胸部外傷診斷與早期治療

胸部外傷的診斷與早期處理1編輯版ppt

一、外傷概論

1.力的三要素：大小、方向、作用點作用力的三要素決定了損傷的范圍與程度。

按暴力的性質(zhì)分為：鈍性損傷、穿透傷。

2編輯版ppt

㈠、胸部鈍性損傷

病因：擠壓、撞擊、沖擊、減速性暴力損傷機制復雜，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其它部位的損傷。器官損傷：以鈍挫傷與裂傷多見。心肺組織廣泛挫傷，繼發(fā)組織水腫，常導致呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、心律失常。治療：多數(shù)不需要開胸手術，但傷及早期易誤診、漏診。

3編輯版ppt

（二）、胸部穿透性損傷病因：多由火器或銳器暴力而致?lián)p傷機制清楚損傷范圍：直接與傷道有關診斷：早期診斷較明確并發(fā)癥：器官組織裂傷而致的進行性出血是傷情進展快、病人死亡的主要原因。治療：多數(shù)需要開胸手術治療。

4編輯版ppt（三）、分類

按胸膜腔與外界的關系：1.相通：開放性損傷；2.不相通：閉合性損傷。5編輯版ppt二、解剖特點

骨骼：骨性胸廓、胸椎、肋骨、胸骨胸內(nèi)臟器：心（循環(huán)功能）、肺（呼吸功能）胸膜腔：呈負壓，縱膈居中，雙側均衡。一側積氣、積液→肺受壓→影響靜脈回流→縱膈移位（胸骨上窩氣管位置判別）上腔靜脈無靜脈瓣，上腔靜脈壓力急劇升高→上半身毛細血管擴張和破裂。腹腔壓力>胸腔，膈肌破裂可導致腹內(nèi)臟器疝入胸腔6編輯版ppt三、院內(nèi)急診處工理傷情穩(wěn)定急診室傷情不穩(wěn)定完成體檢與輔助檢查低血壓CVP↓擴容反應不佳

進行性血胸閉式胸腔引流血量>300ml/h開胸手術↓↓↓↓CVP↑頸V怒張，心音遙遠心臟壓塞心包穿刺心包檢查開胸手術↓↓↓呼吸窘迫氣管移位頸V怒張張力性氣胸穿刺減壓閉式胸腔引流↓↓↓胸壁反常運動嚴重連枷胸氣管插管↓↓頸部創(chuàng)傷喘鳴、吸氣困難急性氣道梗阻環(huán)甲膜切開胸部吸吮傷開放性氣胸封閉傷口閉式胸腔引流↓↓↓↓7編輯版ppt

急診開胸探查手術①、胸膜腔內(nèi)進行性出血②、心臟大血管損傷③、嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷④、食管破裂⑤、胸膜聯(lián)合傷⑥、胸壁大塊缺損⑦、胸內(nèi)存留較大異物8編輯版ppt

急診室開胸手術㈠、院前急救的進步，使更多的危重病人送達醫(yī)院急診室。㈡、瀕死與重度休克考慮要最緊急的手術處理→急診室開胸手術㈢、手術指征：穿透性胸傷重度休克穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。㈣、手術：氣管插管，前外側開胸切口，迅速緩解心臟壓塞，控制出血，快速補充血容量（回收胸腔、心包內(nèi)失血）9編輯版ppt下面再討論一下不同部位發(fā)生損傷

的不同情況

10編輯版ppt一、肋骨骨折：1—3肋前有鎖骨，并有肩胛骨的保護，不易發(fā)生骨折。4—7肋長而薄，易骨折8—12肋發(fā)生骨折后要警惕腹內(nèi)臟器的損傷。

骨折→肋間N受壓迫、損傷→局部疼痛，呼吸、咳嗽時加重，不能轉動。體查：局部觸痛明顯，胸廓擠壓試驗(＋)，骨擦音、畸形（攝胸片可與胸壁軟組織挫傷鑒別）11編輯版ppt①閉合性單處肋骨骨折：上有肋骨及肋間肌的支撐，不易錯位，應減少活動，以寬膠布、胸帶固定，再予藥物。②閉合性多處肋骨骨折：失去完整肋骨支撐而軟化，反常呼吸運動，吸氣時胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，又稱連枷胸。治療上應予外固定支架牽引。③開放性骨折：清創(chuàng)后予鋼絲固定。12編輯版ppt二、氣胸

