頭頸部正常組織耐受量

關于頭頸部正常組織耐受量第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三放射治療的目的最大程度殺滅腫瘤最大程度保護正常組織在腫瘤殺滅和正常組織損傷之間找一個平衡第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三放射反應的分類急性反應后期反應第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三影響正常組織后期反應的因素治療方法患者本身情況器官特異性腫瘤相關因素第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三治療相關的因素總劑量分次劑量照射間隔時間劑量率總療程射線能量照射容積同期放化療放射防護劑及增敏劑的應用第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三患者因素伴發(fā)疾病如糖尿病、膠元血管疾病患者對射線的反應患者年齡等第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三與器官有關的因素照射前器官的完整性及功能狀況急性反應的嚴重程度器官內(nèi)放射敏感性的差異部分器官的放射損傷是否會引起全部器官的功能變化腫瘤侵犯第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三器官腦腦干喉下頜骨、顳頜關節(jié)脊髓腮腺甲狀腺內(nèi)耳/中耳眼球晶體角膜視網(wǎng)膜第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三腦：推薦劑量腦部分照射分割RT對于大部分腫瘤，臨床放療劑量為RT<60Gy兒童患者：全腦放療≥18Gy發(fā)生認知減退放射外科靶區(qū)容積，并發(fā)癥的發(fā)生風險增加腦容積>5-10cm3，放療劑量>12Gy，毒性急劇增加LawrenceYR,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S20-7.

BED2Gy分割劑量放射性腦壞死120Gy(100-140Gy)72Gy(60-84)5%150Gy(140-170Gy)90Gy(84-102)10%分割劑量>2Gy,2次/天RT增加敏感性第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三腦干：推薦劑量全腦放療常規(guī)RT：54Gy，此時嚴重或永久神經(jīng)病變發(fā)生的風險有限小容積(1-10cc)的腦干放療的最大劑量：59Gy，分次劑量≤2Gy如果放療劑量>64Gy，毒性風險顯著增加單次SRS最大腦干劑量：12.5Gy，此時毒性風險<5%高劑量(15-20Gy)可用于生存預后較差的患者(如腦干轉(zhuǎn)移)LawrenceYR,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S20-7.

第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三咽&喉：劑量/容積數(shù)據(jù)回顧喉水腫Sanguinetietal(2007)發(fā)現(xiàn)：2度以上的喉水腫與頸部分級、結(jié)節(jié)直徑、喉中位照射劑量和接受≥30-70Gy的喉容積比例密切相關建議喉中位照射劑量<43.5Gy接受≥50Gy的喉容積<27%聲音功能受損T1期喉癌放療后聲音功能良好(60-66Gy)放療劑量>66Gy，聲音功能急劇下降RancatiT,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S64-69.

劑量喉水腫發(fā)生率，1y<43.5Gy<20%44-57Gy45%>57Gy>80%第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三吞咽困難與誤吸可由喉水腫或纖維化導致Fengetal(2007)進行的一項前瞻性研究：RancatiT,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S64-69.

中位劑量與吞咽困難密切相關誤吸的發(fā)生：中位咽縮肌照射劑量>60Gy聲門上區(qū)、喉、上食管括約肌的照射劑量<60Gy，誤吸的發(fā)生率很低Jensenetal(2007)的一項回顧性研究：咽&喉：劑量/容積數(shù)據(jù)回顧第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三吞咽困難與誤吸RancatiT,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S64-69.

研究耐受劑量Dornfeld,2007>50Gy出現(xiàn)吞咽困難Levandag,2007三維和調(diào)強適形放療±短距離照射＋化療治療口咽癌使用短距離照射可減少吞咽困難的報告率50Gy：吞咽困難的發(fā)生率為20%>55Gy后每增加10Gy：高危和中位狹窄增加19%Doornaert,2007建議咽壁照射中位劑量：45GyCaglar,2008喉或下括約肌接受劑量>50Gy，與狹窄發(fā)生密切相關Laurell.2003建議：近端食管的前2cm接受中位劑量<65Gy前5cm接受中位劑量<60Gy咽&喉：劑量/容積數(shù)據(jù)回顧第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三咽&喉：推薦劑量中位未累及喉照射劑量：40-45Gy喉部最大劑量<63-66Gy盡可能減少咽縮肌和喉照射劑量>60Gy的容積,如果可能，減少照射>50Gy的容積RancatiT,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S64-69.

