內(nèi)科學(xué) 第七章腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

21第一節(jié)

腸結(jié)核IntestinalTuberculosis

臨床醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科第七章腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎22結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染定義發(fā)病情況中青年多見女性>男性23人型結(jié)核分枝桿菌

牛型結(jié)核分枝桿菌病因免疫力低、腸功能紊亂局部抵抗力弱

細(xì)菌量多、毒力大發(fā)生條件24經(jīng)口感染：開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核

未消毒的牛奶或乳制品與開放性肺結(jié)核病人共餐血行播散：粟粒性肺結(jié)核直接蔓延：腹腔(盆腔）內(nèi)結(jié)核

發(fā)病機(jī)理(感染途徑)25好發(fā)部位

1、主要為回盲部原因：腸內(nèi)容物停留久；淋巴組織豐富。

2、其他依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等，少數(shù)見于直腸。病理26病理分型取決于細(xì)菌數(shù)量和毒力、機(jī)體免疫力、過敏反應(yīng)程度

1、潰瘍型

2、增殖型

3、混合型

病理27潰瘍型腸結(jié)核結(jié)核分枝桿菌潰瘍腸壁集合淋巴組織和淋巴濾泡、局部充血、水腫、炎癥滲出干酪樣壞死橫行、不規(guī)則深淺不一出血、穿孔少可致腸管變形、狹窄腸梗阻28增殖型腸結(jié)核結(jié)核肉芽腫及纖維組織增生腸壁增厚變硬或瘤樣腫物突入腸腔腸腔狹窄、梗阻混合型腸結(jié)核兼有潰瘍型和增殖型病變29

腹痛：右下腹或臍周，痙攣痛，餐后加重，便后緩解。大便習(xí)慣改變：腹瀉與便秘，腹瀉多見于潰瘍型，呈糊狀、無膿血便;便秘多見于增殖型，也可腹瀉與便秘交替。臨床表現(xiàn)210

腹部腫塊：多見于右下腹，主要見于增殖型，潰瘍型、腸系膜淋巴結(jié)核亦可見。

全身癥狀結(jié)核毒血癥：發(fā)熱、盜汗、體重下降、貧血等腸外結(jié)核表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)211并發(fā)癥腸梗阻（多見）瘺管、腹腔膿腫（少）腸穿孔、腸出血（少）212實(shí)驗(yàn)室和其他檢查常規(guī)檢查：血、糞便、結(jié)核菌素試驗(yàn)X線檢查纖維結(jié)腸鏡檢查213

血常規(guī)可有貧血血沉增快

PPD試驗(yàn)（結(jié)核菌素試驗(yàn)）陽性

T-SPOT陽性大便：少量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞陽性常規(guī)檢查214X線鋇餐造影或鋇灌腸檢查潰瘍型腸結(jié)核可見X線鋇影跳躍征(Sterlingsign)黏膜皺襞粗亂、腸壁不規(guī)則、鋸齒狀、腸腔狹窄、腸段縮短、變形、回腸盲腸正常角度消失等215可見病變腸段粘膜充血、水腫、潰瘍（橫行、邊緣呈鼠咬狀）或結(jié)節(jié)狀腫物或炎性息肉、腸腔狹窄等組織學(xué)檢查具有確診價(jià)值：干酪樣壞死、結(jié)核分枝桿菌結(jié)腸鏡檢查216潰瘍升結(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）217潰瘍?nèi)庋吭錾孛げ拷Y(jié)核：潰瘍?yōu)橹?18中青年患者有腸外結(jié)核

腹痛、腹瀉、腹脹、右下腹壓痛、腹部腫塊或不明原因的腸梗阻，結(jié)核毒血癥X線小腸鋇餐（跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄）結(jié)腸鏡檢查（黏膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄）PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性或T-SPOT強(qiáng)陽性組織活檢（干酪性肉芽腫）可以確診試驗(yàn)性抗癆治療（2～6周）有效必要時(shí)剖腹探查診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)219Crohn病

右側(cè)結(jié)腸癌

阿米巴痢疾血吸蟲病其他：惡性淋巴瘤等鑒別診斷220項(xiàng)目腸結(jié)核克羅恩病腸外結(jié)核多見一般無病程緩解與復(fù)發(fā)傾向不明顯緩解與復(fù)發(fā)傾向較明顯瘺管、腹腔膿腫、肛周病變少見可見病變節(jié)段分布常無有潰瘍形態(tài)常呈橫行、淺表而不規(guī)則多呈縱行、裂隙狀活檢抗酸桿菌陽性有助診斷見干酪樣肉芽腫可確診抗酸桿菌陰性無干酪樣肉芽腫結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性傾向腸結(jié)核診斷一般不呈強(qiáng)陽性抗結(jié)核治療癥狀明顯改善、內(nèi)鏡所見改善/好轉(zhuǎn)癥狀多無明顯改善、內(nèi)鏡所見無改善手術(shù)切除腸段及常系膜淋巴結(jié)病理組織學(xué)活檢見干酪樣肉芽腫可確診均不見干酪樣肉芽腫可排除腸結(jié)核腸結(jié)核與Crohn病的鑒別221治療目的消除癥狀

