老人的急性心肌梗死專家講座

老年人急性心肌梗死AcuteMyocardiumInfarctioninelderly老人的急性心肌梗死第1頁急性心肌梗死（AMI）AMI是指在冠狀動脈病變基礎上，發(fā)生連續(xù)和嚴重心肌缺血所致心肌急性壞死；病理基礎：斑塊破裂、血栓形成致冠脈急性閉塞；及時診療是正確治療基礎；老人的急性心肌梗死第2頁動脈粥樣硬化血栓形成老人的急性心肌梗死第3頁心臟及冠狀動脈正面后面老人的急性心肌梗死第4頁發(fā)病情況（1）AMI發(fā)病率隨年紀增高而逐步增高。AMI在男性發(fā)病高峰為50~59歲，女性為60~69歲。伴隨年紀增加性別之間差異逐步縮小。Peel分析了865例AMI患者資料，男女發(fā)病百分比為50歲以下7∶1，50~59歲10∶1，60~69歲4∶1，70~79歲1∶1。老人的急性心肌梗死第5頁發(fā)病情況（2）AMI病死率隨增齡上升。我國解放軍總醫(yī)院1988年匯報631例老年總死亡率非老年60-6970-79＞80死亡率（%）21.911162654.4老人的急性心肌梗死第6頁北京某三級綜合教學醫(yī)院急性心肌梗死住院死亡率及其相關原因研究(1)1998年至年間2108例急性心肌梗死病人住院死亡率現(xiàn)況，從臨床和管理兩方面對其相關原因進行探討，并結合對死亡病歷分析，找出可能死亡原因.主要結果顯示：1.粗住院死亡率為8.9％.隨年紀增加住院死亡率可由＜45歲2.1上升至≥75歲20.8％（P＜0.001）.女性病人住院死亡率（13.2％）顯著高于男性病人住院死亡率（7.3％），（P＜0.001），經(jīng)年紀校正后仍顯示女性住院死亡率較高.2.接收急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、急診靜脈溶栓、完全保守治療病人住院死亡率分別為3.8％、7.7％、15.4％.五年來治療性介入伎倆所占百分比逐年增加.老人的急性心肌梗死第7頁北京某三級綜合教學醫(yī)院急性心肌梗死住院死亡率及其相關原因研究(2)3.心臟科醫(yī)師組病人住院死亡率（7.5％）顯著低于非心臟科醫(yī)師組病人住院死亡率（25.5％，P＜0.001）.高年資心臟科醫(yī)師組病人住院死亡率（4.9％）顯著低于中、低年資心臟科醫(yī)師病人在院死亡率（9.0％、8.6％，P＜0.05）.4.由非心臟科室入院并出院病人住院死亡率（24.7％）顯著高于從心臟科室入院并出院病人住院死亡率（6.6％，P＜0.001），也高于從非心臟科室入院并轉由心臟科室出院病人住院死亡率（10.2％，P＜0.05）.重返冠心病監(jiān)護病房率為2.3％，病人住院死亡率(11.1％)高于單次冠心病監(jiān)護病房住院病人死亡率（6.9％）.5.188例死亡病例中入院3日內(nèi)死亡者97例，占死亡病例51.6％.在能夠找到病案130例死亡病例中漏診者占7.7％，主要死因為泵衰竭（占48.9％），惡性心律失常(占14.5％），心臟破裂（占11.0％）.老人的急性心肌梗死第8頁發(fā)病情況（3）AMI危險原因有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、缺乏體力活動、飲酒等。老人的急性心肌梗死第9頁發(fā)病情況（4）一些客觀原因對AMI發(fā)作起到一定誘發(fā)和促發(fā)作用。①飲食起居：包含體力活動過分，工作、旅行或家務過累，情緒激動、精神擔心、創(chuàng)傷，過飽，短時間內(nèi)吸煙頻繁，喝冰鎮(zhèn)飲料或空調(diào)室溫過低以及感染等。②氣候原因；臨床實踐中發(fā)覺與老年AMI發(fā)病相關特征性天氣有：高氣壓控制，降溫過程，氣溫日改變大，大風天氣和冷空氣活動頻繁等。老年AMI冬季、春季發(fā)病較多。