第三只眼睛看機(jī)械通氣專家講座

第三只眼睛看機(jī)械通氣

——機(jī)械通氣負(fù)面效應(yīng)第三只眼睛看機(jī)械通氣第1頁機(jī)械通氣目標(biāo)（一）機(jī)械通氣生理目標(biāo)1.支持或維護(hù)肺部氣體交換：①維持正常肺泡通氣，使PaCO２和pH保持在正常范圍。*例外:如降低顱內(nèi)壓可進(jìn)行過分通氣療法。*急性或慢性呼衰時(shí)，可允許PaCO２升高(允許性高碳酸血癥)。②維持正常動脈血氧合，使PaO２、SaO２和CaO２保持在能接收范圍，SaO２>90%，PaO２>60mmHg。第三只眼睛看機(jī)械通氣第2頁機(jī)械通氣目標(biāo)2.增加肺容量：①在吸氣末使肺部擴(kuò)張：每次呼吸后使肺部得到充分?jǐn)U張，以預(yù)防和治療肺不張，并改進(jìn)氧合和肺部順應(yīng)性。②增加功效殘氣量（FRC）：ARDS時(shí)使用PEEP維持和到達(dá)FRC增加。3.降低呼吸功：氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低、呼吸功增加時(shí)，機(jī)械通氣可減輕呼吸功和呼吸肌群負(fù)荷。第三只眼睛看機(jī)械通氣第3頁機(jī)械通氣目標(biāo)（二）機(jī)械通氣臨床目標(biāo)1.糾正低氧血癥。2.治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命急性酸血癥，*但無須要恢復(fù)PaCO２至正常范圍。3.緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改進(jìn)時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者呼吸困難癥狀。4.糾正呼吸肌群疲勞。第三只眼睛看機(jī)械通氣第4頁機(jī)械通氣目標(biāo)（二）機(jī)械通氣臨床目標(biāo)5.手術(shù)麻醉過程中，ICU一些操作和疾病過程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經(jīng)肌肉阻斷劑。6.降低全身或心肌氧耗量：*如心原性休克時(shí)，當(dāng)呼吸肌群或其它肌群活動，損害了全身氧釋放并使心臟負(fù)荷增加，應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌氧耗量。7.降低顱內(nèi)壓，在特定情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機(jī)械通氣進(jìn)行過分通氣來降低已升高顱內(nèi)壓。第三只眼睛看機(jī)械通氣第5頁機(jī)械通氣適應(yīng)證（一）預(yù)防性通氣治療預(yù)防性通氣治療能降低呼吸功和氧耗量，從而減輕心肺功效負(fù)荷。指征：1.發(fā)生呼吸衰竭高度危險(xiǎn)性患者①長時(shí)間休克；②嚴(yán)重顱外傷；③嚴(yán)重COPD患者腹部手術(shù)后；④術(shù)后嚴(yán)重?cái)⊙Y；⑤重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭患者。2.減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷①心臟術(shù)后；②心臟功效降低或冠狀動脈供血不足者進(jìn)行大手術(shù)后第三只眼睛看機(jī)械通氣第6頁機(jī)械通氣適應(yīng)證（二）治療性通氣治療*出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸將停頓或已停頓、意識障礙、循環(huán)功效不全時(shí)；*不能維持有效自主呼吸，*近期內(nèi)也不能恢復(fù)有效自主呼吸，*呼吸功效已受嚴(yán)重影響，可應(yīng)用機(jī)械通氣。