

混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。第49頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常

多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。

少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。

無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。第50頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常

血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。

血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。

膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。

乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。第51頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能不全。第52頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常

尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。

尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術。第53頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三目錄

一、危重概述

二、病情觀察的意義

三、護理人員應具備的條件

四、病情觀察的方法

五、病情觀察的內(nèi)容

六、護理觀察的技巧

第54頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三病情觀察的技巧1.利用視、觸、叩、聽觀察病人聽--帶著問題聽病人訴說，留意多一些，問題多一些晨間交接班：如果交班者訴病人無事，說明巡視病房不仔細。視、觸--帶著責任心去觀察病人第55頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三病情觀察的技巧2.護士要學會眼觀六路、耳聽八方值班時利用到病房治療護理的機會，主動詢問和觀察患者對于聽到的不同聲響和看到病人異常，必須尋聲去觀察了解在進行操作時要一面操作，一面觀察病人。如口腔護理、吸痰等、、、、第56頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三病情觀察的技巧3.普遍觀察與重點觀察結合普遍觀察巡視病房查看記錄了解病情總體情況心中有數(shù)第57頁，共63頁，2023年，2月20日，星期三病情觀察的技巧3.普遍觀察與重點觀察結合重點觀察危重患者新入院的患者手術前后的患者