CNI病例分享的學習課件

CNI病例分享的學習課件第1頁/共43頁病例一：病史特點1、患者，女，70歲。2、反復(fù)全身浮腫5天于2010年3月25日第一次入我院。3、緣于2010年3月20日感冒后出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，3月25日住院，起病來無關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)，體重增加5、6公斤。4、PE:血壓115/75mmHg，顏面浮腫，雙下肢中度凹陷性浮腫。5、輔助檢查：尿蛋白3+，白蛋白21.9g/L，血脂TG5.86mmol/L，TC6.36mmol/L。第2頁/共43頁24小時尿蛋白定量：3.22g。腎功能cr55umol/L,BUN5.2mmol/L。免疫球蛋白+補體C3、C4正常。乙肝全陰腫瘤標志物陰性。抗核抗體、抗雙鏈DNA等陰性。第3頁/共43頁入院診斷：原發(fā)性腎病綜合征腎功能正常。

第4頁/共43頁3月31日行腎穿刺病理檢查：熒光檢查：3個球，IgG++、 C3+++

毛細血管壁顆粒狀沉積。光鏡檢查：腎穿刺組織，可見6個球，基底膜彌漫空泡變性，系膜細胞和基質(zhì)輕微增生。腎小管上皮細胞空泡及顆粒變性，灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴單核細胞浸潤。小動脈壁增厚。診斷？？第5頁/共43頁

電鏡檢查：腎小球基底膜輕度不規(guī)則增厚，上皮下少量電子致密物沉積，上皮細胞足突彌漫融合。腎小管、腎間質(zhì)無特殊病變。符合：I期膜性腎病。第6頁/共43頁治療：對癥：利尿消腫、調(diào)脂、抗凝治療。方案：患者老年女性，24小時尿蛋白定量小于4g，故浮腫消退后，給予洛汀新10mgqd、雷公藤多甙片4片每日三次、黃葵、金水寶、來適可及潘生丁。

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病情一直未緩解，雙下肢輕中度浮腫，尿蛋白持續(xù)3+，4月23日曾在南鋼職工醫(yī)院就診，查尿蛋白3+，血漿白蛋27.4mmol/L.球蛋白40.26g/L。肌酐70.65umol/L。

2010年6月4日感冒后再次出現(xiàn)浮腫加重，于2010年6月7日第二次入我院住院。入院體檢：血壓105/69umol/L。顏面浮腫，雙下肢重度水腫。

第8頁/共43頁2010年6月8日白蛋白20.4g/l，肌酐84umol/l，血脂總膽固醇7.8mmol/L，甘油三酯3.89mmol/L。24小時尿蛋白定量3.83g。2010年6月16日白蛋白18.0g/l，肌酐75umol/l。第9頁/共43頁

入院后停用洛汀新、給予利尿消腫、他汀類調(diào)脂治療，及博璞青抗凝治療，浮腫漸漸消退，考慮患者ACEI及雙倍劑量雷公藤治3月，效果差，且患者年齡大，對糖皮質(zhì)激素治療有較大顧慮，故于6月25日給予環(huán)孢素治療，每公斤體重3mg?？偭?50mg/d，分兩次服用。7月2日出院。第10頁/共43頁MN的KDIGAO指南皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療選擇

●推薦只有表現(xiàn)為腎病綜合征（1C）且具備以下條件之一的患者，才考慮使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療：

至少經(jīng)過6個月的降蛋白尿治療，但尿蛋白仍持續(xù)大于4g/d或維持在高于基線水平50%以上，且無下降趨勢。（1B）

腎病綜合征引起嚴重、致殘或者威脅生命的臨床癥狀。（1C）

6～12個月內(nèi)血清肌酐升高≥30%，但估計的腎小球濾過率（eGFR）不低于25～30ml/（min?1.73m2），且上述改變非腎病綜合征并發(fā)癥所致。（2C）