第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三喉

喉水腫TD5/55000cGyTD50/57000cGy建議接受≥50Gy的照射容積<27%，喉中位照射劑量<43.5GyEUD<30-35Gy以減少2-3度喉水腫的發(fā)生ReferenceGhosseinNA,BatainiJP,EnnuyerA,StaceyP,KrishnaswamyV.Localcontrolandsiteoffailureinradicallyirradiatedsupraglotticlaryngealcancer.Radiology.1974Jul;112(1):187-92.GoffinetDR,EltringhamJR,GlatsteinE,BagshawMA.Carcinomaofthelarynx.Resultsofradiationtherapyin213patients.AmJRoentgenolRadiumTherNuclMed.1973Mar;117(3):553-64.ShukovskyLJ.Dose,time,volumerelationshipsinsquamouscellcarcinomaofthesupraglotticlarynx.AmJRoentgenolRadiumTherNuclMed.1970Jan;108(1):27-9.第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三喉

喉軟骨壞死TD5/57000-7900cGyTD50/58000-9000cGyReferenceRubinP,CassarettGW.Urinarytract:thekidney.In:RubinP,CassarettGW,eds.Clinicalradiationpathology;VolI.Philadelphia:WBSaunders;1968:293-333.由于喉癌常規(guī)放射治療的劑量很少給予8000-9000cGy，

喉軟骨壞死的劑量很難判斷。第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三下頜骨，顳頜關節(jié)放射性骨壞死與腫瘤部位、牙齒狀況、放療技術、照射劑量有關TD5/565Gy(≤1/3體積受照射)60Gy(照射體積很大)TD50/577Gy(≤1/3體積受照射)72Gy(≥2/3體積受照射)BedwinekJM,ShukovskyLJ,FletcherGH,DaleyTE.Osteonecrosisinpatientstreatedwithdefinitiveradiotherapyforsquamouscellcarcinomasoftheoralcavityandnaso-andoropharynx.Radiology.1976Jun;119(3):665-7.BedwinekJM,ShukovskyLJ,FletcherGH,DaleyTE.Osteonecrosisinpatientstreatedwithdefinitiveradiotherapyforsquamouscellcarcinomasoftheoralcavityandnaso-andoropharynx.Radiology.1976Jun;119(3):665-7.EmamiB,LymanJ,BrownA,tal.Toleranceofnormaltissuetotherapeuticirradiation.IntJRadiatOncolBiolPhys.1991May15;21(1):109-22.Review.放射性骨壞死發(fā)生率40-50Gy5.9%50-60Gy14%60-80Gy25%第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三脊髓：劑量/容積數(shù)據(jù)回顧動物試驗的脊髓耐受劑量第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三質(zhì)子照射中位處方劑量：76.3CobaltGrayEquivalent(CGE=protondosexRBE1.1).約束在頸椎中心和表面的劑量分別為55-58CGE和67-70CGEMarucciL,NiemierkoA,LiebschNJ,AboubakerF,LiuMC,MunzenriderJE.Spinalcordtolerancetohigh-dosefractionated3Dconformalproton-photonirradiationasevaluatedbyequivalentuniformdoseanddosevolumehistogramanalysis.IntJRadiatOncolBiolPhys.2004Jun1;59(2):551-5.第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三大鼠模型：頸部脊髓ED50(50%大鼠癱瘓的劑量）＜2Gy/Fx的分割照射不能提高脊髓的耐受劑量AngKK,vanderKogelAJ,vanderSchuerenE.Lackofevidenceforincreasedtoleranceofratspinalcordwithdecreasingfractiondosesbelow2Gy.IntJRadiatOncolBiolPhys.1985Jan;11(1):105-10.2Gy/Fx70Gy(95%CI:64.5-75.4)1.8Gy/Fx62.2Gy(95CI:53.9-70.6)1.5Gy/Fx68.8Gy(95%CI:64.1-73.5)第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三脊髓

放射性脊髓炎TD5/55500cGy(5cm)5000cGy(10cm)4700cGy(20cm)TD50/57000cGy(5cm)7000cGy(10cm)-(20cm)EmamiB,LymanJ,BrownA,tal.Toleranceofnormaltissuetotherapeuticirradiation.IntJRadiatOncolBiolPhys.1991May15;21(1):109-22第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三1112例頭頸部腫瘤患者，照射劑量與脊髓炎發(fā)生率MarcusIJROBP19:3,1990脊髓