③晝夜節(jié)律；許多研究表明心肌缺血、AMI發(fā)生多在晨6時~12時。老人的急性心肌梗死第10頁發(fā)病機理（1）心肌梗死基本病變是冠狀動脈粥樣硬化。在此基礎上發(fā)生以下原因，使心肌發(fā)生急性、嚴重、持久缺血而發(fā)生急性心肌壞死。老人的急性心肌梗死第11頁發(fā)病機理（2）1.冠狀動脈內(nèi)血栓形成，動脈內(nèi)膜下出血或動脈連續(xù)痙攣，使管腔快速發(fā)生完全閉塞，此時若無側支循環(huán)充分建立，該動脈所供給心肌則發(fā)生壞死。2.在冠狀動脈硬化基礎上，發(fā)生嚴重心律失常、休克、心排血量驟然下降、冠狀動脈灌注銳減。3.猛烈體力活動，情緒過分激動，血壓驟升以及用力排便，致使左心負荷增加，兒茶酚胺分泌增加，心肌需氧量、需血量猛增，冠脈供血顯著不足。4.飽餐或攝入過多脂肪后血脂升高，血液粘滯度增加，血流遲緩，造成心肌嚴重缺血，發(fā)生心肌壞死。5.睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，易使冠狀動脈痙攣，加重心肌缺血壞死。老人的急性心肌梗死第12頁臨床表現(xiàn)（1）先兆：是指在臨近心肌梗死前數(shù)天出現(xiàn)與AMI親密相關一些臨床表現(xiàn)。先兆多發(fā)生在心肌梗死前一周。常見先兆癥狀有：1.突然出現(xiàn)或發(fā)生較以往更猛烈而頻繁心絞痛，連續(xù)時間較以往長，誘因不顯著，休息或硝酸甘油不能緩解，常伴有惡心、嘔吐、大汗、心律失常或血壓波動較大。心電圖可出現(xiàn)ST段一過性抬高或下降，T波高尖或倒置。2.出現(xiàn)胸悶氣短，不名誘因呼吸困難，胸部沉重或壓迫感。3.食欲下降、上腹?jié)q滿、上腹痛消化道癥狀，以及缺乏局部病灶異位疼痛，如牙痛、咽痛、下頜及頸部痛等。老人的急性心肌梗死第13頁臨床表現(xiàn)（2）主要癥狀：1.疼痛：老年可出現(xiàn)非經(jīng)典疼痛或無痛性心肌梗塞2.全身癥狀：3.呼吸困難：是老年患者最常見癥狀之一，伴有咳嗽、紫紺、煩躁等。另外突發(fā)左心衰竭，或慢性心衰患者心衰癥狀突然加重，可能是老年AMI患者唯一表現(xiàn)。4.胃腸道癥狀：老人的急性心肌梗死第14頁臨床表現(xiàn)（3）5.低血壓和休克：6.意識障礙：7.猝死：8.腦血管意外：9.心律失常：老人的急性心肌梗死第15頁臨床表現(xiàn)（4）體征：心臟濁音界可輕中度擴大；心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律。10%~20%病人在發(fā)病后2~3天出現(xiàn)心包摩擦音，多在1~2天內(nèi)消失，少數(shù)連續(xù)一周以上。發(fā)覺二尖瓣乳頭肌功效失調(diào)者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙收縮期雜音；發(fā)生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮收縮期雜音。發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭者出現(xiàn)相關體征和血壓改變。老人的急性心肌梗死第16頁老年人AMI臨床特點1.老年人AMI疼痛癥狀不經(jīng)典，無痛性心肌梗死較多見。2.老年人AMI以心衰、休克、腦循環(huán)障礙和胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀者多見。3.原有基礎疾病癥狀突出，如肺心病、哮喘等，以咳嗽、心悸癥狀為主或與AMI主要癥狀胸悶、心慌、氣短共存而重合，易忽略AMI存在。4.不少老年人AMI與急性腦血管意外并存，稱為“心腦綜合征”。5.老年AMI患者并發(fā)癥多，預后差。

