基于問題學習的教學模式在急診見習中的應(yīng)用

基于問題學習的教學模式在急診見習中的應(yīng)用基于問題學習的教學模式在急診見習中的應(yīng)用

[中圖分類號]G642.0[文獻標識碼]A[文章編號]1673-7210〔2022〕12〔a〕-0151-03

Applicationofproblem-basedlearninginemergencyclinicalprobation

LIHongMENGShuaiKONGXiangyun

EmergencyDepartment，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China

[Abstract]Clinicalprobationistheturnpointfrommedicaltheoriestowardsclinicalpracticeformedicalstudents.Duringclinicalprobation，practicewillincreasetheintegrationoftheories，improvestudyinterestanddevelopclinicallogicalthinking.Oncetheoryisdivorcedfromclinicalpractice，studentswillbeconfusedinthediagnosisandtreatment，missthebestopportunityofdiseasecontrol，especiallyforacuteandcriticaldiseases.CardiovasculardiseasesarethespecialtyofBeijingAnzhenHospital.Emergencydepartmentareexperiencedwithrapiddiagnosisandtreatmentofacutechestpain，abdominalpainanddyspnea.Inrecentyears，problem-basedlearning〔PBL〕hasbeenwidelyusedinclinicalteachingandhasobtainedfavorableeffects.PBLismoreimportantinemergencyclinicalprobation.MedicalstudentscanimprovetheabilityofsystemicanalysisofdiseaseandmakerapiddiagnosisthroughPBLtraining.TheauthorssummarizetheexperiencesandunderstandingsofPBLinemergencycases，soastoprovideexperienceandhelpfortheteachingofemergencymedicine.

[Keywords]Problem-basedlearning；Clinicalprobation；EmergencyDepartment

《習是醫(yī)學生初涉臨床、由理論到實踐的轉(zhuǎn)折點。學生對臨床問題產(chǎn)生興趣，會有效激發(fā)學習積極性，培養(yǎng)臨床思維能力，為實際診治患者打下良好根底。急診科急危重癥患者多，病情復(fù)雜，快速診斷和治療可挽救生命。在見習中，教師對病例以傳統(tǒng)方式進行疾病診治的授教，不利于啟發(fā)學生進行自主診治的積極性和主動性。基于問題學習的教學模式〔problem-basedlearning，PBL〕是以問題為根底、以學生為主體、以教師為導向的教學模式[1]。近年來筆者在急診科見習教學中結(jié)合急診科室的特色，積極采用PBL模式，更好地調(diào)動了醫(yī)學生的學習積極性，培養(yǎng)了他們的思維能力。

1將PBL模式引入醫(yī)學見習

PBL模式自1969年被引入教學之后，在國內(nèi)外醫(yī)學院校中得到了應(yīng)用與推廣[2]。PBL模式打破了傳統(tǒng)的以學科為根底的課程教學模式，不再是單一的由老師向?qū)W生傳授知識、學生被動地接受知識，而是圍繞著某個臨床具體病例，以5～7人為小組查閱資料、積極思考、分析討論，最后達成統(tǒng)一的診療計劃[3]。帶教老師的角色是有效的輔導和引導及最終評價[4]。

經(jīng)過系統(tǒng)的臨床學習之后，醫(yī)學生對疾病有了初步的認識，但是不足臨床經(jīng)驗，面對真實案例時思路不夠系統(tǒng)完善。北京安貞醫(yī)院具有多年教學經(jīng)驗，教學質(zhì)量穩(wěn)步提高，尤其將PBL模式引入見習與實習階段之后，更好地激發(fā)了醫(yī)學生的學習興趣，拓展了臨床思維，提高了學習質(zhì)量。在急診臨床見習中，我們將見習醫(yī)師每7～9名分為一組，對胸痛、腹痛或者呼吸困難病例進行病史采集、體格檢查，提出診斷及鑒別診斷意見，然后由學生提出輔助檢查申請，帶教老師給出相應(yīng)檢查的結(jié)果，再由學生擬定下一步診療計劃，最后進行討論、分析和講解。2見習病例