改善全身情況

促進(jìn)病灶愈合

防治并發(fā)癥治療222休息與營養(yǎng)

抗結(jié)核治療：原則同肺結(jié)核（早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合）

對癥治療：止痛、維持水電解質(zhì)平衡

手術(shù)治療：完全性腸梗阻、急性腸穿孔、腸道大出血、診斷困難需剖腹探查時(shí)治療223影響預(yù)后的有關(guān)因素早期診斷及時(shí)治療充分劑量、足夠療程抗癆預(yù)后224著重腸外結(jié)核的早期診斷和及時(shí)治療肺結(jié)核患者不吞咽痰液、保持排便通暢提倡使用公筷進(jìn)餐牛奶要消毒預(yù)防225復(fù)習(xí)思考題1、試述腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)。2、結(jié)核性腹膜炎的診斷要點(diǎn)有哪些？3、結(jié)核性腹膜炎的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查有何特點(diǎn)？4、右下腹包塊排便習(xí)慣改變除腸結(jié)核外還應(yīng)考慮哪些疾??？226第二節(jié)結(jié)核性腹膜炎TuberculousPeritonitis

227中青年多見，女性>男性，男女比為1:2發(fā)病情況由結(jié)核分枝桿菌引起的腹膜慢性彌漫性感染。概述定義228病因結(jié)核分枝桿菌感染途徑

直接蔓延—腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶如腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管、腸結(jié)核等

血行播散—肺結(jié)核、骨關(guān)節(jié)、睪丸結(jié)核等，可并發(fā)結(jié)腦、結(jié)核性多腔膜炎等病因和發(fā)病機(jī)制229

滲出型腹膜充血水腫，表面有纖維蛋白滲出物為特征，腹水少或中等量。

粘連型有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。

干酪型以干酪樣壞死病變?yōu)橹?、膿腫、瘺管或竇道

混合型病理分三型：滲出、粘連型、干酪，以前兩型為多見230癥狀

結(jié)核毒血癥--發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、乏力

腹痛--為持續(xù)隱痛或鈍痛，臍周或下腹為主

腹瀉--3-4次/天，糊樣。部分腹瀉與便秘交替腹脹--腹水、毒血癥、腹膜炎、腸功能紊亂引起腹部體征

腹壁柔韌感或壓痛、反跳痛腹部腫塊腸管、淋巴結(jié)、膿腫所致腹水：少量至中等量，移動性濁音陽性

臨床表現(xiàn)231

腸梗阻粘連型多見

腸瘺多見于干酪型，常有腹腔膿腫并發(fā)癥232血象可有貧血血沉增快PPD試驗(yàn)陽性或T-SPOT陽性腹水檢查滲出液，淋巴細(xì)胞為主，ADA增高，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性實(shí)驗(yàn)室和其他檢查233腹部B超、CT、MRI：腹水、腹腔腫塊、增厚腹膜和瘺管

X線腹平片及胃腸鋇餐檢查：腹腔腫塊、腸粘連、增厚腹膜、鈣化和瘺管

腹腔鏡及腹膜活檢病理檢查可確診實(shí)驗(yàn)室和其他檢查234

診斷中青年、結(jié)核病史伴其他器官結(jié)核證據(jù)長期不明原因發(fā)熱，伴腹脹、腹痛、腹水、腹壁柔韌感、腹部腫塊

腹水呈滲出液，淋巴細(xì)胞為主，

ADA（+），普通細(xì)菌培養(yǎng)（-）

X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連

PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性或T-SPOT強(qiáng)陽性試驗(yàn)性抗癆有效診斷和鑒別診斷235腹水為主腹腔惡性腫瘤肝硬化其他疾病所致腹水腹塊為主----Crohn病、結(jié)腸癌、腹腔腫瘤發(fā)熱為主----傷寒、敗血癥急腹痛為主----消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎、腸梗阻鑒別診斷236休息、營養(yǎng)

抗癆:原則同肺結(jié)核放腹水

激素:血行播散或滲出型，在有效抗癆下短期應(yīng)用對癥治療如放腹水以減輕癥狀手術(shù)治療