照射劑量脊髓炎發(fā)生率30-39.99Gy0/12440-44.99Gy0/44245-49.99Gy2/47150Gy0/75分次劑量<2Gy,總量45Gy0.1%(頸段脊髓炎)分次劑量<2Gy,總量52Gy1%(頸段脊髓炎)第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三脊髓：劑量/容積數(shù)據(jù)回顧常規(guī)RTJ.P.Kirkpatricketal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s42-49患者接受常規(guī)RT后報告頸部脊髓病的總結(jié)第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三脊髓：劑量/容積數(shù)據(jù)回顧J.P.Kirkpatricketal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s42-49患者接受常規(guī)RT后報告腰部脊髓病的總結(jié)第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三脊髓的推薦劑量常規(guī)RT，2Gy/d，照射范圍包括脊髓全橫截面：基于動物和人體試驗，常規(guī)RT后再次進行脊髓全橫截面2Gy/d照射，脊髓耐受力在初始RT后6個月增加25%部分脊髓照射，作為脊髓放射外科的一部分，脊髓的最高照射劑量為，單次：13Gy；多次：20Gy/3總劑量脊髓病發(fā)生率50Gy0.2%60Gy6%69Gy50%J.P.Kirkpatricketal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s42-49第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三脊髓：劑量/容積數(shù)據(jù)回顧SBRTJ.P.Kirkpatricketal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s42-49研究脊髓病數(shù)/總?cè)藬?shù)總劑量(Gy)劑量/分次(Gy)之前接受過放療的患者比例GibbsIC,20096/107512.5-255-25>55%RyuS,20071/86<10-18<10-180GwakH-S,20052/921-443-533%BenzilDL,20043/31中位:10中位:5UNSahgalA,20070/3824862%SahgalA,20070/162176%ChangEL,20070/6330例:3033例:2730例:633例:956%GersztenPC,20050/50191996%NelsonJW,20090/32中位:18中位:738%第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三脊髓：劑量/容積數(shù)據(jù)回顧脊髓的再次照射不僅要考慮治療劑量，照射容積和區(qū)域，還要考慮兩次治療的間隔時間文獻報道的患者通常在6個月后再接受二次照射，只有很少部分患者接受治療間隔<6個月累積劑量<60Gy(2Gy/次)，未觀察到脊髓病的發(fā)生即使累積劑量較大，脊髓病的發(fā)生也較少J.P.Kirkpatricketal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s42-49第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三腮腺：劑量/容積數(shù)據(jù)回顧J.O.DEASYetal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s58-63第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三腮腺推薦劑量一側(cè)腮腺中位劑量<20Gy,或雙側(cè)腮腺接受劑量<25Gy，可避免嚴重的口干癥狀調(diào)強適形放療時，每側(cè)腮腺的中位劑量必須盡可能低，與期望的臨床靶區(qū)保持一致。較低的腮腺照射劑量(<10Gy)可能更好的保護腮腺功能下頜下腺的中位照射劑量<35GY也可能減少口干癥狀J.O.DEASYetal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s58-63第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三腮腺平均受量≤24Gy，不受刺激能夠恢復平均受量≤26Gy，受到刺激能夠恢復67%,45%,以及24%的腮腺體積受到照射的限制劑量分別是15Gy,30Gy,和45GyTD50＝28.4GyEisbruchA,etal.Dose,volume,andfunctionrelationshipsinparotidsalivaryglandsfollowingconformalandintensity-modulatedirradiationofheadandneckcancer.IJROBP,1999,45(3):577-587第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三腮腺腮腺受到的平均劑量26Gy時，功能恢復的可能性52%腮腺受到的平均劑量32Gy時，功能恢復的可能性32%Preservationofparotidfunctionwithuncomplicatedconformalradiotherapy.RadiotherapyandOncology63(2002)203–211平均劑量25.8Gy，腮腺的功能下降到放射治療前的25%BlancoAI,ChaoKS,ElNaqaI,etal.Dose-volumemodelingofsalivaryfunctioninpatientswithhead-and-neckcancerreceivingradiotherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys.2005Jul15;62(4):1055-69.第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三腮腺至少一側(cè)腮腺平均劑量<26Gy或至少一側(cè)腮腺50％腺體受量<30Gy至少20mm3的雙側(cè)腮腺體積接受<20Gy的劑量第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三甲狀腺