第三只眼睛看機(jī)械通氣第7頁負(fù)面效應(yīng)第三只眼睛看機(jī)械通氣第8頁人機(jī)反抗（1）患者呼吸中樞輸出敏感性增加增加化學(xué)感受器刺激增加對通氣需求增加呼吸肌負(fù)荷疼痛、焦慮等精神原因第三只眼睛看機(jī)械通氣第9頁與病人呼吸系統(tǒng)相關(guān)異常人工氣道故障氣道痙攣分泌物增加或潴留并發(fā)氣胸、肺水腫、肺栓塞或腹脹等。人機(jī)反抗（2）第三只眼睛看機(jī)械通氣第10頁人機(jī)反抗（3）機(jī)械通氣各步驟出現(xiàn)異常脫機(jī)系統(tǒng)漏氣通氣回路故障供氧流量不足呼吸機(jī)本身支持不足（如通氣激發(fā)、提供吸氣流速、潮氣量、吸氣壓、呼吸機(jī)本身通氣阻力等）第三只眼睛看機(jī)械通氣第11頁對氣道和呼吸系統(tǒng)影響氣壓傷\容積傷\萎陷傷\生物傷與氣道相關(guān)損傷通氣過分\不足呼吸機(jī)相關(guān)肺炎氧中毒呼吸機(jī)依賴上呼吸道堵塞肺不張第三只眼睛看機(jī)械通氣第12頁氣壓傷氣道壓過高造成張力性氣胸、縱隔氣腫（統(tǒng)稱為肺泡外氣體）平臺壓不宜超出30~40cmH2O肺泡和周圍血管間隙壓力梯度增大，造成肺泡破裂，形成肺間質(zhì)氣腫氣體沿支氣管血管鞘進(jìn)入縱隔，并沿其周圍間隙進(jìn)入皮下組織、心包、腹膜后和腹腔第三只眼睛看機(jī)械通氣第13頁容積傷二十世紀(jì)90年代初，臨床和試驗(yàn)研究均發(fā)覺高容積通氣均能產(chǎn)生高通透性肺水腫，而高壓低容通氣則無肺損傷發(fā)生，所以認(rèn)為氣壓傷實(shí)質(zhì)上為容積性肺損傷，其形成主要與過大吸氣末肺容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮過分牽拉相關(guān)第三只眼睛看機(jī)械通氣第14頁常見表現(xiàn)氣胸：肺大皰病人易出現(xiàn)縱隔氣腫皮下氣腫氣腹腹膜后氣腫動靜脈氣體栓塞第三只眼睛看機(jī)械通氣第15頁萎陷傷ALI或ARDS時(shí)，呼氣末肺容積顯著減小，肺泡和終末氣道周期性開閉可致肺表面活性物質(zhì)大量損失，加重肺不張和肺水腫。同時(shí)，因?yàn)榇藭r(shí)肺組織病變不均一性，在局部擴(kuò)張肺泡和萎陷肺泡之間產(chǎn)生很強(qiáng)剪切力也可引發(fā)嚴(yán)重肺損傷。第三只眼睛看機(jī)械通氣第16頁肺生物傷氣壓傷、容積傷、萎陷傷均可激發(fā)肺炎性反應(yīng)在ALI發(fā)展中起作用第三只眼睛看機(jī)械通氣第17頁氣胸機(jī)械通氣患者并發(fā)氣胸臨床表現(xiàn)張力性氣胸：臨床癥狀：氣道壓力升高（突然、進(jìn)行性）低氧血癥低血壓或循環(huán)衰竭、呼吸窘迫體征：呼吸音胸部X片特點(diǎn)：第三只眼睛看機(jī)械通氣第18頁皮下氣腫捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū)縱膈氣腫診療困難，主要依靠X線嚴(yán)重者影響呼吸和循環(huán)功效第三只眼睛看機(jī)械通氣第19頁呼吸機(jī)引發(fā)皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂原因胸部外傷特殊檢驗(yàn)和治療呼吸機(jī)氣壓過高PEEP或PSV使用不妥第三只眼睛看機(jī)械通氣第20頁氣管切開引發(fā)皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳皮膚縫合過緊氣管切開切口過低縱膈軟組織受損第三只眼睛看機(jī)械通氣第21頁氣管和鄰近組織損傷氣管食管瘺病因：氣管切開直接損傷和氣囊壓迫表現(xiàn)：呼吸道與食道分泌物互通診療：X線造影，纖支鏡＋臨床表現(xiàn)第三只眼睛看機(jī)械通氣第22頁喉損傷多見于氣管插管直接損傷，也可因氣管切開損傷喉返神經(jīng)引發(fā)主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難，嚴(yán)重者可因喉