自身免疫性肝病專家講座

本身免疫學(xué)肝病自身免疫性肝病第1頁原發(fā)性膽汁性肝硬化肝內(nèi)中、小膽管慢性非化膿性破壞性炎癥中年婦女搔癢、黃疸AMA－M2陽性UDCA（熊去氧膽酸）、肝移植自身免疫性肝病第2頁原發(fā)性膽汁性肝硬化AMA長久以來被認(rèn)為是標(biāo)志性抗體，90%-95%患者AMA是陽性。AMA共有9種亞型，其中抗M2為PBC標(biāo)志抗體，M2抗原包含一些高度保守線粒體內(nèi)膜蛋白。自身免疫性肝病第3頁發(fā)病機(jī)理體液免疫細(xì)胞免疫遺傳原因感染原因自身免疫性肝病第4頁臨床癥狀90％為女性，發(fā)病年紀(jì)是30～65歲，平均為50～55％搔癢：特點(diǎn)為間斷；加重于夜間；在溫度改變、應(yīng)激情況下可加重。英國對206名PBC病人進(jìn)行調(diào)查有50％病人在診療時(shí)有搔癢癥狀，其中20％伴有黃疸，它是PBC特異癥狀。黃疸：一旦出現(xiàn)預(yù)后差，不能自行緩解，通常認(rèn)為在終末期，小葉間膽管破壞，肝組織結(jié)構(gòu)紊亂時(shí)才出現(xiàn)。其它癥狀：乏力；腹痛；肝脾大；脂肪或脂溶性維生素缺乏表現(xiàn)(如：皮膚粗糙、夜盲癥、骨病、出血傾向等)均為非特異性癥狀自身免疫性肝病第5頁體征皮膚：色素從容、苔蘚樣變、黃斑瘤色素從容：多發(fā)生于四肢，與皮膚苔蘚樣變部位一致，原因與搔癢相關(guān)黃斑瘤：與高膽固醇血癥相關(guān)黃疸、肝脾大、腹水、水腫，這些提醒著預(yù)后差，肝臟病變嚴(yán)重。自身免疫性肝病第6頁常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)ALT、AST：輕度增高，反應(yīng)了肝細(xì)胞損傷程度GGT、AKP：顯著升高，與膽管降低程度相關(guān)IgM、ESR：升高，與組織病變無關(guān)Bil升高、PT延長：反應(yīng)了病變嚴(yán)重程度血脂、膽固醇：連續(xù)升高，與膽小管阻塞相關(guān)自身免疫性肝病第7頁AMA-M2早期PBC，AMA-M2輕度增高，今后逐步升高。AMA-M2在病人親屬中有10％陽性率。在肝移植后，無復(fù)發(fā)病人中AMA-M2陽性。自身免疫性肝病第8頁診斷膽汁淤積證據(jù)：AKP、GGT升高AMA-M2≥1：100(免疫熒光法)病理：中小膽管有非化膿性膽管炎(直徑在80um以內(nèi))自身免疫性肝病第9頁原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitis，PSC)是一個(gè)慢性肝膽疾患，其特征為膽道系統(tǒng)彌漫性炎癥和纖維化造成膽管變形，并常有多處狹窄。病情呈進(jìn)行性發(fā)展，最終造成膽管阻塞、膽汁性肝硬化和肝衰竭。自身免疫性肝病第10頁臨床表現(xiàn)遲緩起病，早期可無任何癥狀體征，此期可連續(xù)幾年至十幾年。癥狀常以逐步出現(xiàn)瘙癢起病，黃疸發(fā)生多在6個(gè)月～2年之后，慢性間歇性或進(jìn)行性阻塞性黃疸?？砂橛疑细龟嚢l(fā)性疼痛、納差、惡心嘔吐等。全身表現(xiàn)自身免疫性肝病第11頁體征黃疸外皮膚搔抓傷痕，黃斑瘤或黃瘤（眼瞼和伸肌面）。出現(xiàn)色素從容者不多肝大最為常見，質(zhì)硬、壓痛不顯著。常有脾大，劍突下及右上腹可有壓痛自身免疫性肝病第12頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)常規(guī)及生化檢驗(yàn)血清結(jié)合膽紅素升高AKP及γ-GT升高顯著，可為正常3～4倍。ALT、AST可輕、中度升高。自身免疫性肝病第13頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)本身抗體檢驗(yàn)多數(shù)PSC抗結(jié)腸抗體、抗中性細(xì)胞核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽性。相反抗線粒體抗體(AMA)、抗平滑肌抗體(SMA)和抗核抗體(ANA)普通陰性。血免疫球蛋白升高，以IgM為主。HLADRW52a陽性。自身免疫性肝病第14頁內(nèi)鏡逆行胰膽管造影影像表現(xiàn)為膽管狹窄，常侵犯肝外膽管造成狹窄。肝內(nèi)膽管分枝降低，纖細(xì)僵直，呈“修剪過枯樹枝”狀。自身免疫性肝病第15頁Wiesner、LaRusso等提出診療標(biāo)準(zhǔn)：1.經(jīng)典膽管造影異常，受侵膽管可呈節(jié)段性或廣泛性。2.有對應(yīng)臨床、生化檢驗(yàn)和肝組織學(xué)所見，但組織學(xué)所見不特異。3.排除標(biāo)準(zhǔn)自身免疫性肝病第16頁自身免疫性肝病第17頁本身免疫性肝炎本身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis，AIH)是一類原因不明慢性進(jìn)展性肝病，與本身免疫反應(yīng)親密相關(guān)，世界范圍內(nèi)AIH約占慢性肝炎10%～20%自身免疫性肝病第18頁臨床特點(diǎn)女性患者多見類似病毒性肝炎癥狀和體征血液中存在本身免疫性抗體.肝功效異常各型病毒性肝炎病原學(xué)檢驗(yàn)為陰性.自身免疫性肝病第19頁血清球蛋白尤其是r-球蛋白增高。肝臟病理組織學(xué)檢驗(yàn)