老人的急性心肌梗死第17頁試驗室檢驗（1）1.白細胞計數(shù)：2.紅細胞沉降率增快，可連續(xù)1～3周。3.血清酶：AMI時因為心肌細胞不可逆損傷壞死，心肌內(nèi)各種酶釋放進入血液循環(huán)，引發(fā)血清酶升高。在AMI病程中動態(tài)檢測心肌酶活性對確診、病情監(jiān)護、病期判斷、梗死面積評定和預后判斷有主要意義。老人的急性心肌梗死第18頁試驗室檢驗（2）升高達峰消失肌紅蛋白2h12h24-48hcTnI3-4h11-24h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14dCk-MB4h16-24h3-4d老人的急性心肌梗死第19頁試驗室檢驗（3）優(yōu)點缺點肌紅蛋白出現(xiàn)早，敏感性高特異性不強肌鈣蛋白能發(fā)覺少許心肌壞死，診療敏感性高，預后評定價值大連續(xù)時間長達10-14天，對判斷新梗死不利CK-MB發(fā)覺較大范圍心肌梗死，評價溶栓再通正常不能除外微灶梗死，不能有效評定預后老人的急性心肌梗死第20頁心電圖（ECG）急性心肌梗死心電圖特點：面向心肌壞死區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)寬而深病理性Q波。面向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背向上型抬高，并與直立T波連結形成單向曲線。面向損傷區(qū)周圍缺血區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)倒置或低平T波，有時展現(xiàn)出“冠狀T”。上述改變出現(xiàn)動態(tài)演變。老人的急性心肌梗死第21頁老年人心電圖常出現(xiàn)問題正后壁梗死，須加作V7-V9方可見到病理Q波。小灶性梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死。僅表現(xiàn)缺血性T波演變過程，或只出現(xiàn)ST-T缺血型或損傷型改變而無QRS波群顯著異常。AMI被合并其它異常ECG所掩蓋。左前半阻滯是老年人傳導系統(tǒng)常見阻滯類型，?？裳谏w膈面梗死Q波或掩蓋前間壁梗死。老人的急性心肌梗死第22頁診斷經(jīng)典臨床表現(xiàn)；ECG動態(tài)演變；心肌酶異常↑；有任何2個均可確診。老年人有以下情況應警覺AMI：1.初發(fā)心絞痛，運動后呼吸困難2.突發(fā)不明原因低血壓、休克、心衰或嚴重心律失常3.原有心絞痛加重和改變4.上臂、上腹、上頜痛或咽痛、牙痛5.難以解釋動脈栓塞和腦血管意外6.難以解釋心包炎或肩手綜合征老人的急性心肌梗死第23頁判別診療（1）1.不穩(wěn)定心絞痛：心絞痛性質(zhì)部位與AMI相同，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時短，普通不超出15分鐘（〈30分鐘），常有誘發(fā)原因，不伴低血壓，無血清心肌酶學改變，ECG無演變特點，常為硝酸甘油所緩解。2.急性肺動脈栓塞：肺動脈大塊栓塞?？梢l(fā)胸痛、氣急和休克，有右心室急劇增大、肺動脈瓣區(qū)搏動增強和第二心音亢進、三尖瓣區(qū)收縮期雜音等右心負荷急劇增加表現(xiàn)。老人的急性心肌梗死第24頁判別診療（2）3.急腹癥：有腹部癥狀，ECG無改變4.主動脈夾層動脈瘤：胸痛猛烈，無ECG及血清心肌酶特征性改變，X線胸片、CT、超聲心動圖可見主動脈顯著增寬。5.食道裂孔疝:6.心包炎、心肌炎：ECG廣泛ST上抬，沒有AMI時動態(tài)演變過程，多無血清酶改變。老人的急性心肌梗死第25頁判別診療（3）7.肥厚型心肌?。河绕涫翘匕l(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄，在臨床上可有胸痛，但不重，含硝酸甘油后反而加重。胸骨左緣或心尖區(qū)有Ⅲ-Ⅳ級收縮期雜音。ECG有Q波但窄而深，持久不變且無AMIST-T改變。8.氣胸：影像學老人的急性心肌梗死第26頁血管完全閉塞CK－MB或肌鈣蛋白

