亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版

亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版CritCareMedVol.37,No.7(Suppl.)Developmentandimplementationofatherapeutichypothermia

protocolNicoleL.Kupchik,RN,MN,CCNS,CCRN-CMC亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版2/46，2篇標志性文章結(jié)論：亞低溫治療能顯著降低心跳驟停后死亡率和神經(jīng)功效損害。1.BernardSA,MorleyPT,HoekTL,etal:Treatentofcomatosesurvivorsfromout-ofhospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia.NEnglJMed;346:557–5632.TheHypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup:Mildhypothermiatoimprovetheneurologicaloutcomeaftercardiacarrest.NEnglJMed;346:549–556亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版3/46基于上述研究，國際復蘇聯(lián)絡(luò)委員會(ILCOR)和美國心臟協(xié)會(AHA)推薦在心跳驟停后使用亞低溫治療。盡管實現(xiàn)降溫是很輕易，不過必須滿足其全部必要條件，以到達治療目標。亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版4/46首要問題是建立一個合作團體，包含：急診科醫(yī)生，心血管科及胸科醫(yī)生，藥劑師，神經(jīng)科醫(yī)生亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版5/46實施方案四個明確步驟——病員納入和排除亞低溫誘導亞低溫維持復溫亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版6/46病員納入和排除納入和排除標準:比如：室顫及室性心動過速致無意識或昏迷無脈性電活動；心跳停頓；院內(nèi)心跳驟停；

亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版7/46病員納入和排除HACA最初研究：個別于院外發(fā)生室性心動過速或是室顫后最終清醒病人更多研究，包含全部類型心跳驟停后清醒病人，亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版8/46病員納入和排除排除標準也應(yīng)該作為方案一部分準確標明。如：復蘇時間過長（60分鐘）腦電無活動昏迷或認知功效障礙者未進行復蘇者終末期患者活動性出血者凝血功效障礙者孕婦亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版9/46HACA實施地點選擇院外心跳驟停者需在急診室即開始進行HACA連續(xù)昏迷院內(nèi)心跳驟停者應(yīng)在ICU內(nèi)進行HACA亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版10/46低溫時程及溫度選擇最初研究（Bernardetal）提出，病員體溫維持在33℃，連續(xù)12小時。最新HACA提出，病員體溫維持在32-34℃，連續(xù)二十四小時。兩個研究含有一樣生存率及神經(jīng)功效獲益亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版11/46低溫時程及溫度選擇然而，完全最優(yōu)目標溫度及治療時程是難以限定。治療小組需要自行決定一個統(tǒng)一治療目標溫度及治療時程。亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版12/46亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版13/46亞低溫誘導及維持降溫技術(shù)是不停發(fā)展仔細考慮，選擇一個有益而能夠?qū)嵤┓椒ā喌蜏刂委煼桨傅陌l(fā)展和實施心肺復蘇后中文版14/46亞低溫誘導及維持選擇一個能夠?qū)崿F(xiàn)連續(xù)溫度反饋降溫控制系統(tǒng)確保降溫安全性，防止體溫過低亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版15/46亞低溫誘導及維持能接收并推薦降溫方法包含：體表降溫，血管內(nèi)降溫防止使用冰塊以及水毯（達溫時間延遲，目標溫度過低）溫度過低——各種并發(fā)癥，包含心律失常，凝血功效障礙亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版16/46亞低溫誘導及維持體表降溫操作簡易，護理人員即可實施循環(huán)水溫以及降溫毯覆蓋下皮膚情況應(yīng)該頻繁間斷進行檢驗

亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版17/46亞低溫誘導及維持血管內(nèi)降溫血管導管從股靜脈置入，一直安放至下腔靜脈內(nèi)；降溫效果快速，但實施技術(shù)復雜，醫(yī)生操作熟練程度和硬件設(shè)施優(yōu)良是否往往影響其實施速度。亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版18/46亞低溫誘導及維持兩個早期研究表明：在20-30分鐘內(nèi)輸入大量4℃冰鹽水，能夠在30分鐘內(nèi)降低體溫幅度達1.4℃大量關(guān)于輸注冰鹽水降溫研究仍在進行中亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版19/46實施及監(jiān)護設(shè)備不論血管內(nèi)還是體表降溫，都必須有體溫反饋到控制系統(tǒng)兩種溫度監(jiān)測方法：外周監(jiān)測及中心監(jiān)測亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版20/46體溫監(jiān)測部位體核溫度：包含肺動脈，食道，鼓室內(nèi)，顱內(nèi)，鼻腔內(nèi)比體表溫度溫度更準確亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版21/46體溫監(jiān)測部位食道內(nèi)溫度監(jiān)測——最易實施；探頭從口腔內(nèi)插入，最終感應(yīng)器放置到食道中段（X-ray確認）；和金標準-肺動脈內(nèi)血溫相比較，食道內(nèi)溫被認為是非常準確（肺動脈內(nèi)溫-食道內(nèi)溫=0.11±0.30℃),而且是可信。亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版22/46外周體溫——包含膀胱，口腔，腋窩，直腸；能被用于連續(xù)體溫監(jiān)測，然而，常滯后于體核溫度改變；膀胱溫度監(jiān)測：充分尿液排出

亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版23/46動脈導管作用：嚴密監(jiān)測血壓以及血標本檢驗在實施亞低溫治療初階段就應(yīng)開始進行亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版24/46連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測因為低體溫引發(fā)血管收縮，應(yīng)尋找監(jiān)測適當部位-前額部位亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版25/46腦電圖監(jiān)測連續(xù)或間斷進行尤其是在使用肌松劑時，以監(jiān)測到癲癇發(fā)生對床旁監(jiān)測醫(yī)護人員要求高亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版26/46方案實施應(yīng)了解熟悉亞低溫治療引發(fā)生理反應(yīng)改變，不然事倍功半這也應(yīng)納入培訓中亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版27/46員工培訓相關(guān)亞低溫治療培訓內(nèi)容應(yīng)包含：患者選擇低溫時生理改變設(shè)備了解（如：降溫設(shè)備操作，體溫控制）亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版28/46亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版29/46心電圖改變竇性心動過緩：有報道最低至30次/分，在未影響血壓和尿量情況下不予干預。亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版30/46血流動力學改變包含：高血壓，心輸出量降低以及體循環(huán)阻力增加。高血壓以及體循環(huán)阻力增加原因是降溫造成血管收縮。監(jiān)測到心輸出量降低時，只要MAP及尿量正?？刹挥韪深A亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版31/46電解質(zhì)失衡降溫誘導開始后血鉀、鎂、鈣及磷向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，復溫時向細胞外轉(zhuǎn)移應(yīng)6-8小時監(jiān)測一次亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版32/46CO2生成降低呼吸性酸中毒發(fā)生后，調(diào)整呼吸機參數(shù)糾正呼吸性酸中毒，但可能至混合型堿中毒。亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版33/46凝血病自50年代起發(fā)覺凝血障礙為一常見并發(fā)癥僅在T<32°C時多見應(yīng)檢測凝血功效及血小板質(zhì)量亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版34/46高血糖原因：抑制胰島素分泌并引發(fā)胰島素抵抗應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖（5.5-7.8mmol/L）低溫引發(fā)外周血管收縮，影響外周血糖（指血）監(jiān)測結(jié)果。所以經(jīng)動脈置管及中心靜脈導管處抽血監(jiān)測血糖。亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版35/46感染抑制白細胞生成，破壞中性粒細胞及巨噬細胞功效應(yīng)對辦法：抬高床頭，預防VAP監(jiān)測血常規(guī)及胸片亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版36/46肌顫是機體維持體溫正常生理反應(yīng)因減慢降溫速度而影響亞低溫實施：原因包含：產(chǎn)熱、增加氧耗、提升代謝需求和增加顱內(nèi)壓。亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版37/46肌顫控制方法多無金標準預防性還是暫時對癥處理無定論若使用了肌松劑，因影響骨骼肌收縮而致外周神經(jīng)刺激不準確。應(yīng)定時評定是否還需繼續(xù)使用肌松劑。亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版38/46藥品去除時間延長這方面研究偏少有研究表明能影響鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，神經(jīng)肌肉阻滯劑和抗驚厥藥品代謝應(yīng)注意降低藥品用量，監(jiān)測藥品毒性反應(yīng)亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版39/46護理人員評定神經(jīng)系統(tǒng)查體：因神經(jīng)阻滯劑使用而限于觀察瞳孔改變護理人員在進行崗前培訓時應(yīng)強調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)查體亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版40/46控制性復溫速度：慢每小時升高0.25°C–0.5°C監(jiān)測血壓，電解質(zhì)降溫系統(tǒng)調(diào)至自動化模式，設(shè)定恰當復溫速率亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版41/46應(yīng)連續(xù)對治療方案和效果進行評定不停閱讀相關(guān)文件和循證依據(jù)更新治療方案建立多科協(xié)作治療團體亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版42/46總結(jié)很多研究結(jié)論提醒心臟停搏后亞低溫治療能降低死亡率，改進神經(jīng)功效。目標：不但要保留心臟和神經(jīng)功效，還應(yīng)提升患者生活質(zhì)量

。心跳驟停后亞低溫治療方案應(yīng)經(jīng)濟實用，最少資源為心跳驟停后患者提供最大幫助。亞低溫治療方案的發(fā)展和實施心肺復蘇后中文版43/46總結(jié)亞低溫治療專業(yè)協(xié)作組很主要專業(yè)知識培訓幫助ICU醫(yī)