2.1病例1

患者，女，66歲，因活動中胸痛6個月，加重1周伴氣短于2022年9月25日就診?；颊甙肽昵坝诳觳阶呗?、上樓時出現(xiàn)胸部正中悶痛，休息可好轉(zhuǎn)。1個月來發(fā)作頻繁，2周前于當?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影為右冠脈狹窄70%，給予常規(guī)藥物治療。近1周來胸痛仍有發(fā)作，伴氣短，服用速效救心丸效果不佳。

2.2病例2

患者，女，36歲，因突發(fā)背痛2h于2022年9月26日就診?；颊?h前突發(fā)激烈刀割樣背痛，不能忍受，伴大汗。急救車送至急診。血壓86/50mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕，心率120次/min，急性痛苦病容，大汗，意識分明。既往高血壓病史20年，最高200/120mmHg。5d前行剖宮產(chǎn)產(chǎn)下1男嬰。

2.3病例3

患者，男，50歲，上腹痛5h于2022年9月23日就診。凌晨2：00因上腹燒灼樣疼痛而覺醒，伴反酸、燒心、出汗。疼痛逐漸加重，不能忍受。既往高血壓病史，血壓最高160/110mmHg，服用硝苯地平控釋片。慢性胃炎2年。

3病例分析要點

3.1病例1

典型心絞痛病癥，2周前行冠脈造影示冠脈70%狹窄。但是患者近1周來胸痛仍有發(fā)作伴氣短，速效救心丸無效。這點非常重要，即對冠心病的針對性治療效果差，同時出現(xiàn)氣短。應(yīng)引導學生分析胸痛、氣短的其他原因，不能將思維拘囿于冠心病?；颊呓谠l(fā)生的重要事件為2周前造影，手術(shù)是否順利？術(shù)后胸痛是否在短時間內(nèi)復(fù)發(fā)？與以前的表現(xiàn)有無不同？什么時候出現(xiàn)的氣短？經(jīng)詢問后發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)由右股動脈造影之后，因傷口出血，臥床48h，傷口一直加壓包扎。查體示右下肢腫脹，右腹股溝區(qū)大片紫色瘀斑，累及右下腹部皮膚和腰部。臨床上，由于各種原因?qū)е禄颊唛L期臥床時，活動減少，血流瘀滯，常誘發(fā)下肢靜脈血栓及肺栓塞，尤其是老年女性患者，不足激烈胸痛、咯血、呼吸困難等典型病癥。帶教老師應(yīng)引導學生發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血、壓迫止血、連續(xù)臥床等危險因素，而不是只著眼于冠心病。當學生提出血管超聲和肺動脈CTA或肺灌注-通氣掃描的檢查申請后，教師給出結(jié)果：右下肢血管超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)小隱靜脈、肌間靜脈血栓形成，肺動脈CTA示雙上肺、左肺舌段栓塞。主要診斷：肺栓塞。

該病例提示學生，不同病因會產(chǎn)生相似病癥，而不同病因之間又存在著潛在關(guān)聯(lián)。需要提醒學生確診之后，在告知病情時要注意方式和技巧。肺栓塞與冠脈造影術(shù)后傷口出血、制動有關(guān)，用詞不當可能導致患方與原手術(shù)醫(yī)院醫(yī)患糾紛[5]。

3.2病例2

患者突發(fā)激烈刀割樣背痛，伴休克體征。獲取簡要病史后，應(yīng)注意學生是否立即關(guān)注到剖宮產(chǎn)及高血壓病史。簡短的病例，知識點卻橫跨內(nèi)科、外科及婦產(chǎn)科三科危重癥。重癥高血壓通常需要聯(lián)合降壓治療才能將血壓控制在目標范圍內(nèi)，以降低發(fā)生心腦血管并發(fā)癥和腎病的風險。由于多種降壓藥物對胎兒存在致畸作用或不利于胎兒發(fā)育，因此，為了防止孕婦發(fā)生危及生命的子癇、或者降壓藥物誘發(fā)胎兒異常，重癥高血壓育齡婦女應(yīng)嚴格避孕或發(fā)現(xiàn)懷孕后立即終止妊娠。妊娠高血壓或者高血壓患者妊娠，在圍生期需高度警惕一個危及生命的疾病：主動脈夾層。追問本例患者可發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦為了防止胎兒受到藥物影響，自懷孕就停用降壓藥物。高度疑診主動脈夾層，每分鐘的延誤都可能致死。大動脈CTA示A型主動脈夾層，夾層自升主動脈延伸至髂總動脈。即刻轉(zhuǎn)至心外科手術(shù)治療。

