類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療專家講座

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

藥品治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第1頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)：

是一個病因不明本身免疫性疾病，多見于中年女性，我國患病率約為

0.32-0.36%

主要表現(xiàn)：

以對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎為特征，有時伴有多系統(tǒng)損害，關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終造成關(guān)節(jié)畸形和功效喪失

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第2頁治療目標(biāo)RA治療最終目標(biāo)：預(yù)防和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功效喪失及降低疼痛。

完全緩解：以下癥狀消失：①活動性炎性關(guān)節(jié)疼痛癥狀②晨僵、疲勞③關(guān)節(jié)檢驗中發(fā)覺滑膜炎④連續(xù)影像學(xué)資料提醒骨關(guān)節(jié)進行性影像學(xué)破壞⑤血沉（ESR）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第3頁治療目標(biāo)

普通治療目標(biāo)：控制疾病活動、減輕疼痛、維持從事日常活動和工作功效、盡可能地改進生活質(zhì)量。RA治療是一個不停重復(fù)過程，需要制訂長久診療計劃，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第4頁藥品治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第5頁非甾體抗炎藥（NSAIDs）用藥時期：治療初始藥品作用：含有止痛和抗炎特征，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，并改進關(guān)節(jié)功效。不足：不能改變疾病進程或關(guān)節(jié)破壞，不能單獨用于RA。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第6頁非甾體抗炎藥（NSAIDs）類型機制缺點使用范圍代表藥品非選擇性NSAIDs經(jīng)過抑制COX-1、COX-2抑制pg合成胃腸道副反應(yīng)嚴(yán)重需抗血小板治療時（使用阿司匹林）阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛等選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2抑制pg合成心血管發(fā)生率高，價格較貴適適用于有胃腸道副反應(yīng)者，不宜用于心肌梗死和腦卒患者塞來昔布美洛昔康帕瑞昔布等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第7頁治療RA主要NSAIDs類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第8頁抗風(fēng)濕藥品（DMARDs）用藥時期：①確診后3個月內(nèi)②含有連續(xù)性滑膜炎及關(guān)節(jié)破壞而未治療者，應(yīng)即刻開始作用：可降低和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞、保持關(guān)節(jié)完整性及其功效作用，并最終降低RA患者總治療費用。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第9頁抗風(fēng)濕藥品（DMARDs）

改進癥狀藥品：甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細(xì)胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6抗CD20單抗：T細(xì)胞共刺激信號抑制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第10頁甲氨蝶呤（MTX）：作用：可延緩影像學(xué)侵蝕，對疾病較重者有效不良反應(yīng)：口腔炎、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)（服用葉酸或適用四氫葉酸可降低），肝酶升高（需定時監(jiān)測肝功），肺毒性、淋巴細(xì)胞增生性疾?。ê币姡瑵撛谥禄饔?/p>

禁忌：肝病、腎損害、嚴(yán)重腦部疾患、酗酒

特點：高效、低毒、廉價，為新DMARD3療效參考標(biāo)準(zhǔn)，治療早期可開始使用

改進病情DMARDs類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第11頁來氟米特：作用：療效等同于MTX不良反應(yīng)：肝酶升高、潛在致畸作用

禁忌：梗阻性膽道疾病、肝病、病毒性肝炎、嚴(yán)重免疫缺點、未采取充分避孕（半衰期長）、使用利福平（增加血清濃度）

特點：可替換MTX單藥或和MTX聯(lián)合使用，半衰期長（肝腸循環(huán)引發(fā)，可達兩年，可使用消膽胺樹脂做清洗方案）改進病情DMARDs類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第12頁羥氯喹（HCQ）：作用：能有效改進癥狀，單獨用不能改進影像學(xué)損害，但早期使用對長久預(yù)后有顯著影響。耐受良好。不良反應(yīng)：皮疹、腹部絞痛和腹瀉

注意事項：需定時進行眼科檢驗（超出6mg/kg可增加視網(wǎng)膜損害）

起效時間：1-6個月

改進病情DMARDs類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第13頁柳氮磺胺吡啶：作用：起效快，可減緩RA影像學(xué)進展，耐受良好不良反應(yīng)：皮疹、腹部絞痛和腹瀉

注意事項：從小劑量開始逐步增加劑量，需定時進行試驗室監(jiān)測，治療四個月未見效考慮更換藥品。

起效時間：1個月后

改進病情DMARDs類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第14頁環(huán)孢素A：特點及適用范圍：極少骨髓抑制，可用于病情較重或病程長及有預(yù)后不良原因RA患者注意事項：定時查血常規(guī)、血肌酐和血壓環(huán)磷酰胺：

特點及適用范圍：用于重癥患者，在各種藥品治療難以緩解時酌情試用改進病情DMARDs類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第15頁治療RA主要DMARDs類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第16頁抗風(fēng)濕藥品（DMARDs）改進癥狀藥品：甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺

TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑

白細(xì)胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6抗CD20單抗：T細(xì)胞共刺激信號抑制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第17頁抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNFα）：直接作用于類風(fēng)濕疾病關(guān)鍵致病因子——腫瘤壞死因子TNF。

依那普利（etanercept）：1998年由輝瑞企業(yè)研發(fā)在美國上市，年3月在中國上市。使用方法：25mg/次，ih，biwOR50mg/次qw

英夫利昔單抗（infliximab）：由Johnson&Johnson企業(yè)開發(fā)，1998年首次上市，年在中國上市，是中國最早上市TNF單克隆抗體。使用方法：3mg.天-1.次-1第0、2、6周各一次，之后每4-8周1次生物制劑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第18頁抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNFα）：

特點：起效快、抑制骨破壞作用顯著、患者總體耐受性好。

不良反應(yīng)：有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤風(fēng)險，偶有狼瘡樣綜合征及脫髓鞘病變

注意事項：用藥前需進行結(jié)核篩查，排除活動性感染和腫瘤生物制劑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第19頁抗風(fēng)濕藥品（DMARDs）改進癥狀藥品：甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細(xì)胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6抗CD20單抗：T細(xì)胞共刺激信號抑制劑

植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第20頁植物藥制劑雷公藤：

作用：對緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞缺乏研究。

使用方法用量：30-60mg/d分三次飯后服用

不良反應(yīng)：性腺抑制（主要）、皮疹、色素從容、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高、血肌酐升高類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第21頁植物藥制劑白芍總苷：

作用：對減輕關(guān)節(jié)腫痛有效。

使用方法用量：600mg天天2-3次

不良反應(yīng)：較少，主要有腹痛、腹瀉、納差類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第22頁DMARDs聯(lián)適用藥①對病情連續(xù)活動而單劑治療無效患者采取連續(xù)“上臺階”方案。②疾病早期即開始聯(lián)合治療，在病情取得滿意控制后開始減藥“下臺階”方案。當(dāng)前兩種方案存在爭議各種DMARDs聯(lián)合使用效果更加好，但不良反應(yīng)增加很好方案：甲氨蝶呤+羥氯喹+柳氮磺吡啶

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第23頁糖皮質(zhì)激素伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)重癥RA不能耐受NSAIDsRA患者作為橋梁治療其它治療方法效果不佳RA患者伴局部激素治療指征（如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）適用情況注意事項：小劑量、短療程。需同時使用DMARDs，應(yīng)補充鈣和維生素D。作用：快速改進關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第24頁總結(jié)治療目標(biāo)：阻止病情發(fā)展，到達緩解基本處置辦法：對疾病活動性進行系統(tǒng)常規(guī)評定、病人宣傳教育、康復(fù)治療、使用DMARDs、必要局部或口服小劑量糖皮質(zhì)激素、最低化疾病對個