004-肝內(nèi)膽汁淤積的總體治療策略-南月敏

肝內(nèi)膽汁淤積的總體治療策略

目錄治療目標治療原則藥物治療患者的規(guī)范化治療治療小結IHC的治療以延緩疾病進展為最終目標延緩疾病進展緩解癥狀改善肝功能2014mimsGsstroenterology&HepatologyGuide.P60.Halegoua-DeMarzio,D.andH.W.Hann,Thenandnow:theprogressinhepatitisBtreatmentoverthepast20years.WorldJGastroenterol,2014.20(2):p.401-13.EuropeanAssociationforStudyof,L.,EASLClinicalPracticeGuidelines:managementofhepatitisCvirusinfection.JHepatol,2014.60(2):p.392-420.IHC的治療目標：同時改善以下五項IHC相關指標：AKP、GGT、Tbil、ALT、AST。緩解IHC相關癥狀，尤其是：皮膚鞏膜黃染、納差乏力、皮膚瘙癢、尿色加深。延緩患者肝纖維化、肝硬化、肝癌的進程，甚至是延長患者生存率。治療原則2全病程治療3綜合考慮及早治療11.早期診斷和及早治療

把握治療時機：從干預肝功能指標異常開始早期無癥狀的IHC患者：可以僅表現(xiàn)為ALP和GGT升高。

隨著IHC的進展：總膽紅素（TB），ALT&AST可能升高。ALP、GGT隱性黃疸

Tbil<2UNALP、GGT

顯性黃疸Tbil≥2ULNALP、GGT重度黃疸Tbil≥5ULNEASL.臨床實踐指南。膽汁淤積性肝病的治療

JournalofHepatology.2009;51:237–267.EASLClinicalPracticeGuidelines:managementofcholestaticliverdiseases.JHepatol,2009.51(2):p.237-67.僅ALPGGT異常TB開始異常升高TB進一步升高TB嚴重升高IHC早期肝內(nèi)膽汁淤積的全過程（ALP/GGT異常，ALT/AST常異常）TB開始異常升高，但小于34μmol/L，為隱形黃疸階段。TB進一步異常升高，大于34μmol/L，為顯性黃疸階段。TB嚴重升高，通常大于85μmol/L。僅僅ALP，GGT異常，TB在正常范圍內(nèi)。隱性黃疸期顯性黃疸期嚴重黃疸期ALP或者GGT異常即可啟動IHC的治療2.采取全病程治療原則:

持續(xù)降低患者ALP、

GGT我國慢性病毒性肝炎患者肝內(nèi)膽汁淤積的橫斷面研究表明，56%的慢性病毒性肝病患者出院時，ALP或GGT仍然異常治療肝內(nèi)膽汁淤積需要關注患者出院后ALP、GGT的下降與長期恢復針對患者的嚴重程度進行全病程治療：采用靜脈治療快速改善，口服序貫治療持續(xù)改善癥狀、指標，Dataonfile.3.IHC治療需要綜合考慮患者疾病狀態(tài)和心理狀況在慢性肝炎（輕、中、重度）及肝硬化中都存在不同程度的焦慮、抑郁負性情緒，病情越重抑郁癥也越明顯。151.11%的慢性乙型肝炎患者存在不同程度的抑郁狀況238.1%的慢性乙肝患者（排除肝硬化及重癥肝炎）有抑郁31992-1999年丙肝住院患者中，31%有“活動性”的精神異常，86.4%曾經(jīng)發(fā)生或正在發(fā)生精神異常41999/03～2000/03確診肝炎后肝硬化的患者中，47%的患者存在焦慮情緒，

68%的患者存在輕至重度抑郁5在一項前瞻性研究中，擬接受干擾素治療的33例HCV患者中，顯示，在干擾素治療的第6-22周期間，33%的患者發(fā)生了抑郁發(fā)作6……1.慢性乙型肝炎患者心理狀態(tài)的調(diào)查分析。第四軍醫(yī)大學學報。2007年第28卷19期/2.慢性乙型肝炎患者抑郁狀況調(diào)查分析及護理對策。天津護理，2005年13卷6期3.慢性乙型肝炎患者辦法抑郁調(diào)查，臨床精神醫(yī)學雜志，2005年15卷2期/4.EI-Serag,HB，etal.Gastroenterology2002;123:476-825.肝炎后肝硬化患者的心理健康狀態(tài)。第四軍醫(yī)大學學報。2001；22(9)/6.Hauser,P,etal.Molpsychiatry2002;7:942-7為什么肝病患者更容易抑郁、焦慮？長期的疾病和治療，歧視帶來痛苦昂貴的治療費用，成為家庭的累贅……擔心傳染給家人、朋友對疾病進展和肝癌的擔心治療方案1.病因治療2.藥物治療