血管未完全閉塞心電圖血管腔時間就是心??！時間就是生命！冠脈內(nèi)血栓形成，急性閉塞老人的急性心肌梗死第27頁LeftVentricularRemodelingFollowingMyocardialInfarctionAcuteinfarction,

hoursAcuteinfarction,

hourstodaysAcuteinfarction,

daystomonths老人的急性心肌梗死第28頁AMI治療—搶救處理AMI兩大死因：心律失常（如VF）和泵衰竭（心衰和休克）過去30年來，AMI治療取得巨大進展和突破，包含CCU建立（心電監(jiān)測、除顫、血液動力學檢測），藥品治療進展（β-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI）,再灌注治療進展（溶栓和PTCA）30天病死率從CCU前期30%→CCU期15%→再灌注時期5%.老人的急性心肌梗死第29頁AMI治療標準連續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)覺和處理心律失常維持血液動力學穩(wěn)定限制和縮小心肌梗死面積（再灌注治療和降低心肌耗氧量）抗凝抗血小板治療其它老人的急性心肌梗死第30頁AMI治療流程普通治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧再灌注治療（1）溶栓——r-tPA，UK，rSK（2）急診PTCA藥品治療：硝酸酯、β-受體阻滯劑、ACEI、抗血小板制劑、抗凝劑并發(fā)癥治療：梗塞恢復期（出院前）治療——血運重建術（PTCA、CABG）老人的急性心肌梗死第31頁普通治療馬上收入CCU（PTCA者入導管室）：臥床休息，連續(xù)心電血壓監(jiān)護，吸氧，建立IV通道，馬上給予ASA300mgPo，PTCA再加抵克力得500mgPo，做好溶栓或PTCA準備工作，給予鎮(zhèn)靜、通便和半流飲食。鎮(zhèn)痛：嗎啡首選，10-15分可重復，總量≤15mg.作用——鎮(zhèn)痛+抗心肌缺血。副作用——呼吸抑制、惡心、嘔吐。老人的急性心肌梗死第32頁再灌注治療（Reperfusiontherapy)主要包含溶栓和急診PTCA+支架植入能使急性閉塞得冠脈再通，恢復心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改進血流動力血；能保護心功效，預防心室擴大和重塑，預防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改進長久預后；是Q型AMI最主要搶救辦法，而且開始越早越好CABG：國內(nèi)條件不具備，可使用于不能介入治療左主干閉塞引發(fā)心源性休克。老人的急性心肌梗死第33頁溶栓治療(1)優(yōu)點：國內(nèi)已普及和推廣；方便，不需特殊儀器設備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達60-80%缺點：有禁忌癥；有出血傾向、出血性疾病、懷疑主動脈夾層、長時間創(chuàng)傷性心肺復蘇、血壓>200/120mmHg、感染性心內(nèi)膜炎、高度懷疑左室附壁血栓、溶栓劑過敏、近期有外傷史、二周內(nèi)有手術史者。TIMIⅢ級血流低，30-35%再閉塞率高，約30%出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%.老人的急性心肌梗死第34頁溶栓治療(2)適應癥AMI伴ECGST段上抬連續(xù)〉30分鐘，含NTG未恢復者；年紀〈70歲發(fā)病〈12小時無溶栓禁忌癥者。老人的急性心肌梗死第35頁溶栓治療(3)禁忌癥——怕出血并發(fā)癥有出血傾向和凝血功效障礙者出血性疾?。何改c道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者不能控制高血壓（≥160/110mmHg）六個月內(nèi)TIA或腦血管并發(fā)作史兩周內(nèi)做過大手術、或長時間心肺復蘇者；嚴重疾病如腫瘤，嚴重肝、腎功效損害者。老人的急性心肌梗死第36頁溶栓治療(4)溶栓劑鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）重組鏈激酶（rSK）可冠脈內(nèi)給藥，也可靜脈內(nèi)給藥。溶栓越早AMI病死率越低。溶栓在<70分鐘內(nèi)進行，病死率為1.2%，心梗范圍比>70分鐘者降低50%，而溶栓在>70分鐘進行，病死率為8.7%。老人的急性心肌梗死第37頁溶栓治療方案（1）UK國家8.5攻關溶栓方案溶前口服ASA300mg，統(tǒng)計基礎ECG，化驗血八項ACT，電解質(zhì)，肝功效和心肌酶，并防止肌注藥品；UK150-200萬IU+0.9%NS100ml靜點30’完成開始后2-3小時內(nèi)每30’做ECG一份；觀察患者HR、BP、胸痛改變；捕捉冠脈再通征象；觀察神志改變和出血傾向。24小時內(nèi)測酶，看酶峰提前是否溶栓后8小時起用肝素7500UIHQ12hx7d，同時服ASA300mgQdx7d,然后改50mgQd，終生服藥。溶栓后檢測出、凝血指標；再通率60-70%老人的急性心肌梗死第38頁溶栓治療方案（2）r-tPA（50mg）TUCC方案溶栓前普通準備同上，ASA300mg+肝素5000IUIVr-tPA8mgIVbolus,42mgivgttx90’r-tPA輸畢馬上給肝素1000IU/minx48小時（維持aPTT60Sec左右）改皮下肝素7500IUQ12hx5天術中注意事項和觀察指標同上溶后45’-1hr多能再通，再通率80-85%用量小、效果好，必要時還可用100mg對再閉塞者可再溶老人的急性心肌梗死第39頁冠脈再通判斷胸痛顯著減輕或緩解；ECG上抬ST段在2hr內(nèi)回復50%以上；出現(xiàn)再灌注心律失常（頻發(fā)室早，加速性室性自主心律，室顫，嚴重心動過緩，AVB），經(jīng)處理都能恢復。酶峰提前（CK-MB前移到14小時內(nèi)）老人的急性心肌梗死第40頁并發(fā)癥出血：皮膚、粘膜、穿刺點、血尿；有上消化道出血1-2%，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。過敏：SK常見，寒戰(zhàn)、發(fā)燒、支氣管哮喘和皮疹。低血壓：SK、rSK多見，也可能是下壁、后壁AMI再灌注所致老人的急性心肌梗死第41頁溶栓治療中存在問題再通率低，TIMIⅡ/Ⅲ級血流率60-80%TIMIⅢ級血流率40-50%