痙攣或喉堵塞而出現(xiàn)呼吸困難和缺氧第三只眼睛看機(jī)械通氣第23頁過分通氣誘發(fā)原因病人原因：缺氧、疼痛、精神擔(dān)心機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理診療依據(jù)血?dú)夥治觥鶳aCO2↓第三只眼睛看機(jī)械通氣第24頁通氣不足病人原因：分泌物排出不暢氣道阻塞：氣管痙攣，導(dǎo)管扭曲，氣囊移位機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理診療依據(jù)血?dú)夥治觥鶳aCO2↑或PaO2↓第三只眼睛看機(jī)械通氣第25頁氧中毒病因：長時(shí)間高濃度吸氧發(fā)病機(jī)制高濃度氧直接損害粘膜高濃度氧損傷生物膜磷脂高濃度氧損傷肺泡表面活性物質(zhì)病理改變早期：滲出而形成透明膜晚期：增生而引發(fā)肺間質(zhì)纖維化病理生理：彌散障礙，肺不張→PaO2↓第三只眼睛看機(jī)械通氣第26頁氧中毒臨床表現(xiàn)呼吸道癥狀：咳嗽、胸悶和胸痛肺部體征：無特殊血?dú)夥治觯侯愃艫RDS肺外癥狀：眼晶體后纖維組織增生視網(wǎng)膜血管收縮眼底出血、滲出第三只眼睛看機(jī)械通氣第27頁呼吸機(jī)依賴定義：病人出現(xiàn)脫機(jī)困難，需長久依賴呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸原因病人肺功效不全病人心理原因呼吸機(jī)使用時(shí)間過長呼吸肌疲勞、萎縮第三只眼睛看機(jī)械通氣第28頁上呼吸道堵塞－原因分泌物：分泌增加或吸引不妥導(dǎo)管或套管滑脫導(dǎo)管扭曲或被壓扁氣囊滑脫或脫垂皮下氣腫誤吸氣囊密閉不佳或泄漏病人有氣管食管瘺第三只眼睛看機(jī)械通氣第29頁肺不張分泌物或痰栓堵塞導(dǎo)管進(jìn)入單側(cè)支氣管氧中毒肺泡表面活性物質(zhì)降低N2被O2代替而造成吸收性肺不張第三只眼睛看機(jī)械通氣第30頁呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸道與全身防御機(jī)制受損“誤吸”口咽部定植菌胃內(nèi)容物反流、胃和十二指腸定植菌逆行和移位吸入帶菌氣溶膠污染器械或不嚴(yán)格無菌操作感染氣道局部細(xì)菌生物被膜形成第三只眼睛看機(jī)械通氣第31頁對其它方面影響第三只眼睛看機(jī)械通氣第32頁對循環(huán)系統(tǒng)影響：低血壓正壓通氣致胸腔壓力升高靜脈回流降低心臟前負(fù)荷降低心排出量降低血壓下降氣道平均壓和PEEP過高可顯著加重這一過程低血容量、心功效不全、麻醉鎮(zhèn)靜藥品等亦與機(jī)械通氣病人血壓下降相關(guān)第三只眼睛看機(jī)械通氣第33頁對循環(huán)系統(tǒng)影響：心律失常通氣不良心肌缺血其它原因：

代謝紊亂

藥品，如兒茶酚胺、茶堿

恐懼、焦慮、疼痛等心理原因

吸痰：刺激氣道、血氧下降

第三只眼睛看機(jī)械通氣第34頁對消化系統(tǒng)影響：胃腸脹氣原因氣管食管瘺經(jīng)面罩或口含管人工呼吸氣囊封閉不嚴(yán)臥床不活動使腸蠕動降低臨床表現(xiàn)：上腹部脹氣第三只眼睛看機(jī)械通氣第35頁對消化系統(tǒng)影響：消化道出血原因應(yīng)激性潰瘍胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，胃粘膜淤血原有胃炎、潰瘍復(fù)發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血第三只眼睛看機(jī)械通氣第36頁對消化系統(tǒng)影響：肝功效損害原因膈肌下降腹壓升高門脈淤血嚴(yán)重缺氧第三只眼睛看機(jī)械通氣第37頁營養(yǎng)不良能量攝入不足胃腸消化吸收功效障礙能量消耗、分解代謝增加第三只眼睛看機(jī)械通氣第38頁對腎功效影響原因心排出量降低腔靜脈淤血嚴(yán)重缺氧腎灌注壓下降第三只眼睛看機(jī)械通氣第39頁中樞神