●對血清肌酐持續(xù)>309μmol/L[eGFR<30ml/（min?1.73m2）]及腎臟體積明顯縮小者，建議避免使用免疫抑制治療。（未分級）

第11頁/共43頁初始治療方案

●推薦初始治療采用口服和靜脈皮質(zhì)激素（每月交替）以及口服烷化劑，療程6個月。（1B）

●建議首選環(huán)磷酰胺，次選苯丁酸氮芥（CH）。（2B）

●除非腎功能出現(xiàn)惡化，推薦初始治療結(jié)束后至少再持續(xù)治療6個月，再評估患者是否達到臨床緩解。（1C）

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替代治療方案

●對未選擇上述治療方案或有禁忌證者，推薦使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI，環(huán)孢素A或他克莫司）至少6個月。（1C）

●若CNI治療6個月未獲得緩解，建議停止繼續(xù)使用。（2C）

●若達到完全或部分緩解，建議CNI劑量按每4～8周的間期逐漸下調(diào)至起始劑量的50%，且至少維持12個月。（2C）

●在初始治療期及出現(xiàn)不能解釋的血清肌酐升高（＞20%）時，建議監(jiān)測CNI血藥濃度。（未分級）

第13頁/共43頁不推薦或不建議使用的初始治療方案

●不推薦使用皮質(zhì)激素單一療法。（1B）

●不建議使用嗎替麥考酚酯（MMF）單一療法。（2C）

●不建議使用利妥昔單抗。（2D）

●不建議使用促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。（2C）

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白蛋白肌酐總膽固醇甘油三酯尿蛋白24小時尿蛋白定量

（g/l）(umol/l)(mmol/L)(mmol/L)

g———————————————————————————————————————2010年7月21日32.9479.69.752+2010年9月1日43.6475.15.062+0.08g2010年10月13日

47.6735.44.0-2010年12月6日47.6833.51.87-———————————————————————————————————第15頁/共43頁環(huán)孢素血藥濃度維持在100-200ng/ml.減量：2010年11月開始減量，減至100mg，維持半年，2011年5月再次減量減至50mg，維持至2011年12月1日停藥。小結(jié)：環(huán)孢素治療較敏感，但治療過程中（1月后）出現(xiàn)高血壓，給予拜新同控制血壓。第16頁/共43頁2011年12月1日停服環(huán)孢素，于2011年12月10日因感冒又出現(xiàn)全身浮腫，曾服用中藥治療，未見明顯改善，2011年12月24日查尿蛋白4+，于2011年12月26日第三次入我院治療。體檢：血壓139/91mmHg，顏面浮腫，雙下肢重度浮腫。第17頁/共43頁2011年12月27日總蛋白42g/L,白蛋白17.9g/L，肌酐138umol/l，尿素氮14.6mmol/L，總膽固醇7.67mmol/L，甘油三酯4.1mmol/L。血色素93g/L,尿蛋白3+,24小時尿蛋白定量4.53g。診斷：原發(fā)性腎病綜合征，膜性腎病，CKDIII期。(環(huán)孢素停藥后復(fù)發(fā)）第18頁/共43頁

入院后患者全身高度浮腫、尿量700-800ml。給予低分子抗凝、低分子右旋糖酐+托拉塞米利尿、調(diào)脂、控制血壓等對癥治療。但效果不理想，尿量1100-1300ml左右，浮腫無明顯消退，體重不減輕。輔助檢查：2012年01月03日白蛋白13.7g/l，肌酐180umol/l，尿素氮16.4mmol/L。

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因低右利尿效果差，1月3日停用低右?；颊吣挲g大，此次腎病復(fù)發(fā)后蛋白尿4.53g/24h，但病情進展快，腎功能惡化，GFR<60%,KDIGO指南中僅在患者無嚴重蛋白尿（>15g)而出現(xiàn)腎功能快速惡化（1-2月內(nèi)Scr翻倍）時重復(fù)腎活檢（未分級）。但患者不同意再次腎活檢行病理檢查。

KDIGO指南IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療

●當出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿復(fù)發(fā)時，建議重新使用與初始誘導(dǎo)治療相同的方案。（2D）