3.3病例3

腹痛患者需對胸腹部、外科疾病和全身性疾病進行全面鑒別診斷?；颊卟“Y逐漸加重，伴反酸、燒心、出汗，有慢性胃炎病史，首先要考慮是否為消化道潰瘍及穿孔或者出血，查體、腹部X線檢查、大便化驗可提供重要線索。此外，患者50歲，凌晨發(fā)生疼痛且呈加重，既往高血壓病史，不能忽略急性心肌梗死可能。急性心梗常誘發(fā)消化道反饋甚至應(yīng)激性潰瘍，使得上腹痛的鑒別診斷易于混同，簡單易行的心電圖檢查可協(xié)助確診。表現(xiàn)為腹痛的急性心梗多為下壁，典型的心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高，心肌酶譜異常升高，心臟彩超可見室壁運動異常。鑒別診斷時應(yīng)快速排查外傷、糖尿病酮癥酸中毒、腹腔臟器腫瘤等其他疾病。結(jié)合本例患者臨床病癥、心電圖、心臟超聲，支持急性下壁心梗。

4PBL模式在應(yīng)用過程中的反應(yīng)

PBL模式具有傳統(tǒng)教學不可比較的優(yōu)勢[6-7]。PBL教學以學生為主體，教師不再直接傳授知識，而是引導啟發(fā)，學生由被動地接受知識轉(zhuǎn)向主動學習，自主能力全面提升，以事實為依據(jù)進行合理的質(zhì)疑、辨析、推論、評估與反思。學生在診療過程中分工協(xié)作、查詢資料、討論及自我反思，培養(yǎng)了團結(jié)協(xié)作能力[8-11]。在提出和解《Q問題的過程中，既激活了學生既有的知識，鍛煉了臨床技能，又培養(yǎng)了他們獨立思考的能力，有利于良好臨床思維方式的形成。

PBL模式的特征之一是以小組為單位進行分工合作，各成員從不同方面、不同角度來共同處理復(fù)雜的臨床問題[12-14]。在傳統(tǒng)教學中，學生常依賴于老師傳授知識而懈怠于自主思考和解決問題，對臨床問題產(chǎn)生的不同想法多會不了了之。PBL教學能激發(fā)學生主動提出、解決問題的積極性，理論知識在問題的提出和解決中越來越扎實。因此，PBL模式是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的優(yōu)秀教學辦法[15-16]。

PBL教學過程中，帶教老師需要豐盛的醫(yī)學知識來應(yīng)對學生可能提出的問題[17-19]。醫(yī)學的開展日益細化，不同科室之間分工越來越細，使得我們更傾向于將人體劃分為不同的部件交由各個科室進行診治。雖然這種分工有利于?？萍膊〉木珳试\治，但作為有機整體的患者，更需要得到醫(yī)師全面的看待，不僅是軀體，還包括精神及心理、社會的需求。帶教老師通常為?？聘吣曩Y醫(yī)師，帶教過程不僅是教授學生，還是全面復(fù)習臨床醫(yī)學知識的過程。然而帶教教師成長于傳統(tǒng)的教學模式下，對PBL教學的優(yōu)勢可能會認識缺乏，而對學生的思維導向干涉過多，限制了學生們的自主性，因此在上崗前需要接受充沛的PBL教學培訓[20-22]。5PBL模式在醫(yī)學生見習中的應(yīng)用展望

醫(yī)學生在根底學習階段對多個系統(tǒng)疾病分別進行學習，已經(jīng)具備了一定的臨床理論知識，但整體上比擬抽象，離臨床實踐還有一定差距。