胸膜腔積氣分為:閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸①閉合性氣胸：先行胸部X片檢查，如肺萎陷（壓縮）<30%則不需處理，1—2周后可自行吸收。如為30％以上則應行胸穿抽氣或閉式引流。②開放性氣胸：

立即將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。13編輯版ppt閉式胸腔引流氣胸：第二肋間鎖骨中線血胸：腋中或腋后線第6、7肋間③張力性氣胸：又稱高壓性氣胸，只進不出。（氣管、支氣管、肺）損傷處形成活瓣。病人有嚴重的呼吸困難。方法：粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置。最簡單的方法是針柄綁一剪小口的避孕套，里面一個只進不出的活瓣，外面一個只出不進的活瓣，消除高壓狀態(tài)，暫時平衡，有條件再接閉式胸腔引流或進一步處理。14編輯版ppt三、血胸胸膜腔積血，多伴有積氣，故血氣胸多見。影響呼吸功能胸腔積血積氣血容量丟失，影響循環(huán)系統(tǒng)血液凝固，導致感染→膿胸少量：0.5L中量：0.5～1L大量血胸：>1.0L15編輯版ppt病人呼吸急促，體查肋間隙飽滿，氣管健側移位，患側叩診濁音，呼吸音減低，攝片：出血量及速度，量決定了休克的發(fā)生與否，故需觀察有否進行性血胸：①脈搏加快，血壓降低，擴容后血壓仍不穩(wěn)定。②閉式引流：200ml/h，持續(xù)3小時或2小時>600ml③血紅蛋白量、RBC計數(shù)、RBC壓積進行性下降需行手術探查16編輯版ppt四、創(chuàng)傷性窒息暴力擠壓→胸內(nèi)壓驟升，右心房血液經(jīng)無靜脈瓣的上腔靜脈系統(tǒng)逆流，末梢靜脈及毛細血管過度充盈擴張破裂出血。表現(xiàn)為面頰、頸、上胸部皮膚針尖樣紫藍色瘀斑，面部眼眶部為顯。五官出血造成相應臨床表現(xiàn)。顱內(nèi)靜脈破裂病人昏迷→死亡。治療：內(nèi)科保存治療為主17編輯版ppt五、肺震傷

高壓氣、水浪沖擊胸壁、肺撞擊胸壁→廣泛挫傷，出滲血加水腫→呼吸功能障礙衰竭。裂傷→血氣胸，內(nèi)科保守治療為主。

18編輯版ppt六、心臟損傷

心臟損傷的急救處理胸部損傷、心臟損傷約為2％～4％。心臟損傷病人盡管傷情十分危重，有時甚至心跳已經(jīng)停跳，但若能短時間送達醫(yī)院，盡快明確診斷和果斷剖胸搶救，多數(shù)病人的生命仍可獲搶救。國內(nèi)劉維永等報告心臟損傷21例，經(jīng)積極搶救僅1例死亡，余均康復。對此類病人絕不能輕易放棄搶救，而應爭分奪秒，迅速而有效地行急救處理，爭取良好預后。19編輯版ppt

可分為穿透性和閉合性兩大類閉合性損傷：①胸壁可完好無損或僅有輕度挫傷，而心臟有嚴重損傷②多伴有復合傷，易被其它損傷癥狀掩蓋，根據(jù)損傷的范圍、程度，可有不同的臨床表現(xiàn)，體癥不明顯，病情允許可行胸部X線、坐式CT掃描、心電圖檢查、超聲心動圖，直至心包穿刺，既診斷又可治療。20編輯版ppt穿透性損傷：可見創(chuàng)傷口。根據(jù)傷道及出血情況判別傷情。即力的大小，行經(jīng)方向及深淺程度（作用點）判別傷及心包、心肌、心臟血管或心內(nèi)結構。臨床表現(xiàn)：失血性休克或心包壓塞為主要表現(xiàn)。心包壓塞、心包傷口小、心包腔積血，壓迫心臟，典型的Beck三聯(lián)癥。心音遙遠，收縮壓下降，靜脈壓升高（頸靜脈怒張、奇脈）21編輯版ppt治療：先行抗休克、快速靜脈補液、補充血容量等治療。①如有血氣胸應立即胸腔閉式引流。②如呼吸道不通暢，神志不清，行氣管插管，人工呼吸。③如心跳停止即在急診室開胸行心臟按摩。22編輯