●對于初始治療使用為期6個月皮質(zhì)激素-烷化劑方案的患者，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案僅可再使用1次。（2B）無法確定腎間質(zhì)病變，雖之前環(huán)孢素治療有效，但此次因不知腎間質(zhì)病變，故未再用CSA。故選用FK506

1月4日開始用FK506早2mg晚1mg第20頁/共43頁2012年01月06日肌酐205umol/l，2012年01月09日肌酐182umol/l2012年01月10日FK5062.50ng/ml1月11日將FK506調(diào)整至早2mg，晚2mg第21頁/共43頁2012年01月17日FK5064.20ng/ml

患者仍高度浮腫，托拉塞米仍每天40mg靜脈，但尿量1100-1300ml，1月18日出院。出院醫(yī)囑：FK5062mgbid.

拜新同30mgqd.

辛伐他汀40mgqd.

慢腎寧合劑百令膠囊第22頁/共43頁—————————————————————————————

白蛋白肌酐總膽固醇甘油三酯尿蛋白24小時尿蛋白FK506濃度

（g/l）(umol/l)(mmol/L)(mmol/L)

gng/ml————————————————————————————————————————————2012年2月7日23.52016.13.553+GLU2+5.32012年2月28日24.81177.74.463+GLU+5.32012年4月24日

31.71163.511.66-GLU3+7.002012年5月25日41.6832.81.87-0.014.2———————————————————————————————————第一次復(fù)診：患者仍顏面浮腫，雙下肢重度浮腫，精神差。FK5062mgBid第二次復(fù)診：患者仍顏面浮腫，雙下肢重度浮腫，精神狀態(tài)好。FK5062mgBid第三次復(fù)診：浮腫完全消退，體重明顯下降，消瘦明顯。FK506調(diào)整至2mg早，1mg晚上。第23頁/共43頁小結(jié)

該患者典型MN,治療包括初始時的治療，何時考慮使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療(包括初始免疫抑制治療時如何選擇方案及替代治療方案），及復(fù)發(fā)時的治療（復(fù)發(fā)時如何再次選擇方案）。第24頁/共43頁環(huán)孢素：3.5-5.0毫克/公斤/天口服同樣劑量分為12小時，強的松0.15毫克/公斤/天，為6個月。我們建議在開始低范圍的建議劑量逐漸增加，如有必要，避免急性腎毒性（山地明，環(huán)孢素和環(huán)孢素，一般視為等同）。他克莫司：0.05-0.075毫克/公斤/天口服2分劑量12小時之外，潑尼松，6-12個月。我們建議在開始低范圍的建議劑量逐漸增加，如有必要，避免急性腎毒性。第25頁/共43頁CSA早期的控制研究提出了初步效益，但復(fù)發(fā)率高，與環(huán)孢素在一個雙盲，隨機對照研究，51例激素抵抗型治療低劑量潑尼松加環(huán)孢素和比較安慰劑加prednisone完全和部分緩解蛋白尿出現(xiàn)在69%患者，環(huán)孢素停用后復(fù)發(fā)率高，停藥1年后約45%

。觀測數(shù)據(jù)來自德國的環(huán)孢素在研究組表明，延長環(huán)孢素治療1年的結(jié)果高（34%）完成緩解1年，和更持續(xù)的緩解。目前的建議，環(huán)孢素治療完全或部分緩解后，繼續(xù)治療至少1年，長期低劑量環(huán)孢素（~1.5毫克/公斤/天）可被視為長期維持治療，尤其是在高?；颊?。第26頁/共43頁普樂可復(fù)的減量：經(jīng)普樂可復(fù)治療6個月后，如完全緩解，建議：以3-6月為一周期，每一個周期根據(jù)服藥劑量減半服用或逐步減量，最后建議0.5mgBid長期用藥并觀察。第27頁/共43頁病例二患者，男，25歲，因反復(fù)全身浮腫7月于2012年3月14日-28日在我科住院。病史特點1、青年男性。