禁忌癥——適合溶栓者僅50%左右出血并發(fā)癥-消化道出血1-2%，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。

老人的急性心肌梗死第42頁急診PTCA+支架優(yōu)點：冠脈再通率高，約90%TIMIⅢ級血流率高達85%再閉塞率很低無出血并發(fā)癥禁忌癥極少缺點：需要一定條件設備和一組專業(yè)人員難以普及到基層醫(yī)院老人的急性心肌梗死第43頁藥品治療（1）硝酸酯、β-受體阻滯劑、ACEI和ARBS、抗血小板和抗凝劑無禁忌癥者均必須使用鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂藥老人的急性心肌梗死第44頁藥品治療（2）硝酸酯NTG、ISDN、5-單硝等；NTGivgtt10-20ug/minx48hr,同時口服制劑抗心肌缺血、縮小梗塞面積、保護心功效LVEDP↓40%、室壁張力↓，抑制左室擴大和重構，預防心衰發(fā)生是AMI必用藥品之一副作用：頭脹、頭痛和低血壓，RVMI時易發(fā)生老人的急性心肌梗死第45頁藥品治療（3）β-受體阻滯劑：β樂克、氨酰心胺等使HR、SBP和心肌耗氧量↓能縮小梗塞面積阻滯兒茶酚胺作用，抗室性心律失常改進血液動力學和心功效，抑制左室擴大和重構改進預后無禁忌癥，必須使用，可PO/IV副作用：竇緩、AVB、使心衰加重。老人的急性心肌梗死第46頁藥品治療（4）ACEI（卡托普利、依那普利、雷米普利等）抑制循環(huán)和組織中RAA系統(tǒng)活性擴血管、降低心臟后負荷、改進血液動力學和心功效有效預防AMI后左室擴張和重構，預防心衰發(fā)生限制和縮小梗塞面積AMI只要無禁忌癥（低血壓，雙腎動脈狹窄，腎衰）必須使用，且易早期應用用量宜從小到大，漸增加到目標劑量副作用：低血壓、咳嗽和腎功效損害，停藥即好老人的急性心肌梗死第47頁藥品治療（5）ARBS（沙坦類）血管擔心素受體1阻滯劑，在受體水平阻斷AngⅡ作用能完全阻斷RAA系統(tǒng)AngⅡ↑→更易激活AT2，產(chǎn)生有利作用能防治AMI左室重構無咳嗽副作用臨床上可作為ACEI替換品，用于不能耐受ACEI患者治療老人的急性心肌梗死第48頁抗血小板和抗凝

(AntiplateletandAnticoagulationtherapy