臨床甲狀腺功能減退劑量與毒性的關系不確定EmamiB,LymanJ,BrownA,tal.Toleranceofnormaltissuetotherapeuticirradiation.IntJRadiatOncolBiolPhys.1991May15;21(1):109-22.TD8/54500cGy（全甲狀腺受照）TD13/56000cGy（全甲狀腺受照）TD35/57000cGy（全甲狀腺受照）第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)耳/中耳：劑量/容積數(shù)據(jù)回顧頭頸部腫瘤常規(guī)RTN.Bhandareetal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s50-57研究耐受劑量Pan,2005?BCT>10dB少見，除非中位耳蝸劑量相應的差異≥10Gy對側(cè)耳蝸的劑量為0.5-31.1Gy(中位：4.2Gy)Honore,200220例頭頸部腫瘤患者(1.8-4.3Gy/次)RT后7-79個月觀察?BCT?BCT>15dB,4kHz時觀察到劑量-反應相關性Chen,200622例鼻咽癌患者(1.6-2.3Gy，同步/輔助化療)當中位耳蝸劑量>50Gy時，在所有頻率(0.5-4kHz)都觀察到聽覺損害顯著性增高VanderPutten,200621例單側(cè)腮腺腫瘤(1.8-3.0Gy)耳蝸接受中位劑量>50Gy，發(fā)生SNHLOh,200425例鼻咽癌患者(2Gy)內(nèi)耳劑量高(63-70Gy)聽力損害與內(nèi)耳接受的劑量相關第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)耳/中耳：劑量/容積數(shù)據(jù)回顧SRS治療前庭神經(jīng)鞘瘤容積-長度(VC)影響VS<3cm可能可以更好的保護聽力功能耳道內(nèi)腫瘤體積(<100mm3vs.≥100mm3)和累計劑量也和聽力功能損害相關總劑量影響N.Bhandareetal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s50-57研究中位最大劑量聽力功能Paek,2005耳蝸神經(jīng)核6.9Gy耳蝸9.1Gy保護較好耳蝸神經(jīng)核11.1Gy耳蝸7.8Gy聽力下降NiranjanA,1999邊緣腫瘤劑量≤14Gy100%>14Gy20%第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)耳/中耳：推薦劑量常規(guī)RT，為了把感音神經(jīng)性聽覺喪失(SNHL)的風險降至最低，耳蝸的中位放療劑量必須≤45Gy(更保守的話，≤35Gy)SRS治療前庭神經(jīng)鞘瘤時，處方劑量必須限制在12–14Gy以保護聽力低分割劑量治療前庭神經(jīng)鞘瘤時，建議處方劑量21–30Gy，3–7Gy/次，3–10天N.Bhandareetal,IntJRadiationoncologybiolphys,2010,76(3),suppl,s50-57第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三眼球晶體角膜眼球平均劑量<35Gy晶體<8Gy角膜<50Gy第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三視網(wǎng)膜照射劑量＜50Gy--安全劑量≥50Gy、受照面積大于視網(wǎng)膜面積的60%時,放射性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率為62%而受照面積＜60%時發(fā)生率僅13%第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三視神經(jīng)/交叉：劑量/容積數(shù)據(jù)回顧多分割放療Emamietal,1991放療劑量50Gy：治療后5年內(nèi)失明發(fā)生率5%65Gy：50%MaYoC,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S28-35.

報道無RION發(fā)生Parsons(1994):Dmax<59Gy,Martel(1997):平均最大視交叉照射劑量,53.7Gy平均最大視神經(jīng)照射劑量,56.8Gy

Jiang(1994):<56Gy第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三視神經(jīng)/交叉：劑量/容積數(shù)據(jù)回顧垂體瘤患者的耐受性降低46Gy,1.8Gy/每次照射時有報道并發(fā)癥的發(fā)生Mackley,2007:Dmax<46GyVandenBergh,2003:Dmax<45GyMaYoC,etal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3Suppl):S28-35.

第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三視神經(jīng)/交叉：劑量/容積數(shù)據(jù)回顧并發(fā)癥的發(fā)生率可能與最大劑量無關，而與中位劑量有關可能受照射容積的因素影響確保5-30%部分的視神經(jīng)接受照射劑量<50-60Gy