2、反復(fù)全身浮腫7月。

3、起病后診斷原發(fā)性腎病綜合征，足量強的松60mgqd已服用16周。第28頁/共43頁

患者2011年9月出現(xiàn)無誘因雙下肢浮腫，我院門診查尿常規(guī)PRO3+,診斷原發(fā)性腎病綜合征，未治療。2011年11月在外院就診，開始服用強的松75mgqd一直服用。2月份將強的松70mgqd，尿蛋白持續(xù)，2012年3月9日雙下肢浮腫加重。體檢：血壓120/84mmHg,顏面浮腫，滿月臉，雙下肢重度浮腫。第29頁/共43頁輔助檢查：

2012年3月15日白蛋白13.5g/L，肌酐54umol/l，總膽固醇8.45mmol/L，甘油三酯3.6mmol/L。尿蛋白3+。血常規(guī)：WBC14*109/L,N90%,血免疫球蛋白IgG1.86g/L,補體C3正常。乙肝六項表抗體陽性。抗核抗體、抗雙鏈DNA陰性。第30頁/共43頁3月24日行腎穿刺病理檢查：熒光檢查：6個球，全陰。光鏡檢查：腎穿刺組織，可見15個球，系膜細胞和基質(zhì)輕微增生，基底膜彌漫空泡變性，其中1個小球節(jié)段性硬化。腎小管上皮細胞空泡及顆粒變性，灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴單核細胞浸潤伴纖維化。小動脈壁增厚。免疫組化：HBSAg陰性，HBCAg陰性。電鏡：考慮：？？第31頁/共43頁3月28日出院將減量至65mgqd，F(xiàn)K5063mgBID.4月11日FK506濃度38ng/dl（上海仁濟醫(yī)院）4月27日FK506濃度20ng/dl（上海仁濟醫(yī)院）5月11日FK506濃度15ng/dl（我院） 第32頁/共43頁2012年5月3日白蛋白41.3g/L，肌酐89umol/l，總膽固醇7.42mmol/L，甘油三酯7.46mmol/L。尿蛋白2+。血常規(guī)：WBC17.5*109/L,N61%。第33頁/共43頁2012年5月3日白蛋白41.3g/L，肌酐89umol/l，總膽固醇7.42mmol/L，甘油三酯7.46mmol/L。尿蛋白2+。血常規(guī)：WBC17.5*109/L,N61%。5月11日24小時尿蛋白定量0.16g第34頁/共43頁小結(jié)：

KIDOG指南：

激素抵抗的FSGS,盡管強的松1毫克/公斤/天或2毫克/公斤/天16周但蛋白尿不緩解。第35頁/共43頁成人FSGS的治療

初始治療

●僅臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的特發(fā)性FSGS患者，才推薦使用激素和免疫抑制劑。（1C）

●對潑尼松或潑尼松龍的使用劑量，建議為每日1mg/kg（最大80mg）或隔日2mg/kg（最大120mg）。（2C）

●建議大劑量激素療程至少為4周，若患者可耐受，最長可達16周或直至獲得完全緩解。（2D）

●在達到完全緩解后，激素應(yīng)緩慢減量（減量過程為3～6個月）。（2D）

●對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者（如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和嚴重骨質(zhì)疏松癥患者），建議CNI作為一線治療選擇。(2D)

第36頁/共43頁對激素抵抗者的治療

●建議給予環(huán)孢素A3～5mg/（kg?d），分2次服用，且至少維持4～6個月(2B)。

●如能達到部分或完全緩解，建議應(yīng)至少使用環(huán)孢素A12個月，再緩慢減量(2D)?！窠ㄗh對于不能耐受環(huán)孢素治療的激素抵抗型FSGS患者，以高劑量地塞米松聯(lián)合MMF治療(2C)。第37頁/共43頁既往兩病例:微小病變并糖尿病腎病反復(fù)復(fù)發(fā)的微小病變腎病。成人MCD的治療

初始治療●對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者（如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和嚴重骨質(zhì)疏松癥患者），建議采取與反復(fù)復(fù)發(fā)MCD相同的治療方案，即口服環(huán)磷酰胺或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI）。（2D）對反復(fù)復(fù)發(fā)或激素依賴者的治療