UDCA、TUDCA、SAMe、糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤等3.其他治療ERCP和內(nèi)鏡下治療、肝移植術、血液凈化治療、中醫(yī)中藥（常用清熱利濕、活血化瘀、涼血、化痰等方法，辨證論治是主要原則）、GALLE-DONAU最有效治療是病因治療：手術或經(jīng)內(nèi)鏡取結石，手術切除腫瘤：對PBC和PSC可用UDCA；對藥物性和酒精性肝病及時停用有關藥和戒酒最為重要；乙型和丙型病毒性肝炎進行抗病毒治療；自身免疫性肝炎可用皮質(zhì)激素取得緩解。藥物治療藥物治療目的是改善由于膽汁淤積所致的臨床癥狀和肝臟損傷。膽汁淤積性肝病診斷和治療共識（2015）可用于膽汗淤積的治療藥物包括S-腺苷蛋氨酸（SAMe）和熊去氧膽酸(UDCA)SAMe適用于：肝內(nèi)膽汁淤積、ICP和藥物性膽汁淤積用法用量：維持治療使用SAMe片，每日1.0-2.0g，口服。初始治療使用注射用SAMe，每日0.5-1.0g，肌肉或靜脈注射，共兩周。JPerinatMed2006;34:383-391.BJOG2004;111:17–21.其他藥物治療Gastroenterology2015;148:751-61.JHepatol2015;62(Suppl):S25-37.腎上腺糖皮質(zhì)激素有免疫機制介導的膽汁淤積者可考慮應用，凡擬應用者，需充分權衡治療收益和可能的不良反應。其他藥物其他在研究且有前景的藥物有奧貝膽酸和非諾貝特類藥物。UDCAUDCA可用于治療PBC、PSC、ICP、囊性纖維化、肝移植后淤膽、藥物性膽汁淤積、PFIC和Alagille綜合征等。非藥物治療出現(xiàn)重度黃疸或嚴重瘙癢經(jīng)積極內(nèi)科治療無效時也可考慮應用非生物型人工肝方法治療（血漿置換(PE)、膽紅素吸附（PBA）、血漿濾過透析(PDF)和分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)等）。經(jīng)藥物和上述治療方法無效且出現(xiàn)肝衰竭者可以考慮肝移植。有膽道狹窄或梗阻者可ERCP干預，如球囊擴張、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開及支架置入。需有經(jīng)驗的專科醫(yī)師操作指導，需患者及家屬知情同意；對遠期生存的影響尚需進一步臨床研究。2.IHC患者規(guī)范的治療方案住院治療出院治療門診治療臨床研究1：

思美泰?治療IHC快速起效——1周顯著降低TBFiorelliG,etal.Currenttherapeuticresearch.1999,60(6):335-348.腺苷蛋氨酸治療肝內(nèi)膽汁淤積，一周即顯著降低TB總膽紅素，mg/dl結合膽紅素，mg/dlp<0.01p<0.01p<0.01p<0.01臨床研究2：

思美泰?強效治療IHC王珊.腺苷蛋氨酸治療肝功能損傷的臨床療效觀察與分析[D].大連醫(yī)科大學,2009.選擇各種原因(慢性乙型病毒性肝炎、肝炎肝硬化、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝炎)引起的肝功能損傷的患者共50例,按入選順序隨機分為治療組30例和對照組20例,在常規(guī)護肝治療措施相同的基礎上,治療組加用腺苷蛋氨酸1000mgqdiv,對照組加用還原型谷胱甘肽1200mg溶入5%葡萄糖注射液250ml中qdivgtt,療程均為2周。思美泰?治療IHC，2周降幅達到68%思美泰?治療組有效率高達90%，顯著高于谷胱甘肽組1。1768%umol/L臨床研究3：思美泰?顯著改善患者IHC相關癥狀思美泰?治療2周，顯著改善患者瘙癢、乏力、納差等癥狀214例病毒性肝炎高膽紅素血癥（總膽紅素>17.1mmol/L）,隨機分為兩組，對照組接受內(nèi)科基本治療，治療組在此基礎上加用SAMe1000mg,加入10%的葡萄糖注射液100ml，靜滴，每天1次，療程4周。觀察治療前及治療2、4周后患著癥狀的變化。李武，等.昆明醫(yī)學院學報.2008,(2):104-108.急性黃疸型肝炎N=46瘙癢、乏力、納差等癥狀改善率%與對照組相比，p<0.05早期慢性重型肝炎N=51重度慢性肝炎N=74早期亞急性重型肝炎N=4318序貫治療是國際公認的治療方案序貫治療：同一種藥物劑型的轉換,即同一種藥物的給藥途徑在療程中從靜脈改為口服；同種藥物，口服劑型序貫針劑降低醫(yī)療費用被國際公認：節(jié)約注射劑本身費用、節(jié)約注射操作相關費用、避免產(chǎn)生誤工費節(jié)約住院費藥物序貫的前提口服制劑有較高的生物利用度及有效性,并且患者的胃腸道功能良好,能夠吸收及耐受口服藥物；性價比高、安全性好也需要考慮。3.IHC治療周期和劑量的確定用藥劑量療程應根據(jù)不同病因及病情而定。

肝功能指標與癥狀的消除可以作為停藥的重要考慮因素。應注意逐漸減量、維持治療，然后緩慢停藥，以減少或避免病情反復。停藥后仍應注意監(jiān)測病情。

TB升高ALP、GGT升高ALT、AST升高肝細胞損傷肝內(nèi)膽汁淤積中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南,胃腸病學.2011;16(6):351-3664.IHC的預防治療？肝細胞損傷與膽汁淤積存在互為因果的關系中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南,胃腸病學.2011;16(6):351-366預防肝細胞損傷與預防肝內(nèi)膽汁淤積應雙管齊下肝細胞損傷與膽汁淤積存在互為因果的關系在可能出現(xiàn)肝細胞損傷時，進行保護肝細胞的預防治療，可預防肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生同樣的，進行肝內(nèi)膽汁淤積的預防治療，可預防肝細胞的損傷預防肝細胞損傷預防肝內(nèi)膽汁淤積膽汁淤積的治療小結IHC治療目標：改善肝功能，緩解癥狀，延緩肝病進展。IHC治療原則：早期診斷原則采取全病程治療原則：靜脈治療和口服序貫治